《病理生理學(xué)》 （二）凝血系統(tǒng)在ARDS發(fā)病中的作用

ARDS病人肺活檢及死后尸解發(fā)現(xiàn)，肺小動(dòng)脈血栓可發(fā)生于肺充血、水腫、出血及透明膜的形成之前。ARDS病人合并有彌散性血管內(nèi)凝血者，其低氧血癥和肺順應(yīng)性降工遠(yuǎn)較未合并DIC者為重，中性粒細(xì)胞激活和肺組織損傷所釋放的促凝物質(zhì)，肺血管內(nèi)皮損傷和血液停滯，可導(dǎo)致血小板聚集和血管內(nèi)凝血形成微血栓。肺內(nèi)廣泛微血栓形成可能引起：①肺循環(huán)阻力增加使肺動(dòng)脈壓升高，未堵塞的肺血管則血液量增大和毛細(xì)血管壓升高，導(dǎo)致壓力性肺水腫；②血栓損傷血管壁和血小板釋放的血管活性物質(zhì)以纖維蛋白降解產(chǎn)物，可使血管通透性增高致滲透性肺水腫；③血小板的消耗、纖維蛋白降解產(chǎn)物的抗凝作用、和血管壁的損傷可引起肺內(nèi)出血；④血小板釋放的5-HT等介質(zhì)使支氣管收縮，影響肺通氣。近年特別引人注目的是纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）的作用，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷燒傷或感染病人中，已合并ARDS者血中FDP水平比未發(fā)生ARDS者高得多，而且ARDS病情與FDP濃度有一定平行關(guān)系。將纖維蛋白碎片D（FD）注入家兔血管，可引起進(jìn)行性外周血液血小板減少、肺間質(zhì)內(nèi)白細(xì)胞浸潤(rùn)，肺血管通透性增高和肺功能不全；如注入血漿白蛋白、纖維蛋白及纖維蛋白碎片E，則不出現(xiàn)以上病變。很可能小板上有FD特異的膜受體，后者與FD結(jié)合可激活血小板，引起血小板聚集和釋放反應(yīng)。另外，F(xiàn)D也是趨化物，能促使中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)聚集、粘附和激活，由此加重肺的損害。

正常肺毛細(xì)血管內(nèi)皮的通透性比肺泡上皮高10倍。ARDS中肺毛細(xì)血管通透性的變化早于肺泡上皮，故先發(fā)生肺間質(zhì)水腫，后出現(xiàn)肺泡水腫。肺泡上皮的損傷使Ⅱ型上皮細(xì)胞生成的表面活性物質(zhì)減少，可導(dǎo)致肺不張，形成功能性分流。

在全身性病理過(guò)程如敗血癥、休克等，中性粒細(xì)胞粘附于血管內(nèi)皮以及血管內(nèi)凝血引起的組織損傷，不僅發(fā)生于肺內(nèi)，也可發(fā)生于肝、腎、腸、心、內(nèi)分泌器官等處，故不能把ARDS看成僅僅是肺的損傷。但肺的血流量最大，毛細(xì)血管床面積也最大，故肺受累最重，使病人主要表現(xiàn)為急性呼吸衰竭．