《重訂通俗傷寒論》 第十八節(jié)·發(fā)傷寒

【因】凡傷寒當(dāng)汗不汗。當(dāng)下不下。熱毒蘊于胃中。血熱氣盛。從肌透膚而外潰。

乃發(fā)。即溫毒、熱病、發(fā)者。亦由于血熱毒盛而發(fā)。此皆謂之陽證發(fā)。有疹并發(fā)者。甚有瘡并發(fā)者。鮮紅者為胃熱。紫紅者為熱甚。紫黑者為胃爛。先發(fā)于胸背兩脅脘腹。續(xù)發(fā)于頭面項頸四肢。若先由房勞太過。內(nèi)傷腎陰。及涼遏太過。（如多服涼藥恣食生冷等）內(nèi)傷脾陽。一經(jīng)新感寒氣。逼其無根失守之火。上熏肺經(jīng)。浮游于皮膚而發(fā)點者。此皆謂之陰證發(fā)。亦謂之虛。其形如蚊蚤虱咬痕。稀少而色多淡紅。或淡白微紅。亦有淡黑色而僅發(fā)于兩腰小腹之間者。故發(fā)必察其虛實寒熱四端。為臨病求源之首要。

【證】陽證發(fā)。新感傷寒為輕。伏氣熱病較重。時行溫毒尤重。傷寒應(yīng)汗失汗。其當(dāng)欲出未出之際。證尚頭疼體痛。壯熱無汗。微惡風(fēng)寒。胸悶不舒。舌苔黃白相兼。

或白薄微燥。邊尖已紅。應(yīng)下失下。其當(dāng)欲出未透之時。證必?zé)釅央鋹?。躁擾不安。

頭疼鼻干。咽干口燥。呻吟不寐。便閉溺澀。舌苔由白轉(zhuǎn)黃。輕則嫩黃薄膩。重則深黃帶灰。熱病發(fā)。急則發(fā)熱一二日便出。緩亦發(fā)熱四五日而出。淺則鮮紅起發(fā)。松浮皮面。深則紫赤稠密。堅束有根。證必胸膈煩悶。熱壯神昏。嘔惡不納。咽痛喉腫?？氏怖鋬鲲嬃??？诜x噴人。舌苔正黃。輕淺者。黃而糙澀。舌質(zhì)鮮紅。深重者。黃夾灰點。舌本紫紅。溫毒發(fā)。當(dāng)毒內(nèi)伏之際。證反身熱不揚。神識不清。糊言妄笑。甚或昏厥如尸。舌苔灰黑。中心黑暈。在毒暴出之時。每多疹并發(fā)?；驃A瘡。劇則皮膚統(tǒng)紅。如針頭稠密。紫黑成片。或雜爛黑爛。證必面紅咽痛。喉疼赤腫。甚則起腐。

目赤唇焦。脘悶煩灼。大渴引飲?？陂_吹氣。臭穢噴人。耳聾足冷。便閉溺赤。神昏譫語。甚或不語如尸厥。舌紫苔黃?；螯S膩帶灰。甚則焦紫起瓣?；蛞姾跁?。此皆發(fā)淺深輕重之陽證。有實無虛。若陰證發(fā)。皆屬內(nèi)傷夾外感。內(nèi)傷脾陽者。點隱隱而稀。色多淡紅。或夾淡灰。或夾白。多則六七點。少則三五點。形如蚊跡。只見于手足。或略見于腹部。似而實為細(xì)疹。證多四肢厥冷。神倦嗜臥。喜向里睡。神識似寐非寐。乍清乍昧。聲低息短。少氣懶言。大便多溏。溺色清白。或淡黃。舌苔白而嫩滑。

或胖嫩而黑潤。內(nèi)傷腎陰者。多淡黑而枯。或淡白而嫩。多者十余點。少者八九點。

多發(fā)于兩腰及少腹部。證多頭暈?zāi)垦?。或頭重難舉?；蚰块]畏光。耳鳴似聾。兩顴嫩紅。腰酸足冷。精神衰弱。五液干枯。甚則筋惕肉。手足微微螈。男多精滑夢遺。

女多帶下腰重。舌形圓嫩胖大。苔色淡黑而少津?；蛏嗉t而苔如煙煤隱隱。或舌紫絳而圓。雖干無刺。或紫而鮮潤。間有微白苔。此皆似非之陰證。多虛少實?？傊l(fā)形狀。并無點粒高起。以手摸之。皆平貼于皮肉之間。不拘或大或小?？偀o礙手之質(zhì)。但有觸目之形。紅色成片。稠如錦紋者。屬胃熱血毒。毒盛者色紅而紫。毒重者色黑而青。色淡不鮮稀如蚊跡者。

屬虛多邪少。氣虛者色淡微紅。陰虛者色淡微黑。必先辨其病狀之寒熱虛實。以定病勢之輕重吉兇。（榮齋按。后段的總結(jié)。是辨證要訣）。

【脈】左浮弦而急。右浮洪而滑者。此客寒包火。當(dāng)汗不汗。熱毒乘隙而發(fā)也。

右洪盛滑數(shù)。數(shù)大過于左手者。此胃熱大盛。當(dāng)下不下?；鸲就鉂⒍l(fā)也。右長大滑數(shù)。左亦浮弦搏數(shù)者。此胃中血熱大盛。毒邪傳遍三焦而發(fā)也。脈伏而亦伏。現(xiàn)而脈亦現(xiàn)者。此胃中血毒壅結(jié)。瘀熱凝塞營衛(wèi)而伏。出必夾丹疹。甚則夾發(fā)豌豆瘡也。右浮濡而虛。左沉澀欲絕者。此陽為陰逼。不走即飛。故淡紅微發(fā)于四肢大腹。

陶節(jié)庵所謂內(nèi)傷寒發(fā)也。左細(xì)數(shù)而急。右浮大而空者。此陰被陽銷。非枯則槁。故淡黑點微發(fā)于兩腰少腹。陳念義所謂腎陰虛發(fā)也。總之凡既出。脈洪滑有力。手足溫而神識清爽者。病勢順而多吉。脈沉弱無神。四肢厥而神識昏沉者。病勢逆而多兇。

（榮齋按。后段總結(jié)是察脈辨證要訣。）【治】傷寒應(yīng)汗失汗者。宜與透解毒湯（方載疫瘧治法中）加生葛根（一錢至錢半）、辛涼解肌以發(fā)表。速使與汗并達。應(yīng)下失下者。宜與柴芩清膈煎。去柴胡、加生葛根（一錢）、炒牛蒡（三錢）、活水蘆筍（二兩）、鮮茅根（一兩、上二味煎湯代水）、開上達下以清中。務(wù)使與便并出。熱病發(fā)。便通者。新加白虎湯。加青連翹、炒牛蒡（各三錢）。辛涼透以泄熱。便閉者。白虎承氣湯。加連翹牛蒡（各三錢）。

活水蘆筍、鮮野菰根尖（各二兩、煎湯代水），表里雙解以逐熱。溫毒發(fā)。便通者。宜與犀羚竹石湯。（方載赤膈治法中）加活水蘆筍（二兩）、大青葉（五錢）、清涼解毒以透。

便閉者。解毒承氣湯加紫雪。直攻三焦以逐毒。陰證發(fā)。內(nèi)傷脾陽。陽為陰逼者。緩則參附三白湯。（老東參、生白術(shù)、白茯苓、炒白芍各錢半、黑附塊一錢、清炙草八分、生姜兩片、大紅棗二枚）。補中益氣以扶陽。急則回陽急救湯。益氣固脫以追陽。

陶氏引用調(diào)中湯。辛散之品太多。反速虛陽外越。未免方不對證。慎勿妄投。內(nèi)傷腎陰。陰被陽消者。龜柏地黃湯。滋腎益陰煎。酌用二方以清滋之。若因房勞及陰陽易。熱入精室者。則以陶氏逍遙湯加減之。此二者。皆虛證。均不必見治?？偠灾?。

凡見不可專以治。必須察脈之浮大滑數(shù)。沉弱澀微。病患之氣血虛實。病狀之寒熱濕燥。而分別用藥。隨證制方。此治之要訣也。

【秀按】傷寒證汗下適宜。溫?zé)岵∏褰獾梅?。邪不壅塞。并不發(fā)。即有隱隱見點者。亦惟疹子居多。孫絡(luò)血熱者多發(fā)紅疹。膜留濕熱者多發(fā)白疹。（白疹后人改曰白、其實是疹之俗稱。）今世俗通稱發(fā)傷寒者。實因發(fā)疹誤作發(fā)耳?；蛴邪l(fā)。大率由溫?zé)峒婧３跗鸩桓矣眯翛鲩_達。仍拘守傷寒成法。恣用辛溫燥烈之藥。強逼邪熱走入營中而發(fā)。故凡傷寒發(fā)。多由于汗下失當(dāng)。溫?zé)岚l(fā)。多由于應(yīng)清失清。皆由邪遏于胃而熱蒸成。如果初治不誤。何致成。惟溫毒熱疫兩證。必發(fā)疹。若已成。當(dāng)其將發(fā)未發(fā)之際。首必辨其癥候。凡若汗若清若下后。邪仍不解。其人壯熱無汗。胸膈煩悶。喘嗽嘔惡。起臥不安。呻吟不寐。耳聾足冷。兩寸關(guān)脈躁盛。甚或沉伏。

便是點欲出之候。及其既出。先將紅紙蘸香油燃著。照看病患面部、背心、胸膛、四肢。有大紅點平鋪于皮膚之上。謂之。若小紅點突起于皮膚之上。謂之疹。大而疹小。平而疹突。重而疹輕。夾丹疹并發(fā)者重。夾豌瘡并發(fā)者尤重。黑如果實靨。藍(lán)如爛青果。極重而必死不治。至其治法。總以涼血宣氣。解毒透為首要。涼血如犀角、羚角、大青葉、鮮生地、鮮茅根、青蒿腦、紫草、丹皮、山梔、元參之類。宣氣如蔥白、豆豉、葛根、薄荷、嫩桑芽、水蘆筍、菰根尖、青箬葉、鮮竹葉卷心、鮮石菖蒲葉之類。解毒如凈銀花、鮮菊葉、鮮蒲公英、紫花地丁、生綠豆汁、瑩白金汁、人中黃、尿浸石膏。大黑木耳、紫金錠片之類。透如牛蒡、連翹、蟬衣、僵蠶、角刺、鉤藤鉤、刺蒺藜、鮮西河柳葉之類。（蒺藜河柳二味、配入于清涼藥中、善能循經(jīng)速達、提最捷、切勿嫌其性溫透、棄而不用。）如伏而不出。嵌于肉里。非略佐以升麻細(xì)辛之升竄。毒終不得速透。若毒蘊便閉。又當(dāng)以解毒承氣、犀連承氣等湯速下之。必里氣通而伏隨出。如果內(nèi)傷脾陽。氣虛下陷。脈虛大無力者。則以補中益氣湯、人參三白湯等。升補中氣以提透之。內(nèi)傷腎陽。陽被陰遏。脈沉細(xì)或沉微者。則以真武湯加高麗參、鹿角尖。通脈四逆湯加人參、鹿茸。溫化陰凝以補托之。二者必陽氣通而虛乃出。蓋溫毒證內(nèi)邪壅結(jié)。

得涼瀉藥。疏通其里而出。與虛寒證陰氣寒凝。得溫補藥。鼓舞其陽而出。其法雖殊。其理則一。若脾腎陰虛。沖任陰虛。則以張氏補陰益氣煎。陶氏逍遙湯二方為主。

隨證加減。一則峻補其下。疏啟其中。一則清補其陰。疏啟其氣。得屢次補托滋墊。而虛始出。又與陰證發(fā)。得溫補以鼓舞而出。同一理也。故凡治。必察病患元氣虛實。陰陽盛衰。先其所因。辨其現(xiàn)證。察其色脈。庶免草率誤人之弊。俞君治方法。

大致已備。學(xué)人由此而推展之。足以盡治之精微矣。

【廉勘】前清光緒時名醫(yī)陸九芝。著《丹痧疹》辯。獨操己見。爰節(jié)述其說曰。

丹痧疹四者。丹與類。痧與疹類。痧輕而丹重。疹輕而重。丹與皆出于膚。

平而成片。痧與疹皆高出于膚而成點。痧自痧。丹自丹也。渾言之則通曰痧。亦疹自疹。自也。渾言之則通曰疹。而痧之原出于肺。因先有痧邪而始發(fā)表熱。治痧者當(dāng)治肺。以升達為主。而稍佐以清涼。疹之原出于胃。因表熱不解。已成里熱。而蘊為疹邪。治疹者當(dāng)治胃。以清涼為主。而稍佐以升達。痧于當(dāng)主表散時。不可早用寒瀉。疹于當(dāng)主苦泄時。不可更從辛散。大旨升達、主升葛柴之屬。清涼、主芩梔桑丹之屬。惟宗仲景葛根芩連一法。出入增減。（方用升、葛、翹、蒡、柴、芩、桅、草、銀花、赤芍、元參、或加蠶、蟬、河柳、升散清涼合法。）則于此際之細(xì)微層折。皆能曲中而無差忒。此治痧疹之要道也。自來治此證者。主辛散則禁寒泄。主寒泄則禁辛散。故兩失之。至不僅為痧與疹而為丹為。則皆里熱之甚。惟大劑寒藥。（須用石膏、切忌犀角）。乃克勝任。

非第痧疹之比矣。有是四者脘必悶。四者之齊與不齊。以脘悶之解與未解為辨。有是四者熱必壯。四者之解與不解。以汗出之透與未透為辨。故當(dāng)正治痧疹時。必兼行升清兩法。表里交治。務(wù)使痧疹與汗并達。惟痧疹當(dāng)發(fā)出之際。病患每悶極不可耐。稍一輾轉(zhuǎn)反側(cè)。其點即隱。病邪反從內(nèi)陷。此正不必有外來之風(fēng)也。即袖端被角間略有疏忽。其汗便縮。一縮之后。旋即周身皆干。此時厥有二弊。一則汗方出時。毛孔盡開。新風(fēng)易入。一則汗已大出。不可再汗。非特痧疹之隱。且津液既泄。熱必益熾。后此變端。皆從此起。病家只道未愈。醫(yī)家亦但說變病。孰知皆汗不如法之故耶。凡病之宜從汗解者。無不皆然。而兼痧疹者尤甚。故特于此發(fā)之。其言如此。竊思痧即麻疹之俗稱。故邵仙根前哲。謂疹即痧一類。實時毒入肺經(jīng)而發(fā)。邪盛者。點子稠密。肌膚微腫而稍癢。有紅白二種。邪入營者紅疹。邪入衛(wèi)者白疹。大忌冒風(fēng)涼遏。犯則肺閉內(nèi)陷。發(fā)喘而死。治法不外辛涼清透。宣肺化邪。觀此。則痧與疹二而一。均當(dāng)橫開以輕宣肺氣。肺氣宣。則痧疹自從皮膚外出。且其證每兼咽喉腫痛。咳嗽氣逆。豈可用升柴葛一意直升。獨不慮其肺痹氣喘而死耶。方中宜去升、柴、黃芩、三味。加蘆筍、通草、燈心。

斯合輕揚清透之法矣。至其所謂丹與。皆由里熱之甚。法當(dāng)大劑寒瀉。其說甚善。但謂須用石膏。切忌犀角。將古來犀角大青湯（犀角二錢半、大青五錢、梔子十枚、香豉一撮。）之治毒熱甚。心煩咽痛。犀角元參湯（犀角、元參、大青、升麻、射干、黃芩、人參、生甘草、加連柏山梔、去射干人參、亦名犀角大青湯。）之治發(fā)毒盛。心煩狂言。消毒犀角飲（犀角、牛蒡、荊芥、防風(fēng)、薄荷、大青、連翹、桔梗、生甘、內(nèi)熱加芩連。）之治發(fā)癮疹。咽喉腫痛。一概抹煞。未免執(zhí)一偏之見矣。惟余師愚《疫疹一得》。詳辯疹。確有見地。足為近今猩紅熱疫之標(biāo)準(zhǔn)。今特節(jié)述其說曰。古人言熱未入胃。早下之。熱乘虛入胃。故發(fā)。熱已入胃。不即下之。胃熱不得泄。亦發(fā)。此指傷寒化熱。誤下失下而言。若疫證未經(jīng)表下。不一二日而即發(fā)疹者。若遲至四五日而仍不透者。非胃虛受毒愈深。即發(fā)表攻里過當(dāng)。至論赤者胃熱極。五死一生。紫黑者胃爛。九死一生。余斷生死。則又不在之大小紫黑?？傄云湫沃筛【o束為憑。如一出。松活浮于皮面。紅如朱點紙。黑如墨涂膚。此毒之松活外見者。雖紫黑成片可生。一出雖小如粟。緊束有根。如履透針。如矢貫的。

此毒之有根錮結(jié)者?？v不紫黑亦死。其色紅而活。榮而潤?；虻鴿櫋＝哉钪丫骋?。若淡而不榮?；驄啥G?；蚋啥鴾?。其血最熱。若色深紅。較淡紅稍重。色紫艷如胭脂。較深紅更惡。色紫赤類雞冠花。較艷紅毒火更盛。色青紫如浮萍之背。多見于胸背。乃胃熱將爛之候。其治法。總宜大清胃熱。兼涼血解毒。以清瘟敗毒飲為主。（生石膏、知母、犀角、鮮生地、赤芍、丹皮、梔子、黃芩、連翹、元參、桔梗、生甘、鮮竹葉、重加大青、少佐升麻、或加紫草、紅花、或加桃仁、歸尾。）此治溫毒、熱疫、疹并發(fā)。及時行爛喉丹疹。出死入生之正法眼藏也。凡溫?zé)岵“l(fā)疹。予每用俞氏透解毒湯加葛根石膏。若溫毒熱疫及爛喉痧。或發(fā)疹。或發(fā)丹痧。皆主清瘟敗毒飲加減。

二方皆屢投輒驗。較之秦皇士透化疹之升麻清胃湯。（升麻、鮮生地、丹皮、川連、木通、生甘草、誤食葷腥者、加山楂、砂仁。）奏功尤捷。獨內(nèi)一證。最難診察。特述趙晴初《存存齋醫(yī)》話一則。（榮齋按∶內(nèi)一則出自吳坤安傷寒指掌第三卷。趙氏也是轉(zhuǎn)載而來的。）時毒溫疫?？诒俏堋Ｖ毙兄械?。邪伏募原。毒凝氣滯。發(fā)為內(nèi)。

猶內(nèi)癰之類。其證似躁非躁。耳熱面紅。目赤口干。手足指冷?；蜃骱洹Ｐ臒饧?。

不欲見火。惡聞人聲。甚則昏不知人。鄭聲作笑。其脈短滑。其舌苔多黃濁。中見黑點?；蚣兒谥幸娂t點。或黑苔聚于中心。治宜宣通氣血。解毒化為主。

（銀花、連翹、僵蠶、鉤藤勾、紫花地丁、赤芍、丹皮、紫草、楂肉、人中黃等。）得脈和神清。方為毒化解。但其發(fā)于腸胃嗌膈之間。肌膚間不得而見。往往不知為證。而誤治者多矣。此則俞氏所未備。節(jié)錄之。以為臨證之一助。

【榮齋按】本節(jié)俞氏所說，大致可分為陽證發(fā)、陰證發(fā)兩類，何氏補出“內(nèi)”一則，是需要的。但尚有“伏”一證，也是傷寒發(fā)中的一個重要證候，臨床時也常有看到，俞氏只在論脈條內(nèi)講起“脈伏而亦伏”一語，對于癥狀和治法，卻沒有提及；這是罅漏，應(yīng)予補充，茲從吳坤安傷寒指掌錄入，庶幾比較完備。吳坤安說∶“凡傷寒邪入太陰，脈靜神呆，舌心灰黑，防有“伏”?；驎r感之癥。過經(jīng)不解，舌苔灰黑，或舌心黑暈，肌表不甚發(fā)熱，脈象亦似沉緩，但神識不清，或鄭聲作笑，此陽邪陷入太陰，防有“伏內(nèi)發(fā)”；其脈靜身涼，非邪退正復(fù)也，乃陽邪陷于陰分也。法宜宣通氣血，透提毒，以實證治之；如連翹、赤芍、銀花、紫草、生楂肉、檳榔、天蟲、刺蒺藜、犀角尖、角刺之類；透之提之，疹外達，自然毒透神清?！绷枷壬鷮Α巴浮狈椒ǎ碛幸环N經(jīng)驗，特介紹如下∶“溫病發(fā)之際，用清營透絡(luò)，解毒化而仍不透，往往用攻下逐毒，腑氣一通，而始大透，伏邪從而解者，亦常見之?！边@方法雖從吳又可書中得來，但通過經(jīng)驗家的實驗，更值得我們珍視了。