《訂正仲景全書(shū)傷寒論注》 辨不可下病脈證篇

脈濡而弱，弱反在關(guān)，濡反在巔，微反在上，澀反在下。微則陽(yáng)氣不足，澀則無(wú)血；陽(yáng)氣反微，中風(fēng)汗出，而反躁煩；澀則無(wú)血，厥而且寒。陽(yáng)微則不可下，下之則心下痞硬。

【注】此即前不可發(fā)汗之條。所謂關(guān)脈浮濡沉弱，寸脈微，尺脈澀，陽(yáng)虛血少之診也。汗既不可，下亦不可，均為陽(yáng)虛故也，若誤下之，則寒虛內(nèi)竭，心下痞硬，必成太陰誤下下利之痞硬矣。

【集注】程應(yīng)旄曰∶誤汗亡陽(yáng)分之陽(yáng)，誤下亡陰分之陽(yáng)，無(wú)陽(yáng)則陰獨(dú)，而地氣得以上居，故心下痞硬。

脈濡而弱，弱反在關(guān)，濡反在巔，弦反在上，微反在下。弦為陽(yáng)運(yùn)，微為陰寒，上實(shí)下虛；意欲得溫，微弦為虛，虛者不可下也。

【注】此亦前不可發(fā)汗之條。所謂關(guān)脈浮濡沉弱，寸脈弦，尺脈微，上實(shí)下虛之診也。微弦為虛，既不可汗，亦不可下，下虛故也。

【集注】成無(wú)己曰∶虛家下之，是為重虛。

脈濡而弱，弱反在關(guān)，濡反在巔，浮反在上，數(shù)反在下。浮為陽(yáng)虛，數(shù)為無(wú)血；浮為虛，數(shù)生熱；浮為虛，自汗出而惡寒；數(shù)為痛，振而寒栗；微弱在關(guān)，胸下為急，喘汗而不得呼吸，呼吸之中，痛在于脅。振寒相搏，形如瘧狀，醫(yī)反下之，故令脈數(shù)發(fā)熱，狂走見(jiàn)鬼，心下為痞，小便淋漓，少腹甚硬，小便則尿血也。

【注】此謂關(guān)脈浮濡沉弱，寸脈浮，尺脈數(shù)也。關(guān)濡弱為中氣虛乏，寸浮無(wú)力為陽(yáng)虛，尺數(shù)無(wú)力為血虛。

陽(yáng)虛故汗自出而惡寒，血虛故身痛振寒而栗，中氣虛乏故胸膈氣急，喘汗而不得呼吸，呼吸之中痛引于脅也。

振寒相搏，形如瘧狀，里邪不實(shí)，表邪未解，醫(yī)反下之，虛陽(yáng)未罷之表盡陷于里，故令脈虛數(shù)無(wú)倫，發(fā)熱狂走見(jiàn)鬼，心下為痞，少腹甚硬，小便淋漓、尿血也。

【集注】張璐曰∶寸口浮濡而關(guān)弱尺數(shù)者，以其人陽(yáng)氣本虛，虛陽(yáng)陷于陰分也，若誤下傷血，必致狂走、痞滿(mǎn)、尿血也。

魏荔彤曰∶前虛寒之忌下易知，此虛而兼熱之忌下難知，故兩條相映互言，以示禁也。

脈濡而緊，濡則衛(wèi)氣微，緊則營(yíng)中寒；陽(yáng)微衛(wèi)中風(fēng)，發(fā)熱而惡寒；營(yíng)緊衛(wèi)氣冷，微嘔心內(nèi)煩。醫(yī)為有大熱，解肌而發(fā)汗，亡陽(yáng)虛煩躁，心下苦痞堅(jiān)，表里俱虛竭，卒起而頭眩，客熱在皮膚，悵怏不得眠。不知胃氣冷，緊寒在關(guān)元，技巧無(wú)所施，汲水灌其身，客熱因時(shí)罷，栗栗而振寒；重被而覆之，汗出而冒巔，體惕而又振；小便為微難，寒氣因水發(fā)，清谷不容間，嘔變反腸出，顛倒不得安，手足為微逆，身冷而內(nèi)煩。遲欲從后救，安可復(fù)追還！【注】脈濡而緊，謂浮濡而沉緊也。濡則衛(wèi)表微，緊則營(yíng)里寒，外有發(fā)熱汗出惡寒之表，內(nèi)有微嘔心煩之里。醫(yī)為有熱，解肌發(fā)汗，表陽(yáng)愈虛，而生煩躁，里寒更急，心下痞硬，表虛里冷，故卒起頭眩，悵怏不眠。若徒以客熱在膚，不知中寒在里，而以冷水灌身，雖客熱因而時(shí)罷，但栗栗振寒，不容不重被而覆之，汗出必眩，惕振厥逆，下利清谷，煩躁不安而死，以中外之陽(yáng)兩亡，不能復(fù)還也。

【集注】張錫駒曰∶汗出而冒巔者，汗出則陽(yáng)氣外亡，頭昏冒而目不明，故曰冒巔。小便為微難，陽(yáng)亡而氣不施化也。清谷不容間，不利清谷無(wú)間隙之時(shí)也。嘔變者，嘔出之味變也。腸出者，下利而廣腸脫出也。

脈浮而大，浮為氣實(shí)，大為血虛；血虛為無(wú)陰，孤陽(yáng)獨(dú)下陰部者，小盒飯赤而難，胞中當(dāng)虛，今反小便利而大汗出，法應(yīng)衛(wèi)家當(dāng)微，今反更實(shí)，津液四射；營(yíng)竭血盡，干煩而不得眠，血薄肉消，而成暴液。醫(yī)復(fù)以毒藥攻其胃，此為重虛?？完?yáng)去有期，必下如污泥而死。

【注】脈浮而大，謂脈浮取有力，按之大而無(wú)力，乃革脈象也。浮為氣實(shí)外急，大為血虛中空，血虛甚則亡陰，陰亡則陽(yáng)無(wú)偶也，故曰∶孤陽(yáng)獨(dú)下陰部。謂衛(wèi)陽(yáng)下就其陰，小盒飯赤而難，以胞中虛竭也。若陽(yáng)不下就其陰，則小便反利而大汗出，是衛(wèi)陽(yáng)表虛，邪陽(yáng)內(nèi)入，無(wú)陰以化，故反更實(shí)，致津液四射，營(yíng)竭血盡，肉消胃干，煩不得眠也。醫(yī)不知此，乃以中空暴液之陽(yáng)明，誤為胃實(shí)，復(fù)以峻藥攻之，則為虛虛，胃陽(yáng)之去可期，必下污穢如泥而死也。

【集注】程知曰∶此言氣實(shí)血虛之脈，小便利而大汗出者，不可下也。

程應(yīng)旄曰∶無(wú)陰而孤陽(yáng)獨(dú)下陰部，倘得小便赤而難，則胞中不虛，僅為陽(yáng)摶。陽(yáng)未離，則陰得滯而未散，今反小便利而大汗出，則衛(wèi)氣更微矣。其反更實(shí)者，非衛(wèi)陽(yáng)之實(shí)，而客陽(yáng)之實(shí)也。衛(wèi)陽(yáng)猶或抱陰，客陽(yáng)則專(zhuān)于攻陰，故津液四射，而為小便利，為大汗出。熱甚逼陰，所以營(yíng)竭血盡，干煩而不得眠，血薄肉消而成暴液。

暴液云者，點(diǎn)滴皆火氣煎熬而出也。毒藥攻胃，則土敗而四臟無(wú)生，下如污泥而死矣。

傷寒，脈陰陽(yáng)俱緊，惡寒發(fā)熱，則脈欲厥；厥者，脈初來(lái)大，漸漸小，更來(lái)漸大，是其候也。如此者，惡寒甚者，翕翕汗出，喉中痛；若熱多者，目赤脈多，睛不慧。醫(yī)復(fù)發(fā)之，咽中則傷；若復(fù)下之，則兩目閉，寒多便清谷，熱多便膿血；若熏之，則身發(fā)黃；若熨之，則咽燥。若小便利者，可救之；若小便難者，為危殆。

【注】傷寒，脈陰陽(yáng)俱緊，惡寒發(fā)熱，太陽(yáng)表證也。則脈欲厥，謂浮緊之脈，初大漸小，知為欲厥之脈也。

初來(lái)大，陽(yáng)為之也，故發(fā)熱；漸漸小，陰為之也，故發(fā)厥。更大更熱，更小更厥，是其候也。如此者，當(dāng)以寒熱別其厥。惡寒甚，翕翕汗出，咽中痛，是少陰寒厥也；發(fā)熱多，目赤脈多，睛不了了，是陽(yáng)明熱厥也。寒甚熱多之厥，而誤發(fā)之，則咽痛似傷；而誤下之，則兩目多閉。凡厥者必下利，寒厥之利，下利清谷也；熱厥之利，下利膿血也。此又以利辨厥之寒熱也。若以熏蒸取汗，則發(fā)身黃，濕熱合也。若以火熨取汗，則咽燥，火甚傷津也。若小便利者，則陰未亡，故可救之；小便難者，則陰已亡，為危殆也。

【集注】程知曰∶言外傷于寒，為濕熱之病，不可汗、下、熏、熨也。

張璐曰∶脈來(lái)厥者，知厥逆之寒熱交勝也。初來(lái)大者，為邪氣鼓動(dòng)；漸漸小，為正氣受傷；更來(lái)漸漸大，為邪氣復(fù)進(jìn)也。蓋因其人正氣本虛，不能主持，隨邪氣進(jìn)退，故其脈亦隨邪氣進(jìn)退，忽大忽小也。小便利者，津液未竭；小便難者，津液已絕，為危殆也。

傷寒發(fā)熱，口中勃勃?dú)獬?，頭痛目黃，衄不可制，貪水者必嘔，惡水者厥。若下之，咽中生瘡，假令手足溫者，必下重便膿血。頭痛目黃者，若下之，則目閉。貪水者，若下之，其脈必厥，其聲嚶，咽喉塞；若發(fā)汗，則戰(zhàn)栗，陰陽(yáng)俱虛。惡水者，若下之，則里冷不嗜食，大便完谷出；若發(fā)汗，則口中傷，舌上白苔，煩躁，脈數(shù)實(shí)，不大便六七日，后必便血；若發(fā)汗，則小便自利也。

【注】傷寒發(fā)熱，口中勃勃?dú)馐⒍?，頭痛目黃，將欲作衄，衄不可制，以陽(yáng)邪盛，故衄之甚也。貪水者，水與熱搏，故嘔也；惡水者，里陰寒盛，故厥也。傷寒發(fā)熱，口中出氣盛者，若下之，熱邪入淺，咽中生瘡；入深，下重膿血。頭痛目黃者，若下之，則兩目閉，液傷干澀也。貪水者，若下之，熱去水停，故肢厥聲嚶，咽喉塞也；若發(fā)汗過(guò)多亡陽(yáng)，故戰(zhàn)栗，表里俱虛也。惡水者，若下之，里寒更甚，故不嗜食，下利完谷也；若發(fā)汗動(dòng)其虛陽(yáng)，故口中瘡，舌上白苔煩躁也。若脈數(shù)有力，不大便而惡水，熱在于陰，故六七日后必便血也。

若更發(fā)其汗，陰陽(yáng)俱虛，故小便自利也。

【集注】程知曰∶傷寒發(fā)熱，熱在表也；口中勃勃?dú)獬?，熱在里也。頭痛目黃，衄不可制，所感之寒與所郁之熱，共蒸于上也。此當(dāng)以貪水惡水辨之；貪水者，陰虛而熱勝，水入而熱與之拒，故嘔也；惡水者，陽(yáng)虛而寒勝，水入而陽(yáng)氣不任，故厥也。蓋熱氣挾寒邪上蒸，法當(dāng)辨寒熱多寡而用清解，設(shè)不知而妄下之，是強(qiáng)抑之而邪不服，必至咽瘡，若手足溫而不厥者，其熱為勝，必以下而致便膿血也。頭痛目黃者，下之則熱內(nèi)陷而目閉，若貪水者，陰虛為寒下所抑，其脈必厥，其聲必如嚶兒塞不揚(yáng)也。此而更發(fā)其汗，則亡陽(yáng)戰(zhàn)栗，陽(yáng)亦與陰俱虛矣。若惡水者，陽(yáng)虛，加之寒下，則有里冷不嗜食，大便完谷出之變也。此而更發(fā)其汗，則虛陽(yáng)外發(fā)，必口爛、舌白苔而煩躁也。脈數(shù)實(shí)不大便者，至六七日后當(dāng)便血，此當(dāng)下之，若更發(fā)其汗，則非惟大便不行，并小便亦為之不利矣。

微則為咳，咳則吐涎，下之則咳止，而利因不休；利不休，則胸中如蟲(chóng)嚙，粥入則出，小便不利，兩脅拘急，喘息為難，頸背相引，臂則不仁，極寒反汗出，身冷若冰，眼睛不慧，語(yǔ)言不休。而谷氣多入，此為除中。

口雖欲言，舌不得前。

【注】陽(yáng)盛為痰，陽(yáng)虛為飲，咳而脈微為陽(yáng)虛之咳，故咳則吐涎飲也。若脈實(shí)，下之可也，今脈微，下之寒虛更甚，故咳雖止，而利因不休也。胸中如蟲(chóng)嚙，是胃寒蟲(chóng)動(dòng)，故粥入則出也。下利上吐，中寒也；小便不利，停飲也；兩脅拘急，喘息為難，頸背相引，臂則不仁，此皆中外寒飲之證。比之少陰停飲，此無(wú)身痛，彼無(wú)項(xiàng)背相引，臂則不仁也。若極寒而甚，則反汗出，身冷如冰，目睛不慧，語(yǔ)言不休而死也。以如是之證，而谷氣多入，此為除中?？陔m欲言，舌短難伸，亦死也。

【集注】張璐曰∶誤下之下利不止，胃中空虛，而反暴食，為除中。少陰虛寒而反冷汗，為外脫，及口雖欲言，舌萎不能前等死證皆起。誤下之害如是。

脈數(shù)者，久數(shù)不止，止則邪結(jié)，正氣不能復(fù)，正氣卻結(jié)于臟，故邪氣浮之，與皮毛相得。脈數(shù)者，不可下，下之必?zé)恢埂?/p>

【注】脈數(shù)者，謂久數(shù)不止，有熱之人也。若脈數(shù)動(dòng)時(shí)一止，熱仍不退，是邪氣結(jié)，正氣不能復(fù)，正氣結(jié)于臟，邪氣浮于外故也。脈雖數(shù)促，不可下也，若誤下之，則邪熱乘虛入里，必?zé)├恢挂病?/p>

脈浮大，應(yīng)發(fā)汗，醫(yī)反下之，此為大逆。

【注】脈浮大，此為表實(shí)之脈，應(yīng)發(fā)其汗，若醫(yī)誤以大為里實(shí)而反下之，此為大逆也。

【集注】程應(yīng)旄曰∶脈大與脈浮而大，差別盛實(shí)，純?cè)诒硪?，雖有里證，仍宜從表發(fā)汗，下之則為大逆。

動(dòng)氣在右，不可下；下之則津液內(nèi)竭，咽燥鼻干，頭眩心悸也。動(dòng)氣在左，不可下；下之則腹內(nèi)拘急，食不下，動(dòng)氣更劇，雖有身熱，臥則欲蜷。動(dòng)氣在上，不可下；下之則掌握熱煩，身上浮冷，熱汗自泄，欲得水自灌。動(dòng)氣在下，不可下；下之則腹脹滿(mǎn)，卒起頭眩，食則下清谷，心下痞也。

【注】動(dòng)氣在右，肺失治矣。下之則肺先虛，津液內(nèi)竭，故咽燥鼻干，頭眩心悸也。動(dòng)氣在左，肝失治矣。

下之則肝氣益急，故食不下，腹內(nèi)拘急，動(dòng)氣更劇，表實(shí)未減，里虛益甚，故雖有身熱，臥則欲蜷也。動(dòng)氣在上，心失治矣。下之則陰液益?zhèn)?，心火更甚，故掌心握熱，煩熱汗出，欲得水澆，即有身上浮冷，亦火盛格陰使然也。?dòng)氣在下，腎失治矣。下之則寒虛內(nèi)甚，而腹脹滿(mǎn)，故卒起頭眩，心下痞滿(mǎn)，食則下利清谷也。

【集注】程應(yīng)旄曰∶動(dòng)氣誤下，是為犯臟，左右上下，隨其經(jīng)氣而致逆，故禁同汗例。

咽中閉塞，不可下；下之則上輕下重，水漿不下，臥則欲蜷，身急痛，下利日數(shù)十行。

【注】咽中閉寒，燥干腫痛者，少陰陽(yáng)邪也，宜下之。今不燥干，不腫痛者，少陰陰邪也，不可下，下之則陽(yáng)愈衰，陰愈盛，故曰上輕下重也。水漿不入，臥欲蜷，身急痛，下利日數(shù)十行，中外陽(yáng)虛也。

【集注】張璐曰∶言初病咽干閉塞，以其人少陰之真陽(yáng)素虧，故汗下俱禁，若下之，則少陰虛寒，諸證蜂起矣。

程應(yīng)旄曰∶腎邪上逆，故有咽中閉塞之證，下之陽(yáng)氣益虛，陰氣益甚，故有上輕下重等證。

諸外實(shí)者，不可下；下之則發(fā)微熱。亡脈厥者，當(dāng)臍握熱。

【注】諸外實(shí)者，里必虛，即有不大便，無(wú)所苦之里，亦不可下。若下之，外發(fā)之熱雖微，內(nèi)虛之寒則盛，若無(wú)脈而厥，當(dāng)臍握熱始暖，亦寒之甚也。

【集注】方有執(zhí)曰∶諸外實(shí)，指一切之邪在表而言也。發(fā)微熱，邪入里也。無(wú)脈，陽(yáng)內(nèi)陷也。

程知曰∶下之則表邪內(nèi)陷，外不熱而內(nèi)發(fā)微熱也。其亡脈而厥者，則寒氣內(nèi)深，惟當(dāng)臍一握熱耳。

太陽(yáng)病，有外證未解，不可下，下之為逆。

【注】此重出，以申叮嚀告戒之意。

【集注】程應(yīng)旄曰∶未解較不解稍異，勢(shì)雖欲下，仍須俟之。

病欲吐者，不可下。嘔多雖有陽(yáng)明證，不可攻之。

【注】欲吐者，邪在膈上，可吐之證也。嘔多者，邪在少陽(yáng)，可和之證也。雖具里證，戒人不可先攻下也。

夫病陽(yáng)多者熱，下之則硬。

【注】陽(yáng)病里熱多者，宜乎下；表熱多者，宜乎汗。若表里熱多，當(dāng)兩解也。若單下之，表不解則里虛，表熱內(nèi)陷，因作硬也。

【集注】張璐曰∶陽(yáng)熱證多，即有陽(yáng)明證見(jiàn)，亦屬經(jīng)證，不可下也。不當(dāng)下而誤下之，則陽(yáng)邪乘虛內(nèi)陷，不作結(jié)胸，則為痞硬也。

程應(yīng)旄曰∶陽(yáng)病，謂表里熱俱多，下之則胃中水竭。其硬也，非轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明之硬也。

無(wú)陽(yáng)陰強(qiáng)大便硬者，下之，必清谷腹?jié)M。

【注】亡陽(yáng)陰盛，燥而無(wú)熱，雖大便硬者，此乃不大便無(wú)所苦之硬也，下之則中寒猶盛，故必利清谷腹?jié)M矣。

【集注】成無(wú)己曰∶無(wú)陽(yáng)者，亡津液也。陰多者，寒多也。大便硬，則為陰結(jié)。下之虛胃，陰寒內(nèi)甚，故清谷腹?jié)M。

方有執(zhí)曰∶陰，以寒言。強(qiáng)，猶言多也。清谷，陰不能化也。腹?jié)M陰寒，凝滯而內(nèi)脹也。

傷寒，發(fā)熱頭痛，微汗出，發(fā)汗則不識(shí)人；熏之則喘，不得小便，心腹?jié)M；下之則短氣，小便難，頭痛背強(qiáng)；加溫針則衄。

【注】傷寒發(fā)熱，頭痛背強(qiáng)，微汗出，若不惡寒，非溫病即邪傳陽(yáng)明也。若誤發(fā)汗，不成風(fēng)溫，外熱如灼，必成陽(yáng)明，熱甚神昏不識(shí)人也。以火熏、溫針劫之，火氣入里，壅塞于胸則喘，于腹則滿(mǎn)也。火傷衛(wèi)分津液，則不得小便，火傷營(yíng)分血脈，則必作衄也。若下之，則中氣傷，故氣短；津液傷，故小便難也。

【集注】程應(yīng)旄曰∶此證近于溫，有熱無(wú)寒，汗下溫針，均在所禁也。

下利脈大者，虛也，以強(qiáng)下之故也。設(shè)脈浮革，因爾腸鳴者，屬當(dāng)歸四逆湯。

【注】下利脈大，里虛也，以其不當(dāng)下而強(qiáng)下之故也。設(shè)脈浮革者，謂脈浮大，按之空虛，表急里虛，因爾腸鳴，屬當(dāng)歸四逆湯，和其表而溫其里也。

【集注】成無(wú)己曰∶浮為虛，革為寒，寒虛相搏，則腸鳴，與當(dāng)歸四逆湯。