《訂正仲景全書金匱要略注》 婦人產(chǎn)后病脈證并治第二十一

問(wèn)曰∶新產(chǎn)婦人有三病∶一者病痙，二者病郁冒，三者大便難，何謂也？師曰∶新產(chǎn)血虛，多汗出，喜中風(fēng)，故令病痙。亡血復(fù)汗，寒多，故令郁冒。亡津液，胃燥，故大便難。

『注』新產(chǎn)之婦，畏其無(wú)汗，若無(wú)汗則榮衛(wèi)不和。而有發(fā)熱無(wú)汗，似乎傷寒表病者，但舌無(wú)白苔可辨也。故喜其有汗，而又恐汗出過(guò)多，表陽(yáng)不固，風(fēng)邪易入，而為項(xiàng)強(qiáng)腰背反張之痙病也。新產(chǎn)之婦，畏血不行，若不行則血瘀于里。而有發(fā)熱腹痛，似乎傷寒里病者，但以舌無(wú)黃苔可辨也。故喜其血下，而又恐血下過(guò)多，陰亡失守，虛陽(yáng)上厥，而為昏冒不省，合目汗出之血暈也。

新產(chǎn)雖喜其出汗，喜其血行，又恐不免過(guò)傷陰液，致令胃干腸燥，而有潮熱譫語(yǔ)，大便硬難，似乎陽(yáng)明胃家實(shí)者。故仲景于產(chǎn)后首出三病，不只為防未然之病，而更為辨已然之疑也?；杳岸挥裘罢撸^陰陽(yáng)虛郁，不相交通而致冒也。

『集注』尤怡曰∶痙，筋病也，血虛汗出，筋脈失養(yǎng)，風(fēng)入而益其勁也。郁冒，神病也，亡陰血虛，陽(yáng)氣遂厥，而陰復(fù)郁之，則頭眩而目瞀。大便難者，液病也，胃臟津液，滲灌諸陽(yáng)，亡津液胃燥，則大腸失其潤(rùn)而便難也。三者不同，其為亡血傷津則一也。

產(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，不能食，大便反堅(jiān)，但頭汗出。所以然者，血虛而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虛下厥，孤陽(yáng)上出，故頭汗出。所以產(chǎn)婦喜汗出者，亡陰血虛，陽(yáng)氣獨(dú)盛，故當(dāng)汗出，陰陽(yáng)乃復(fù)。大便堅(jiān)，嘔不能食，小柴胡湯主之。病解能食，七八日更發(fā)熱者，此為胃實(shí)，大承氣湯主之。

『注』此承上條互詳其義，以明其治也。產(chǎn)婦昏冒，脈微弱者，是氣血俱虛應(yīng)得之診也。不能食者，是胃氣未和應(yīng)得之侯也。大便反堅(jiān)者，是腸胃枯干應(yīng)得之病也。究之郁冒所以然者，由血虛則陰虛，陰虛則陽(yáng)氣上厥而必冒也。冒家欲解，必大汗出者，是陽(yáng)氣郁得以外泄而解也，故產(chǎn)婦喜汗出也。由此推之，血瘀致冒，解必當(dāng)血下，是陰氣郁得以內(nèi)輸而解也。最忌者，但頭汗出，則為陰亡下厥，孤陽(yáng)上出也。大便堅(jiān)，嘔不能食，用小柴胡湯，必其人舌有苔身無(wú)汗，形氣不衰者始可，故病得解，自能食也。若有汗當(dāng)減柴胡，無(wú)熱當(dāng)減黃芩，嘔則當(dāng)倍姜、半，虛則當(dāng)倍人參，又在臨證之變通也。大便堅(jiān)，七八日更發(fā)熱，用大承氣湯，亦必其人形氣俱實(shí)，胃強(qiáng)能食者始可也。若氣弱液干，因虛致燥，難堪攻下者，則又當(dāng)內(nèi)用元明粉以軟堅(jiān)燥，外用諸導(dǎo)法以潤(rùn)廣腸，緩緩圖之也。

『集注』尤怡曰∶郁冒雖有客邪，而其本則為里虛，故其脈微弱也。嘔不能食，大便反堅(jiān)，但頭汗出，津液上行不下逮之象。所以然者，亡陰血虛，孤陽(yáng)上厥，而津液從之也。厥者必冒，冒家欲解，必大汗出者，陰陽(yáng)乍離，故厥而冒，及陰陽(yáng)復(fù)通，汗乃大出而解也。產(chǎn)婦新虛，不宜多汗，而此反喜汗出者，血去陰虛，陽(yáng)受邪氣而獨(dú)盛，汗出則邪去，陽(yáng)弱而后與陰相和，所謂損陽(yáng)而就陰是也。

小柴胡湯（見(jiàn)嘔吐中）

大承氣湯（見(jiàn)痙病中）

產(chǎn)婦腹中 痛，當(dāng)歸生姜羊肉湯主之，并治腹中寒疝，虛勞不足。

『注』產(chǎn)后暴然腹中急痛，產(chǎn)后虛寒痛也。主之當(dāng)歸生姜羊肉湯者，補(bǔ)虛散寒止痛也。并治虛勞不足，寒疝腹痛者，亦以其虛而寒也。

『集注』程林曰∶產(chǎn)后血虛有寒，則腹中急痛?！秲?nèi)經(jīng)》曰∶味濃者為陰。當(dāng)歸、羊肉味濃者也，用以補(bǔ)產(chǎn)后之陰，佐生姜以散腹中之寒，則 痛自止。夫辛能散寒，補(bǔ)能去弱，三味辛溫補(bǔ)劑也，故并主虛勞寒疝。

魏荔彤曰∶妊娠之 痛，胞阻于血寒也。產(chǎn)后腹中 痛者，里虛而血寒也。一阻一虛，而治法異矣。

當(dāng)歸生姜羊肉湯方（見(jiàn)寒疝中）

產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥，枳實(shí)芍藥散主之。

『注』產(chǎn)后腹痛，不煩不滿，里虛也；今腹痛，煩滿不得臥，里實(shí)也。氣結(jié)血凝而痛，故用枳實(shí)破氣結(jié)，芍藥調(diào)腹痛。枳實(shí)炒令黑者，蓋因產(chǎn)婦氣不實(shí)也。并主癰膿，亦因血為氣凝，久而腐化者也。佐以麥粥，恐傷產(chǎn)婦之胃也。

『集注』尤怡曰∶產(chǎn)后腹痛而至煩滿不得臥，知血郁而成熱，且下病而礙上也，與虛寒痛不同矣。

枳實(shí)芍藥散方

枳實(shí)（燒令黑，勿太過(guò)） 芍藥（等分）

上二味，杵為散，服方寸匕，日三服。并主癰膿，以麥粥下之。

師曰∶產(chǎn)婦腹痛，法當(dāng)以枳實(shí)芍藥散。假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之。亦主經(jīng)水不利。

『注』產(chǎn)婦腹痛，屬氣結(jié)血凝者，枳實(shí)芍藥散以調(diào)之。假令服后不愈，此為熱灼血干著于臍下而痛，非枳實(shí)、芍藥之所能治也，宜下瘀血，主之下瘀血湯，攻熱下瘀血也。并主經(jīng)水不通，亦因熱灼血干故也。

下瘀血湯方

大黃（三兩） 桃仁（二十枚） 蟲（熬，去足，二十枚）

上三味，末之，煉蜜和為四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，頓服之，新血下如豚肝。

『集注』程林曰∶ 蟲主開(kāi)血閉，大黃主攻瘀血，桃仁主破死血。

產(chǎn)后七八日，無(wú)太陽(yáng)證，少腹堅(jiān)痛，此惡露不盡。不大便，煩躁發(fā)熱，切脈微實(shí)，再倍發(fā)熱，日晡時(shí)煩躁者不食，食則譫語(yǔ)，至夜即愈，宜大承氣湯主之。熱在里，結(jié)在膀胱也。

『按』“熱在里結(jié)在膀胱也”之八字，當(dāng)在本條上文惡露不盡之下，未有大承氣湯下膀胱血之理，必是傳寫之訛?！霸俦丁倍郑?dāng)是衍文。

『注』無(wú)太陽(yáng)證，無(wú)表證也；少腹堅(jiān)痛，有里證也。因其產(chǎn)后七八日，有蓄血里證，而無(wú)太陽(yáng)表證，則可知非傷寒太陽(yáng)隨經(jīng)瘀熱在里之病，乃產(chǎn)后惡露未盡，熱結(jié)膀胱之病，當(dāng)主以下瘀血可也。若不大便，不食、譫語(yǔ)、煩躁、發(fā)熱，日晡更甚，至夜即愈，此為胃實(shí)之病，非惡露不盡之病。以其日晡更甚，至夜即愈，則可知病不在血分而在胃也，故以大承氣湯下之。

『集注』李 曰∶此一節(jié)具兩證在內(nèi)∶一是太陽(yáng)蓄血證，一是陽(yáng)明里實(shí)證。因古人文法錯(cuò)綜，故難辨也。無(wú)太陽(yáng)證，謂無(wú)表證也。少腹堅(jiān)痛者，以肝藏血，少腹為肝經(jīng)部分，故血必結(jié)于此，則堅(jiān)痛亦在此，此惡露不盡，是為熱在里，結(jié)在膀胱，此太陽(yáng)蓄血證也，宜下去瘀血。若不大便，煩躁，脈實(shí)，譫語(yǔ)者，陽(yáng)明里實(shí)也，再倍發(fā)熱者，熱在里，蒸蒸發(fā)于外也。

陽(yáng)明旺于申、酉、戌，日晡是陽(yáng)明向旺時(shí)，故煩躁不能食，病在陽(yáng)而不在陰，故至夜則愈，此陽(yáng)明腑病也，宜大承氣湯以下胃實(shí)。

『按』《傷寒論》曰∶陽(yáng)明病不能食，攻其熱必噦，以胃中虛冷故也。又云∶發(fā)熱者，尤當(dāng)先解表，乃可攻之。況在產(chǎn)后，豈可妄議攻下哉？必認(rèn)證果真，方可用此。

產(chǎn)后風(fēng)續(xù)之，數(shù)十日不解，頭微痛，惡寒，時(shí)時(shí)有熱，心下悶，干嘔，汗出，雖久，陽(yáng)旦證續(xù)在耳，可與陽(yáng)旦湯。

『注』產(chǎn)后續(xù)感風(fēng)邪，數(shù)十日不解，頭微痛，惡寒，時(shí)熱汗出，表未解也，雖有心下悶、干嘔之里，但有桂枝證在，可與陽(yáng)旦湯解表可也。陽(yáng)旦湯，即桂枝湯加黃芩。陽(yáng)旦證，即桂枝證也。

『集注』沈明宗曰∶上下三條，乃產(chǎn)后感冒證也。世謂產(chǎn)后氣血兩虛，不論外感內(nèi)傷，皆以補(bǔ)虛為主，而仲景拈傷寒中之風(fēng)傷衛(wèi)發(fā)熱，仍以表里陰陽(yáng)去邪為訓(xùn)。故云∶產(chǎn)后中風(fēng)，數(shù)十日不解，頭微痛，惡寒，時(shí)時(shí)有熱，汗出，乃太陽(yáng)表未解也，但心下悶干嘔，是外邪入于胸中之里。太陽(yáng)表里有邪，謂之陽(yáng)旦證，故以桂枝湯加黃芩而為陽(yáng)旦湯。以風(fēng)邪在表，故用桂枝解肌，邪入胸膈之間，當(dāng)以清涼解其內(nèi)熱，故加黃芩，正謂不犯其虛，是益其余，不補(bǔ)正而正自補(bǔ)，不驅(qū)邪而邪自散，斯為產(chǎn)后感冒入神之妙方也。奈后人不察其理，反謂芍藥酸寒，能伐生生之氣，桂枝辛熱，恐傷其血，棄而不用，以致病劇不解，只因未窺仲景門墻耳！故《千金方》以此加飴糖、當(dāng)歸，為當(dāng)歸建中湯，治產(chǎn)后諸虛或外感病。推仲景之意，嘗以此湯加減出入，治產(chǎn)后諸病，屢獲神效，故表出之。

尤怡曰∶夫?qū)徸C用藥，不拘日數(shù)，表里既分，汗下斯判。上條里熱成實(shí)，雖產(chǎn)后七八日，與大承氣而不傷于峻；此條表不解，雖數(shù)十日之久，與陽(yáng)旦湯而不慮其散，非通于權(quán)變者，未足語(yǔ)此也。

陽(yáng)旦湯方

即桂枝湯內(nèi)加黃芩（桂枝湯方見(jiàn)下利中）

產(chǎn)后中風(fēng)，發(fā)熱面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之。

『按』“產(chǎn)后中風(fēng)”之下，當(dāng)有“病痙者”之三字，始與方合。若無(wú)此三字，則人參、附子施之于中風(fēng)發(fā)熱可乎？而又以竹葉命名者，何所謂也？且方內(nèi)有“頸項(xiàng)強(qiáng)用大附子”之文，本篇有證無(wú)方，則可知必有脫簡(jiǎn)。

『注』產(chǎn)后汗多，表虛而中風(fēng)邪病痙者，主之竹葉湯，發(fā)散太陽(yáng)、陽(yáng)明兩經(jīng)風(fēng)邪。用竹葉為君者，以發(fā)熱，面正赤，有熱也；用人參為臣者，以產(chǎn)后而喘，不足也；頸項(xiàng)強(qiáng)急，風(fēng)邪之甚，故佐附子；嘔者氣逆，故加半夏也。

『集注』程林曰∶產(chǎn)后血虛多汗出，喜中風(fēng)，故令病痙，今證中未至背反張，而發(fā)熱面赤頭痛，亦風(fēng)痙之漸也。

竹葉湯方

竹葉（一把） 葛根（三兩） 防風(fēng)（一兩） 桔梗 桂枝 人參 甘草（各一兩） 附子（炮，一枚） 大棗（十五枚） 生姜（三兩）

上十味，以水一斗，煮取二升半，分溫三服，溫覆使汗出。頸項(xiàng)強(qiáng)，用大附子一枚，破之如豆大，前藥揚(yáng)去沫。嘔者，加大半夏半升洗。

婦人乳中虛，煩亂，嘔逆，安中益氣，竹皮大丸主之。

『按』此條文義，證藥未詳。

竹皮大丸方

生竹茹（二分） 石膏（二分） 桂枝（一分） 甘草（七分） 白薇（一分）

上五味，末之，棗肉和丸，彈子大，以飲服一丸，日二夜二服。有熱者，倍白薇。喘者，加柏實(shí)一分。

『集解』《濟(jì)陰綱目》云∶中虛不可用石膏，煩亂不可用桂枝，此方以甘草七分，配眾藥六分，又以棗肉為丸，仍以一丸飲下，可想其立方之微，用藥之難，審虛實(shí)之不易也。仍飲服者，尤慮夫虛虛之禍耳！用是方者，亦當(dāng)深省。

產(chǎn)后下利及虛極，白頭翁加甘草阿膠湯主之。

『按』此條文義、證藥不合，不釋。

白頭翁加甘草阿膠湯方

白頭翁 甘草 阿膠（各二兩） 秦皮 黃連 柏皮（各三兩）

上六味，以水七升，煮取二升半，內(nèi)膠，令消盡，分溫三服。