《耳鼻咽喉外科學》 第二節(jié)　鼻咽癌（carcinoma of nasopharynx）

鼻咽癌（carcinoma of nasopharynx）在我國發(fā)病率較高，以廣東、福建、臺灣、廣西、湖南等地區(qū)更為多見。據(jù)國內統(tǒng)計，占全身惡性腫瘤的12.4~27.9%，占耳鼻咽喉科惡性腫瘤的60%。發(fā)病年齡在30~50歲之間，男性多于女性。以鱗狀細胞癌最為多見。

鼻咽癌的病因是多因素的，除遺傳因素、環(huán)境因素外，EB病毒感染可能是其病因。

【臨床表現(xiàn)】

鼻咽癌多發(fā)于鼻咽頂后壁及咽隱窩處，因位置深藏而隱蔽，檢查比較困難，本病早期缺乏特征，為一般癥狀所掩蓋而被忽略或誤診。常見癥狀為：

（一）鼻部癥狀：早期常于抽吸時有血性鼻涕或痰內帶血絲，一般出血量不多，晚期可有大量出血及鼻阻。

（二）耳部癥狀：癌腫阻塞或壓迫咽鼓管而出現(xiàn)耳悶、耳鳴及聽力減退，常伴有鼓室積液。晚期腫瘤可循咽鼓管進入中耳，可引起化膿性中耳炎改變，分泌物常帶血。

（三）頸淋巴結轉移：常為患者最早發(fā)現(xiàn)的癥狀，占40%。表現(xiàn)為無痛性腫塊，多位于胸鎖乳肌后緣，乳突尖下方，下頜角后上頸上深淋巴結，以后漸侵及頸后三角區(qū)頸部淋巴結，質較硬，固定,邊界不清（圖12-2，12-3）。

圖12-2 鼻咽癌發(fā)生頸淋巴結轉移的常見部位

圖12－3　鼻咽癌，頸淋巴結轉移

（四）頭痛：常因腫瘤侵蝕破壞顱底，在顱內蔓延或累及顱神經而引起。至晚期、疼痛往往頑固而劇烈。

（五）顱神經癥狀：腫瘤可循咽隱窩上方的破裂孔進入顱內侵犯Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經時，引起眼肌癱瘓，眼球運動障礙、復視、眼球突出、視力下降。也可侵犯Ⅴ、Ⅳ、Ⅶ顱神經，引起神經性頭痛，面部麻木，下頜歪斜，咀嚼困難。如頸深淋巴結轉移壓迫第Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ顱神經或交感神經受累，引起各種咽喉麻痹癥狀，出現(xiàn)吞咽和感覺障礙、聲嘶、伸舌偏斜、甚至發(fā)生頸交感神經癱瘓綜合征（Horner綜合癥）：同側瞳孔縮小，上瞼下垂、眼球內陷、額部皮膚無汗。

（六）遠處轉移癥狀：晚期可轉移身體其他部位，如胃、肝、肺等而出現(xiàn)相應癥狀。

【檢查】

（一）鼻咽鏡檢查：間接鼻咽鏡檢查必要時可行纖維鼻咽鏡檢查，能早期發(fā)現(xiàn)癌腫原發(fā)部位，可呈結節(jié)狀，菜花狀或潰瘍狀，表現(xiàn)為粘膜充血、粗糙糜爛，鼻咽側壁隆起等（圖12-4，12-5）。

圖12-4　鼻咽癌

圖12－5　鼻咽癌鼻咽鏡下所見

（二）脫落細胞學檢查：由鼻咽部作組織刮片或負壓吸引分泌物，涂片檢查癌細胞，陽性率可達70～90%。

（三）活組織檢查：鼻咽部取活體組織病理檢查，如活檢陰性，臨床可疑者，應多次活檢（圖12-6）。如原發(fā)灶不明，頸部有可疑之腫大淋巴結，可行淋巴結穿刺或活檢。

圖12-6 經鼻腔自鼻咽取活檢

（四）X線攝片或CT掃描檢查：可見鼻咽部軟組織影增厚或骨質破壞。

（五）血清學檢查：血清中EB病毒抗體滴度增高或EB病毒免疫熒光抗體測定法診斷鼻咽癌陽性率達84%。

（六）鼻咽熒光素染色檢查：以吖啶橙染色，在熒光顯微鏡下觀察。

【診斷】

鼻咽癌早期診斷極為重要，凡原因不明的頭痛、頸部腫塊、鼻涕帶血、一側外展肌麻痹、一側鼓室積液者均應檢查鼻咽部，以免延誤診斷。粘膜下浸潤型癌癥不易發(fā)現(xiàn)，應特別注意，反復進行各種檢查。

鼻咽癌頸淋巴結轉移者，應與頸淋巴結核、何杰金氏病、腮腺混合瘤相鑒別。

【治療】

（一）放射擊治療：鈷60、電子加速器等。一般未分化癌及低分化癌對放射線較敏感，放射量一般為4～6周內予以5.5～7.0Gy腫瘤量，鱗狀上皮癌，量可稍高。

（二）化學治療：對晚期病例有遠處轉移灶，或放療后復發(fā)者可用化學藥物治療，主要有環(huán)磷酰胺，量為200毫克，靜脈注射每天一次，10～15天為一療程。也可用氮芥、氯化氮芥、噻替呱、5-氟脲嘧啶等。近年采取聯(lián)合用藥，一般選用環(huán)磷酰胺、5-氟脲嘧啶、爭光霉素及環(huán)磷酰胺、長春新鹼、強的松三聯(lián)方案，6～7日為一療程，近年亦有采取體外血液加溫（43°C）頸外動脈供血區(qū)灌注（熱療）以及熱療聯(lián)合化療（熱化療）療效頗佳，值得試用。