《急診醫(yī)學(xué)》 第三節(jié)　治療

急性心肌梗死的治療在于防治并發(fā)癥及縮小梗死范圍。冠心病監(jiān)護(hù)病房的建立是治療急性心肌梗死的一大進(jìn)展，對(duì)及早治療各種并發(fā)癥，降低病死率起了很大的作用。目前，治療上的進(jìn)展多著眼于縮小心肌梗死范圍，以進(jìn)一步改善近期的遠(yuǎn)期預(yù)后。

一、冠心病監(jiān)護(hù)病房的建立

設(shè)立冠心病監(jiān)護(hù)病房對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心源性休克、心力衰竭進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)采取針對(duì)性處理，能降低病死率。早期急性心肌梗死患者多死于電不穩(wěn)，心肌的病理形態(tài)變化可以不十分嚴(yán)重，如能糾正或預(yù)防致命性心律失常，患者可以恢復(fù)且不影響遠(yuǎn)期預(yù)后。心肌梗死的50%～60%死亡病例，死于發(fā)病后1h內(nèi)，其中90%由室顫引起；而70%～80%死亡者死于24h內(nèi)，但早期急性心肌梗死典型心電圖可以不出現(xiàn)。因此對(duì)劇烈的心絞痛，用硝酸甘油不緩解者，雖心電圖正常，仍應(yīng)警惕急性心肌梗死的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)密觀查心電圖的變化，進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

心臟監(jiān)護(hù)病房必須保持安靜、舒適、寬敞，最好單人一間，由中心護(hù)士站集中監(jiān)測(cè)。急性心肌梗死發(fā)作初，患者常有瀕死恐懼感，加上胸痛，交感神經(jīng)往往興奮，分泌過多的兒茶酚胺，引起心率快，血壓高，心縮強(qiáng)。這些反應(yīng)均可使心肌氧耗量增加，擴(kuò)大心肌梗死范圍，并能引起室性心律失常，甚至室顫。患者進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房后，應(yīng)立即給予吸氧、止痛、鎮(zhèn)靜，避免各種惡性刺激。

監(jiān)護(hù)病房應(yīng)有一組訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)人員，熟悉危重患者的心臟病理生理狀態(tài)，以判斷患者的臨床癥狀，并給予相應(yīng)的處理。監(jiān)護(hù)病房中的每個(gè)工作人員均應(yīng)能識(shí)別常見的心律失常，并能做出初步處理，要掌握心肺復(fù)蘇步驟，并要求能獨(dú)立進(jìn)行除顫和氣管插管。所有搶救設(shè)備均應(yīng)處于“應(yīng)戰(zhàn)”狀態(tài)。

心臟監(jiān)護(hù)病房應(yīng)設(shè)心臟監(jiān)測(cè)儀，主要監(jiān)測(cè)心電圖、心率、呼吸，并應(yīng)包括壓力監(jiān)測(cè)，有心電圖記錄儀、袖帶血壓表、除顫器、不同型號(hào)的插管、呼吸器、麻醉機(jī)、氧氣筒（或管道氧氣）、各種搶救藥物和輸液器材。這些器械均安置在一定的位置。病房工作人員必須熟悉這些器械的位置和用法。心電監(jiān)測(cè)儀能提供連續(xù)的心率變化信號(hào)，能對(duì)超過或低于一定范圍的心率、早搏或心臟停搏發(fā)出警報(bào)。并根據(jù)QRS波的寬度畸形識(shí)別室上性和室性心律失常。心律發(fā)生變化，其前數(shù)秒鐘的心電圖能自動(dòng)記錄下來。為了搶救致命性心律失常，如室速或室顫，除顫器上的電極板可以代替心電圖的電極板。因此，一旦患者發(fā)生心跳驟停，除顫電極板置于心前區(qū)，既能作除顫用，又能顯示心電圖的變化。

心臟病監(jiān)護(hù)病房監(jiān)測(cè)內(nèi)容有：①心律失常的監(jiān)測(cè)為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目；②血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)，包括左室心搏量，心搏作功指數(shù)和左室舒張末壓等。急性心肌梗死的早期，心室壁由于缺血、水腫、壞死而變得僵硬、順應(yīng)性減低，左室舒張末壓升高，可產(chǎn)生肺靜脈充血，但左心功能正常。左室功能不全時(shí)，雖然臨床表現(xiàn)為第一心音減弱、奔馬律、肺充血等征象，但X光胸片和血液動(dòng)力的改變，可以相差很大，很難預(yù)示左心功能不全的程度，因此應(yīng)直接進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)的測(cè)定，以判斷左心室功能。左心室功能測(cè)定結(jié)果往往與醫(yī)院病死率直接有關(guān)，并可指導(dǎo)治療用藥。

急性心肌梗死患者一般在心臟病監(jiān)護(hù)病房內(nèi)監(jiān)測(cè)3天，如病情危重，可延長監(jiān)測(cè)時(shí)間。

二、發(fā)病初期的就地?fù)尵?/strong>

國外統(tǒng)計(jì)急性心肌梗死在開始出現(xiàn)癥狀至到醫(yī)院的時(shí)間平均超過6h。因此，如能對(duì)尚未住院的患者搶救成功，才能真正大大減少急性心肌梗死的病死率。設(shè)立流動(dòng)監(jiān)護(hù)車，車內(nèi)有搶救人員多名和冠心病監(jiān)護(hù)單位的搶救設(shè)施，隨時(shí)出動(dòng)準(zhǔn)備搶救。還可在群眾臨時(shí)聚集處如賽球場、大會(huì)處，設(shè)置急救站，包括冠心病的急救設(shè)備，這些可能對(duì)及時(shí)搶救有所禆益。此外需普及冠心病的醫(yī)學(xué)常識(shí)和簡單的復(fù)蘇措施。一旦室顫發(fā)生，應(yīng)立即電除顫，無電除顫設(shè)備，則可拳擊心前區(qū)。早期如發(fā)現(xiàn)室性期前收縮，可給予利多卡因。先靜脈推注50mg，繼以2～3mg/min的滴速維持。如無靜脈注射條件，可肌注150～200mg，對(duì)轉(zhuǎn)送患者，預(yù)防室顫也是有益的。心率慢、血壓低，可皮下注射阿托品0.5mg。劇烈心絞痛給嗎啡或杜侖丁。

急診室必須有心電圖持續(xù)監(jiān)護(hù)設(shè)備及各種搶救器材。從急診室送患者至冠心病監(jiān)護(hù)病房路中，也必須有監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備及醫(yī)護(hù)人員同行，這樣可避免發(fā)生室顫時(shí)無法搶救。

三、治療各種并發(fā)癥

（一）心律失常

1．心動(dòng)過緩　竇緩或交界區(qū)心律，多見于下壁梗死，系迷走神經(jīng)亢進(jìn)所致。如心率慢于50次/min，伴低血壓或頻發(fā)室早或短陣室速，應(yīng)早期用阿托品0.5mg靜注。如療效不好，可考慮靜點(diǎn)少量異丙腎上腺素，約1μg/min。

2．心臟傳導(dǎo)阻滯 對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯，需識(shí)別阻滯部位在房室結(jié)區(qū)或束支系統(tǒng)。結(jié)區(qū)多見于下壁梗死，心電圖上QRS不寬，心室率不低于50次/min，且較穩(wěn)定，持續(xù)時(shí)間不長，1～3天內(nèi)自行恢復(fù)，一般不需安裝起搏器。如出現(xiàn)心衰或低血壓，對(duì)藥物治療效果不好，可考慮安裝臨時(shí)起搏器。發(fā)生在束支系統(tǒng)的傳導(dǎo)阻滯多見于前壁梗死，梗死面積大，且多為永久性。表現(xiàn)為QRS增寬，心室率很慢，在30～40次/min，且不穩(wěn)定，易出現(xiàn)停搏，應(yīng)及時(shí)安裝起搏器。藥物治療可用阿托品和激素。但由于梗死面積大，常伴泵衰竭，故預(yù)后不良。急性心肌梗死合并無論是單純右束支阻滯，或雙束支阻滯（如右束支阻滯+左前分支阻滯，或右束支阻滯+左后分支阻滯，或右束支阻滯與左束支阻滯交替出現(xiàn)），病死率均高。可無先兆，突然發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心臟停搏，故有人主張安裝預(yù)防性起搏器。

3．房性心動(dòng)過速　陣發(fā)性房性心動(dòng)過速如合并心衰，首選西地蘭。如非心衰所引起，可試用維拉帕米，以5mg溶于20ml葡萄糖液靜脈緩慢注射，4～5min注完。如心率減慢，恢復(fù)竇律，立即終止給藥。

心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)，對(duì)房顫常用西地蘭轉(zhuǎn)復(fù)，或用洋地黃制劑控制心室率。房撲對(duì)藥物治療的效果常不滿意，而同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)療效較高，且所需電量較?。?0～100Ws）。

4．室性心律失常

（1）室早：在急性心肌梗死中檢出率很高，在發(fā)病的頭2～3天內(nèi)?？沙霈F(xiàn)室早、短陣室速，可為致命性的室速或室顫的先兆。常用藥物為利多卡因，也可用安搏律定或普魯卡因酰胺。是否常規(guī)用利多卡因預(yù)防室速或室顫的發(fā)生，意見不一致。有認(rèn)為嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，如偶有室早，一般不需治療。如出現(xiàn)室早成二聯(lián)、頻發(fā)（>5次/min）、多源或室早落于T波上，則應(yīng)用利多卡因。但這些室性心律失常的出現(xiàn)，不一定都發(fā)展為室顫。也有室顫突然發(fā)生，而無先兆，或先兆時(shí)間短暫。我們主張常規(guī)用利多卡因，在發(fā)病的頭2～3天內(nèi)用利多卡因預(yù)防。首劑給予50～100mg，靜脈緩注。以后以恒定的速度1～3mg/min滴注，維持48h。必要時(shí)，可臨時(shí)推注50mg1～2次。如有高度房室傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過緩、休克、心衰，則禁用或慎用。

（2）陣發(fā)性室性心動(dòng)過速：常發(fā)生在廣泛的急性心肌梗死合并心衰的病例中，易發(fā)展為室顫，應(yīng)積極治療。首選利多卡因，如用藥無效，則同步電轉(zhuǎn)復(fù)，電量開始用100Ws。

（3）加速性室性心動(dòng)過速：較少見，室率70～100次/min，多見于下壁梗死，竇房結(jié)和房室結(jié)的起搏功能受抑制。如心功能較好，毋需治療，能自行恢復(fù)。也可用阿托品興奮竇房結(jié)或房室結(jié)的自律性。

（4）心室顫動(dòng)：可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性室顫多見于心功能好，無心衰或休克的患者，早期多見，晚期心肌再灌注時(shí)也可發(fā)生。如除顫及時(shí)，易于成功，并可完全恢復(fù)，是冠心病監(jiān)護(hù)病房重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目。繼發(fā)性室顫是指繼發(fā)于心衰或已控制的休克、低血壓者，常見于老年人，容易再發(fā)，不易恢復(fù)。多數(shù)心臟驟停是由室顫引起的。為爭取時(shí)間，應(yīng)進(jìn)行盲目非同步電除顫，電量200～300Ws。在準(zhǔn)備除顫時(shí)，可先拳擊心前區(qū)及作心臟按摩。

（二）泵衰竭　泵衰竭是由于心肌缺血壞死后，心肌收縮功能障礙引起心排血量降低，左心室舒張末壓增高。臨床表現(xiàn)周圍循環(huán)灌注不足或肺淤血的癥狀。休克以心排血量和動(dòng)脈壓降低為主，左心室衰竭以左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓突出增高為主。心源性休克是較左心衰竭更為嚴(yán)重的泵衰竭。

在治療泵衰竭時(shí)，如有條件，最好有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)調(diào)節(jié)補(bǔ)液量，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑或收縮劑是有指導(dǎo)意義的。

1．左心室衰竭或肺水腫血壓偏高者，可優(yōu)先考慮血管擴(kuò)張劑，以減低心臟的前后負(fù)荷。從靜脈滴注用藥，其作用快而便于隨時(shí)調(diào)節(jié)。目前常用的藥物為硝普鈉、硝酸甘油。硝普鈉對(duì)動(dòng)脈和靜脈的擴(kuò)張作用程度并不多，而硝酸甘油則對(duì)靜脈的作用強(qiáng)于動(dòng)脈的作用。對(duì)急性左心室衰竭伴有血壓明顯升高者常用硝普鈉，血壓輕度升高者可選用硝酸甘油。根據(jù)血壓、一般癥狀，從小劑量開始，逐漸增加劑量。硝普鈉以每分鐘12.5μg的滴速開始，硝酸甘油以每分鐘10μg的滴速開始。

一般心力衰竭，特別伴房顫，心室率快者，仍需用洋地黃制劑。但發(fā)病初24h內(nèi)，由于心電不穩(wěn)，最好不用。

2．休克是較為常見的心源性休克，約有20%～30%的急性心肌梗死病例合并低血壓或休克，絕大多數(shù)發(fā)生在第1周內(nèi)，更易發(fā)生在發(fā)病的初24h內(nèi)。急性心肌梗死病例要求維持一定的舒張壓和平均壓以保證足夠的心肌灌注。血壓降低，心肌灌注減少，會(huì)加重心肌缺血性損傷及心臟排血功能障礙，血壓進(jìn)一步降低，導(dǎo)致心肌缺血范圍擴(kuò)大。

（1）休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①低血壓，收縮壓100mg%時(shí)，再靜點(diǎn)肝素1000u/h，保持充分抗凝狀態(tài)，肝素濃度維持凝血時(shí)間在對(duì)照時(shí)間的2倍水平，1周后口服華法令。

Simmons（1985年）報(bào)道的治療組有部位先靜脈用SK50萬u，然后以4000u/min的速度冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥直至見到的血栓消失。冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥總量不超過25萬u。

國內(nèi)溶栓治療急性心肌梗死剛開始，劑量用法沒有經(jīng)驗(yàn)，中國人所需的劑理似乎應(yīng)較國外報(bào)道的要小，適宜的用法有待實(shí)踐總結(jié)。

（三）血液學(xué)監(jiān)測(cè)

1．觀察溶栓效果　最常用者為監(jiān)測(cè)纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP），F(xiàn)DP大于正常值30倍時(shí)提示纖溶活力增強(qiáng)。其他觀察項(xiàng)目有纖維蛋白原，含量下降與療效成反比。

2．密切監(jiān)測(cè)出血傾向　凝血時(shí)間延長超過正常對(duì)照值3min即為異常，延長5～15min即有引起出血的可能。纖維蛋白原正常值為200mg%～400mg%，當(dāng)血漿濃度降至100mg%以下，即有出血危險(xiǎn)。

（四）再通指標(biāo)　再通最客觀的指標(biāo)是冠狀動(dòng)脈造影。靜脈用藥，不做冠狀動(dòng)脈造影，可根據(jù)以下征象判斷血管是否再通。①胸痛突然減輕；②升高的ST段迅速恢復(fù)正常；③出現(xiàn)再灌注心律失常；④肌酸磷酸激酶曲線峰值前移。

（五）用溶栓藥物的指征　急性心肌梗死發(fā)病4～6h以內(nèi)，除外禁忌證后均可進(jìn)行溶栓療法。

（六）禁忌證?、傩陆l(fā)生的內(nèi)臟出血，做過手術(shù)；②年齡大于70歲；③血壓高于24/14.7kPa；④有腦卒中史；⑤有出血傾向。

（七）副作用　SK可致發(fā)熱和過敏反應(yīng)，一般不需中止治療。出血常發(fā)生在插管局部或形成水腫，多無危險(xiǎn)性。偶有嚴(yán)重出血，需中止治療，并補(bǔ)充凝血因子或輸血。冠狀動(dòng)脈內(nèi)用藥時(shí)，再灌注心律失常發(fā)生率高，用利多卡因可能奏效。

（八）治療效果　冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥可有60%～90%堵塞的血管再通，短期靜脈內(nèi)大劑量給藥有45%～75%堵塞血管再通。早期給藥（發(fā)病后3h內(nèi)）其再通率遠(yuǎn)超過發(fā)病4h以后給藥。有些研究顯示滿意的再灌注效果：心臟核素心室造影表明射血分?jǐn)?shù)和室壁運(yùn)動(dòng)有改善，心源性休克得到控制。冠狀動(dòng)脈阻塞時(shí)間越長，進(jìn)行溶栓治療再通后的節(jié)段活動(dòng)恢復(fù)正常的可能性越小。一般認(rèn)為癥狀發(fā)生后4h內(nèi)，甚或3h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療為最佳時(shí)機(jī)。

Schrocler等總結(jié)了1741例急性心肌梗死靜脈注射SK的前瞻雙盲對(duì)照多中心試驗(yàn)的結(jié)果，指出早期應(yīng)用可以降低18%的住院病死率，但遠(yuǎn)期病死率無顯著下降。SK溶栓治療至多使冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)到急性栓塞前的狀態(tài)，但原有狹窄部分仍像以前一樣存在著危險(xiǎn)性。雖然急性心肌梗死最初6h內(nèi)靜脈注射大量SK能明顯限制梗死面積，但出院后遠(yuǎn)期療效并不令人滿意，再梗死的發(fā)病率高于對(duì)照組。兩組間的遠(yuǎn)期病死率沒有明顯差異，因溶栓成功后還有再血栓的危險(xiǎn)。故作者推薦溶栓治療后作經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）于近端病變者，或冠狀動(dòng)脈旁路搭橋手術(shù)（CABG）于廣泛或遠(yuǎn)端病變者。Erbel等的研究指出PTCA最好在溶栓療法后5天內(nèi)盡早安排。溶栓療法不加PTCA組住院病死率為14%（9/64），而加PTCA組為8%（5/63）。早期有效的灌注，通過溶栓PTCA，冠狀再灌注的全面重建可使病死率下降。

（金蘭）