《急診醫(yī)學(xué)》 五、特殊情況的處理

（一）預(yù)激綜合征合并寬大QRS波群的快速心律 正常房室結(jié)有遞減傳導(dǎo)性能，心房側(cè)的激動周期縮短而房室結(jié)的不應(yīng)期卻延長，保護心室率不會過于快速。像在心房纖顫時，心房率超過300次/min，心室率就不會超過180次/min。但是在預(yù)激綜合征時，由于旁路的不應(yīng)期短，而且多數(shù)旁路不具有遞減性能，不隨心率的加快而延長傳導(dǎo)。因此在兩種情況下預(yù)激綜合征并發(fā)快速心律時，心室率極快：①逆向折返室上速；②陣發(fā)性房顫。逆向折返室上速在前節(jié)談到，旁路承擔(dān)全部的室上性激動下傳心室，QRS波群寬大，頻率快速。預(yù)激綜合征的病人約20%～30%合并房顫（合并房撲少見）。房顫時心室率極快，約1/4的病例可高達(dá)250次/min。心房沖動部分或完全地通過旁路下傳，使QRS波群呈不同程度的預(yù)激（圖20-11）。預(yù)激綜合征合并寬大QRS波群的快速心律時容易發(fā)生血液動力學(xué)障礙，因為除了心室率過快之外，心室激動順序不正常。若伴有血流動力學(xué)的惡化，應(yīng)立即同步體外直流電轉(zhuǎn)復(fù)。恢復(fù)竇律后可使用普魯卡因酰胺、奎尼丁、乙胺碘呋酮等藥物，這些藥物可減少心房異位搏動及房顫的復(fù)發(fā)，同時也可延長旁路不應(yīng)期，即使發(fā)生房顫，也可使心室率不致過快。

圖20-11　預(yù)激綜合征合并心房顫動

當(dāng)血液動力學(xué)惡化不明顯，可考慮靜脈用上述藥物以延長旁路不應(yīng)期，減慢心室率。值得注意的是，若旁路不應(yīng)期很短，以上藥物的作用有限。

利多卡因?qū)ε月凡粦?yīng)期的影響不固定，有使用后心室率反而加快的報道。

地高辛使大約1/3的預(yù)激綜合征的病人旁路不應(yīng)期縮短，若合并房顫，心室率反而加快，因此當(dāng)預(yù)激合并房顫時禁用洋地黃制劑。

靜注維拉帕米也可延長正常傳導(dǎo)組織不應(yīng)期而使旁路傳導(dǎo)更為容易，故亦應(yīng)禁用。

當(dāng)合并房撲時，心房撲動波經(jīng)旁路1：1傳導(dǎo)時，寬大的QRS波群與室速很相似，體表心電圖上兩者不易鑒別。置放一根食管電極導(dǎo)管辨明P與R的關(guān)系，對于診斷很有幫助。緊急處理與室速相同。

（二）洋地黃制劑中毒時心律失常 洋地黃制劑（以下均以地高辛為代表）是臨床上治療心臟病最常用的藥物。由于劑量掌握不當(dāng)或心肌功能太差，就容易發(fā)生中毒現(xiàn)象?；蛘哂捎诤喜?yīng)用某些抗心律失常藥物，使地高辛血濃度增高而出現(xiàn)中毒癥狀。這些抗心律失常藥物中常用的有奎尼丁、維拉帕米、心得安、雙異丙吡胺、乙胺碘呋酮等。其中奎尼丁或維拉帕米與地高辛合用尤易發(fā)生，故宜將地高辛劑量減半。

洋地黃中毒時心律失常可以包括各種快速或緩慢心律失常。此時心律失常的發(fā)生機制為：①誘發(fā)浦肯野纖維的延遲后電位，引起觸發(fā)活動性質(zhì)的自律性增強；②通過迷走神經(jīng)間接或直接作用于房室結(jié)區(qū)，使之傳導(dǎo)延緩或阻滯。其他的作用如通過迷走神經(jīng)影響竇房結(jié)和心房纖維，及改變心房肌不應(yīng)期等均可能參與心律失常的形成。常見的洋地黃中毒心律失常有室性期前收縮（多源性常見）、Ⅱ度和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、非陣發(fā)性交接區(qū)心動過速、房性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯，及房顫時交接區(qū)心律。室性心動過速、竇房傳導(dǎo)阻滯及陣發(fā)性新發(fā)生的房顫都可能是洋地黃制劑所致。

診斷上首先仔細(xì)詢問病史，了解有無中毒的誘因，用藥的過程等。心電圖上若出現(xiàn)快速異位心動過速合并傳導(dǎo)阻滯是提示可能中毒的線索。地高辛血濃度超過2μg/L，結(jié)合臨床有利于過量的診斷。但是相反的情形和濃度低于2μg/L表現(xiàn)中毒的病例也是不少見的。

處理上應(yīng)先停用洋地黃制劑，并嚴(yán)密觀察。多數(shù)病例停藥后逐步恢復(fù)，無需更多的特殊處理。血清鉀低是洋地黃中毒的因素。檢查若有血鉀低于正常水平應(yīng)靜脈補充鉀鹽，盡快地使血清鉀恢復(fù)正常。補充鉀鹽對房室傳導(dǎo)阻滯有加重的危險，但是當(dāng)血鉀在不正常的低水平，宜嚴(yán)密觀察下補充鉀鹽，速度適中。

洋地黃中毒合并室性早搏或室性心動過速多表示病情危重，預(yù)后不佳。苯妥英鈉（大侖?。┯刑匦У淖饔?，靜脈注射100mg，5min一次，總量不超過1g。其副作用是降血壓，減慢心率，并抑制中樞神經(jīng)。利多卡因、普魯卡因酰胺均可有效，奎尼丁最好避而不用。直流電轉(zhuǎn)復(fù)是相對的禁忌證，在洋地黃中毒時電擊可能造成嚴(yán)重的心律失常，必要時宜先給上述藥物再行電轉(zhuǎn)復(fù)。

洋地黃中毒時室上性心動過速，試用苯妥英鈉也可奏效。靜脈用苯妥英鈉控制心律后改口服維持量。

其他急性心肌梗死時心律失常和起搏器心律失常將在有關(guān)章節(jié)中論述。

（吳寧）