《急診醫(yī)學(xué)》 第五節(jié)　實(shí)驗(yàn)室檢查

一、血小板質(zhì)與量的改變

（一）血小板計(jì)數(shù)　DIC時(shí)血小板明顯減少者占90%以上，有人認(rèn)為若血小板數(shù)正常，DIC的診斷幾乎難于成立。故此項(xiàng)簡(jiǎn)單的實(shí)驗(yàn)室檢查具有很大的實(shí)用價(jià)值。必須強(qiáng)調(diào)指出，動(dòng)態(tài)觀察血小板計(jì)數(shù)更有意義。凡有可能發(fā)生DIC的病人，應(yīng)立即進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)，為以后的變化作對(duì)照。因?yàn)槟承┗颊叩难“鍞?shù)在正常值的高限，發(fā)生DIC后雖有明顯下降，但仍在正常值的低限以上而造成判斷錯(cuò)誤。應(yīng)該注意的是白血病、肝病患者的血小板數(shù)在發(fā)生DIC前，已明顯減少，因此這一指標(biāo)失去了判斷意義。

（二）血小板激活的分子標(biāo)志的測(cè)定　近年來研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮損傷、免疫復(fù)合物、凝血酶等可刺激和激活血小板，并釋放激活物質(zhì)，如β血栓球蛋白（β-TG）、血小板第4因子（PF4）、血栓素A2和B2（TXA2、TXB2）等，稱之為血小板激活的分子標(biāo)志。目前臨床已可應(yīng)用放射免疫法測(cè)定β-TG、PF4和TXB2，以此作為體內(nèi)高凝狀態(tài)的敏感指標(biāo)，DIC時(shí)均有明顯的升高。血漿正常值，β-TG為20～40μg/L，PF4為10～20μg/L，TXB2為0～5ng/L。

二、反映凝血因子消耗的檢查

（一）凝血時(shí)間　可反映內(nèi)源性凝血過程中各凝血因子的綜合水平?？蛇x用試管法和復(fù)鈣法，玻片法影響因素甚多，已無使用價(jià)值。在DIC早期的高凝階段，凝血時(shí)間可明顯縮短，有時(shí)在抽血過程中血液即迅速凝固，此對(duì)診斷早期DIC有很大價(jià)值。隨著凝血因子的消耗及纖溶亢進(jìn)，凝血時(shí)間逐漸延長(zhǎng)。

（二）激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT） 也反映內(nèi)源性凝血過程中各凝血因子的綜合水平。白陶土部分凝血活酶時(shí)間（KPTT）的意義和APTT相似，DIC時(shí)大部分有不同程度的延長(zhǎng)。在DIC早期APTT和KPTT也均可縮短。

（三）凝血酶原時(shí)間（PT） 反映外源性凝血過程中各凝血因子的綜合水平。DIC時(shí)90%以上有不同程度的延長(zhǎng)，但部分病例早期可正常，甚至縮短。

（四）纖維蛋白原　DIC早期常正常，部分亞急性或慢性DIC患者纖維蛋白原的消耗和合成可大致平衡，無明顯減少。故只有一部分DIC病人降低，不是一個(gè)敏感的指標(biāo)，尤其不能用于早期診斷。

（五）因子Ⅷ測(cè)定　DIC時(shí)因子Ⅷ中的凝血活性部分，即Ⅷ：C常明顯降低，而因子Ⅷ抗原部分，即VWF：Ag常正常，甚或升高，故Ⅷ：C/VWF：Ag比值明顯降低。

三、反映循環(huán)中有凝血酶作用于纖維蛋白原的檢查

內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)激活的共同結(jié)果是在循環(huán)中形成凝血活酶，使凝血酶原變?yōu)槟福S后凝血酶即作用于纖維蛋白原，形成纖維蛋白單體并先后釋放出FPA和FPB。如能從循環(huán)中檢出FPA或FPB以及檢出纖維蛋白單體，則可有力地證實(shí)已有血管內(nèi)凝血。目前已能用放射免疫法測(cè)定FPA和FPB。已普遍使用的副凝試驗(yàn)可檢出纖維蛋白單體，其原理為纖維蛋白單體遇早期FDP碎片X可結(jié)合成可溶性復(fù)合物，如加入魚精蛋白，復(fù)合物可迅速析出纖維蛋白單體，聚合為絮狀物。這種不經(jīng)凝血酶的作用而發(fā)生的凝聚現(xiàn)象稱為“副凝”。在血漿中加入魚精蛋白檢測(cè)有無纖維蛋白單體的試驗(yàn)即血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（plasma protamine paracoagulation 3P試驗(yàn)）。DIC晚期由于纖維蛋白原大量消耗，纖維蛋白單體失去來源，同時(shí)血漿中以晚期FDP碎片Y、D、E為主，碎片X極少，故3P試驗(yàn)呈陰性。此外，雖3P試驗(yàn)在DIC早期較為敏感，但凡有血管內(nèi)凝血，而不一定是DIC，3P試驗(yàn)均可陽性，故其特異性較差。

測(cè)定出循環(huán)中有纖維蛋白單體或纖維蛋白肽A、B存在，表示已有凝血酶生成，目前尚不能直接從循環(huán)中測(cè)定凝血酶，但已知凝血酶原在凝血活酶作用下首先分裂出碎片1、2，生成中間體Ⅱ，中間體Ⅱ再經(jīng)凝血活酶作用生成凝血酶。故如從循環(huán)中測(cè)得碎片1、2，實(shí)際上反映了循環(huán)中有凝血活酶生成，同時(shí)已形成凝血酶，提示血管內(nèi)凝血已開始，據(jù)此可用于診斷DIC的存在。目前已可用放射免疫法等測(cè)定之。

四、反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的檢查

局部纖溶和全身性纖溶亢進(jìn)時(shí)都可從血漿中檢出FDP，上述的3P試驗(yàn)除證實(shí)循環(huán)中存在纖維蛋白單體外，一般也可間接反映有FDP存在。目前常用的直接檢測(cè)循環(huán)中FDP的方法如下。

（一）葡萄球菌猬集試驗(yàn)　含有FDP碎片X的血漿可使凝固酶陰性的金黃色葡萄球菌（Newmen D2株）猬集，可根據(jù)猬集的程度來推測(cè)FDP的含量。

（二）FDP免疫測(cè)定　目前應(yīng)用較多的有鞣酸紅細(xì)胞血凝抑制試驗(yàn)及乳膠顆粒凝集試驗(yàn)。

（三）凝血酶時(shí)間　如肝素治療前測(cè)定可反映血漿纖維蛋白原和FDP水平；如纖維蛋白原水平正?；驕y(cè)定時(shí)加入一定量纖維蛋白原于受檢血漿中，則可間接反映FDP水平。

五、測(cè)定有無全身性纖溶亢進(jìn)的檢查

（一）優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間 優(yōu)球蛋白是血漿在酸性環(huán)境中可析出的蛋白質(zhì)成分，包括纖維蛋白原、纖溶酶原及其活化素，但不含纖溶抑制物。使上述蛋白溶解后加入凝血酶或鈣即生成纖維蛋白凝塊，此時(shí)含在凝塊中的纖溶酶原被其活化素激活成纖溶酶，在37℃下觀察凝塊的溶解時(shí)間可間接了解全身性纖溶活性。正常應(yīng)大于90min，DIC時(shí)明顯縮短。本試驗(yàn)操作簡(jiǎn)單，1～2h可出結(jié)果，但陽性率僅30%～40%，一般在DIC晚期才有陽性結(jié)果，因此不能用于早期診斷。

（二）纖溶酶原定量測(cè)定　正常血漿中含有豐富的纖溶酶原，DIC時(shí)被活化素活化，纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，含量明顯降低。受檢血漿加入活化素（鏈激酶）使纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶，再以酷氨酸為底物測(cè)定其纖溶活性，正常值為0.7～1.2g/L。

（三）肽段β1～42及β15～42測(cè)定 纖溶酶作用于纖維蛋白可釋放出肽段β1～42及β15～42，纖溶酶作用于纖維蛋白原，則釋出肽段β1～42及β1～118。故如血漿中β1～42及β15～42等含量增加可反映纖溶活性增強(qiáng)。有人提出如單純?chǔ)?～42、β15～42增多，而無FPA、FPB增多則為原發(fā)性纖溶，如兩類物質(zhì)同時(shí)增加則為DIC伴發(fā)的繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，據(jù)此可鑒別原發(fā)性纖溶和DIC。