方藥量效心悟

_{編者按：中醫(yī)不傳之秘在劑量，劑量的研究事關(guān)療效的提高。日前在北京召開(kāi)的“全國(guó)方藥量效關(guān)系與合理應(yīng)用研討會(huì)”上，仝小林教授談其20多年對(duì)劑量潛心研究的心得?，F(xiàn)介紹如下，以饗讀者。}

仝小林　中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院

藥物劑量是取得臨床良好療效的關(guān)鍵。《傷寒論》藥味少而精純，組方法度嚴(yán)謹(jǐn)，臨床療效確切，對(duì)后世影響巨大，被后世譽(yù)為“經(jīng)方”。但因?yàn)槟甏眠h(yuǎn)，度量衡屢經(jīng)變易，代有所改，懸殊極大，后世對(duì)經(jīng)方劑量的折算眾說(shuō)紛紜，歷代醫(yī)家謂之“不傳之秘”。限制了經(jīng)方療效的發(fā)揮，后世醫(yī)家為確保經(jīng)方療效，使用古方，均需考慮劑量折算問(wèn)題，對(duì)仲景用藥本源劑量的研究從未間斷。有的依據(jù)臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和一般用藥劑量，但經(jīng)不起出土實(shí)物及歷代文獻(xiàn)的考證；有的以神農(nóng)秤為依據(jù)，將其1兩折合為1～2克間，亦無(wú)出土文物可證，日本漢方學(xué)家常用此劑量，在我國(guó)則應(yīng)用較少。

總結(jié)中醫(yī)方藥劑量應(yīng)用的現(xiàn)狀，可以用“誤、亂、惑”三個(gè)字來(lái)概括。誤，是指經(jīng)方劑量傳承認(rèn)識(shí)不一，正誤難辨；亂，是指臨床劑量應(yīng)用混亂，實(shí)際上它是由誤而引起；惑，是指有關(guān)中醫(yī)劑量論述，散落于大量的古今文獻(xiàn)之中，臨床上缺乏劑量理論的指導(dǎo)。

追本溯源 還原仲景本源劑量

經(jīng)方本源劑量以及劑量的演變和沿革規(guī)律的不明確，導(dǎo)致經(jīng)方在目前普遍理解的劑量下單純使用，療效卻不理想的現(xiàn)象普遍存在。有人遂說(shuō)，經(jīng)方不靈?；蛘咄ㄟ^(guò)增加相似功效的中藥來(lái)達(dá)到提高療效的目的，于是處方越來(lái)越大，藥味越來(lái)越多。我們調(diào)查，《傷寒論》經(jīng)方平均單劑藥味數(shù)為4.18味，藥味分布在1～14味，由4～8味藥組成的方劑最為常見(jiàn)；中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院100首湯劑處方的平均單劑藥味數(shù)為18.28味，藥味分布于16～22味，方劑多由12～20味中藥組成；文獻(xiàn)報(bào)道現(xiàn)代中醫(yī)湯劑處方平均單劑藥味數(shù)為15.55味，藥味分布于1～42味，方劑多由10～20味中藥組成?？梢?jiàn)，現(xiàn)代中醫(yī)湯劑處方的平均單劑藥味數(shù)是《傷寒論》經(jīng)方的3倍以上，無(wú)論單劑的藥味數(shù)范圍，還是常見(jiàn)的單劑藥味數(shù)，均較《傷寒論》經(jīng)方有所擴(kuò)大。

藥味之多，品種之雜，勢(shì)必互相牽制，往往影響療效的發(fā)揮。正如汪昂所言：“古人立方，分量多而藥味寡，譬如勁兵，專走一路，則足以破壘擒王矣。后世無(wú)前人之朗識(shí)，分量減而藥味漸多，譬猶廣設(shè)攻圍，以庶幾于一遇也。然品類太繁，攻治必雜，能無(wú)宜于此，而不宜于彼呼？”出于安全，“廣設(shè)攻圍”，或亦取效。這種大處方，看似單味藥劑量減少，但每服湯藥的總量并沒(méi)有減少。因此，“分兩減而藥味漸多”并不是提高療效的最佳途徑，而引起分歧的主要問(wèn)題就是出在劑量上。所以要想尋求突破，提高療效的關(guān)鍵也應(yīng)該從深入研究劑量著手。

如今，國(guó)家計(jì)量總局編的《中國(guó)古代度量衡圖集》中“光和大司農(nóng)銅權(quán)”（中國(guó)歷史博物館藏）被認(rèn)為是推算漢制的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)。此權(quán)鑄于光和二年閏月廿三日，光和二年為公元179年，與張仲景為同年代。從權(quán)上銘文可知，此權(quán)為當(dāng)時(shí)中央政府為統(tǒng)一全國(guó)衡器而頒布的標(biāo)準(zhǔn)。銅權(quán)，按秦漢密制的單位量值和權(quán)的量級(jí)程序，此權(quán)當(dāng)為12斤權(quán)，標(biāo)準(zhǔn)重量當(dāng)為3000克。據(jù)此東漢1斤合今之250克，l兩合今之15.625克。

目前教科書應(yīng)用的劑量主要受李時(shí)珍《本草綱目》和汪昂《湯頭歌訣》影響，認(rèn)為“今古異制，古之一兩，今用一錢可也”，“大約古用一兩，今用一錢足矣”。由于兩位醫(yī)家很有名，他們的觀點(diǎn)廣為流傳，而事實(shí)上，該藥量是《傷寒論》經(jīng)方劑量的1/5。但《傷寒論講義》及以后的教材均采用了此說(shuō)。

重拳出擊 非化不足以撼重病

仲景面對(duì)來(lái)勢(shì)兇猛之傷寒大疫，必然要求立方貴精貴狠，所謂“亂世用重典，重劑起沉疴”，方能挽狂瀾于傾倒、扶臨危于即倒，也只有量大、藥簡(jiǎn)，方能力專效宏，才最能阻斷病勢(shì)傳變，挽救危亡。如果劑量過(guò)小，則杯水車薪，無(wú)濟(jì)于事。

用藥劑量減少，藥味就會(huì)增多，清人顧炎武在《日知錄》中，以官多亂將多敗之理形象論及此事：“夫病之與藥，有正相當(dāng)者，惟須單用一味，直攻彼病，藥力既純，病即立愈。今人不能別脈，莫識(shí)病源，以情臆度，多安藥味，譬之于獵，未知兔所，多發(fā)人馬，空地遮圍，冀有一人獲知，術(shù)矣疏矣。假令一藥，偶然當(dāng)病，他味相制，氣勢(shì)不行，所以難差，諒由于此?！倍颊f(shuō)明用藥在精不在多。系統(tǒng)論的不相容原理指出：“一個(gè)系統(tǒng)的復(fù)雜性增大時(shí)，我們使它精確的能力必將減小，在達(dá)到一定閾值以上時(shí)，復(fù)雜性和精確性將互相排斥?！?/p>

所以重拳出擊，并不主張盲目增加藥味，更強(qiáng)調(diào)用足劑量，用到起效劑量。黃連最苦，然治糖尿病這一甜病特效。筆者用黃連，通常劑量為每日３０克，而治療糖尿病酮癥，一日量最多達(dá)１２０克，降糖迅速。我們用藥具體經(jīng)驗(yàn)是：黃芪治萎，４兩起步，佐陳皮以防壅滯；黃連消糖，３０克基本，配干姜以防傷胃；萸肉固脫，３兩見(jiàn)功，必與參附搭配；烏頭止痛，8兩口麻欲吐，效毒兩刃；石膏清氣，一日可至６００克，關(guān)鍵要識(shí)證；生地涼營(yíng)，極量８００克；棗仁安眠，最大180克；人參（家種）強(qiáng)心，救急３０克；大黃排泄尿毒，可用３０克；麻黃頓止暴喘，３０克分服；茯苓滲頑水５００克，豬苓消浮腫120克；土茯苓解毒２４０克，赤芍療急黃120克起；蘆根降溫120克無(wú)慮，葛根降糖３兩無(wú)毒；桔梗治咽1兩安全。魚(yú)腥草拌涼菜，薤白可當(dāng)小菜。圓機(jī)活法組方，巧在識(shí)證準(zhǔn)確，用足劑量，何慢之有？（注：本段所提“兩”為舊制，折合今為30克）

以藥之偏性，治病之偏勝，個(gè)體化是醫(yī)學(xué)的最高境界。救治急危重癥，非做到“化”的地步，難以挽傾頹于一刻，必其功于一役。所謂“藥不瞑眩，厥疾弗瘳”，藥到瞑眩就是“化”，非化不足以撼病，非化不足以除疾。西醫(yī)搶救有洋地黃化，救治休克有阿托品化。中醫(yī)同樣有“化”。清氣有石膏化，涼營(yíng)有生地化，厥脫有參附化，糖尿病酮癥有黃連化，不全腸梗阻有大黃化。非化不足以救急危，重拳出擊，重劑起沉疴，加快起效時(shí)間，并能增強(qiáng)患者信心。

多管齊下 保證用藥安全性

然給藥特有講究。量雖極大，多次分服，“化”到即止，不可過(guò)劑，不可孟浪。因?yàn)槎舅幃吘故嵌舅?，“燥焊之將，善用之奏效甚捷，不善用之為害非輕”。峻劑起沉疴，要想用藥安全有效，我們?cè)谂R床中常用以下一些具體處理原則和措施：

膽大心細(xì)，配伍煮服。處方用藥應(yīng)當(dāng)因時(shí)因地因人制宜，其用量的變化要因人而異，視體質(zhì)之強(qiáng)弱，病情之輕重，結(jié)合時(shí)地而定，不可拘執(zhí)。同時(shí)要掌握適應(yīng)癥，例如大黃、附子、細(xì)辛的大劑量應(yīng)用，就要找準(zhǔn)適應(yīng)癥。第二，要注意配伍，例如黃連苦寒，可配干姜、生姜；附子可配甘草等；第三，要注意煎煮：分析經(jīng)方會(huì)發(fā)現(xiàn)經(jīng)方煎煮的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。結(jié)合現(xiàn)代藥理，如烏頭堿類中藥，其毒性成分容易被水解成雙酯性生物堿。所以我們的處理辦法：川烏、草烏、附子用至15克必須先煎4小時(shí)，用至30克必須先煎8小時(shí)左右，且口嘗至不麻，這樣交代清楚方能保證既用足劑量治好病，又能保證用藥安全。第四，要注意服法：如分多次，頻頻服用。

投石問(wèn)路，循序漸進(jìn)。大劑量用藥在拿捏不準(zhǔn)時(shí)，可以通過(guò)試藥，觀察反映，然后逐漸加量，循序漸進(jìn)，可以有效保證用藥安全性?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》講“若用毒藥療病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去為度”?！督饏T要略》甘草附子湯“恐一升多者，宜服六七合始”。所以臨床大劑量用藥為保證安全性的必要措施是：如上所述對(duì)服法很講究，即采取少量頻飲的方法，這樣一方面可以通過(guò)小量試服，觀察藥證是否相合，有無(wú)劇烈反應(yīng)；另一方面可以通過(guò)頻頻飲服，累積用藥劑量，保證血藥濃度，達(dá)到持續(xù)不斷的供藥。

以知為度，中病即減?！按蠖局尾?，十去其五”，大劑量用藥絕不能長(zhǎng)期服用，防止出現(xiàn)蓄積后遺反應(yīng)。臨床一旦出現(xiàn)療效后我們就酌情調(diào)整劑量。《神農(nóng)本草經(jīng)》“下藥多毒，不可久服”，講的就是這個(gè)問(wèn)題。再如桂枝湯方后主講“若一服汗出病差，停后服”、“又不汗，后服小促其間”。臨床上有人服龍膽瀉肝不加辨證濫用數(shù)年，這種方法絕對(duì)不可取。臨床決定調(diào)整劑量主要是依靠患者癥狀的改善情況，輔助參考檢驗(yàn)結(jié)果的變化。大劑量截?cái)?、控制病情以后，我們就?yīng)適時(shí)調(diào)整用藥劑量，切記不可一味打持久戰(zhàn)。

振蕩為先，丸散后調(diào)。在《內(nèi)經(jīng)》中也能看出這種思路：“大毒治病，十去其六；……谷、肉、果、菜、食養(yǎng)盡之，無(wú)使過(guò)之，傷其正也。不盡，行復(fù)如法。”通過(guò)改變劑型，從起手的湯藥滌蕩，過(guò)渡到煮散散邪，直至最后水丸緩圖，逐漸恢復(fù)正氣體現(xiàn)速戰(zhàn)速?zèng)Q之后的休養(yǎng)生息，既強(qiáng)調(diào)治病質(zhì)量，又強(qiáng)調(diào)治病速度。

基于上述原則，我們對(duì)臨床常用藥的處理方法如下：如烏頭（包括附子）止痛時(shí)從15克開(kāi)始，逐漸加量，最大可至240克，必須久煎至少８小時(shí)以上口嘗無(wú)麻感，同時(shí)可配甘草、生姜、白蜜以減藥毒；再如石膏600克為一日量，可取半上下午各一劑量。

當(dāng)然，我們提倡經(jīng)方大劑量，是針對(duì)特定的病情——急危重癥，特定的階段——急性發(fā)作，使用大劑量來(lái)扼制病勢(shì)、控制病情、迅速起效，一日可分4~8次服，中病即減，如按原劑量的1/2～1/4遞減，中病即止，隨后改用丸散調(diào)理。

我們反對(duì)不顧病情魯莽用重劑，提倡根據(jù)病情合理用藥，劑量該大則大，該小則小。所謂：合理用藥在病情，大小劑量?jī)上嘁?；拿捏七寸撼雄獅，一舉攻下急危癥。