《急診醫(yī)學(xué)》 第二節(jié)　子宮穿孔

子宮穿孔是進(jìn)行宮腔操作時(shí)各種器械或?qū)m腔內(nèi)的異物所致的意外而嚴(yán)重的并發(fā)癥，幸而少見。根據(jù)子宮穿孔的情況可分為兩類：自發(fā)穿孔和被動(dòng)穿孔。其中以被動(dòng)穿孔較為多見。

一、分類

（一）自發(fā)穿孔　除外由于癌瘤浸潤(rùn)子宮肌層引起穿孔外，是指帶銳端的宮內(nèi)節(jié)育器受子宮收縮逐漸嵌入至子宮峽部、角部或?qū)m頸所致穿孔。如7型、T型宮內(nèi)節(jié)育器。

（二）被動(dòng)穿孔 系進(jìn)行子宮操作時(shí)，如人工流產(chǎn)、放環(huán)、取環(huán)、診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查時(shí)，由于手術(shù)器械如探針、擴(kuò)張器、吸宮、刮匙、卵圓鉗或?qū)m腔鏡頭等操作不當(dāng)所造成的穿孔，多發(fā)生在峽部和宮角處。

二、原因

（一）子宮大小、位置不清　手術(shù)時(shí)未查清子宮位置及大小，操作時(shí)器械進(jìn)入宮腔的方向和深度與子宮屈曲度不一致，或進(jìn)入宮腔遇有阻力仍勉強(qiáng)前進(jìn)造成穿孔。一般后位子宮易造成前壁穿破，前屈子宮易穿破子宮后壁。孕周較大、宮體較軟時(shí)操作也易引起穿孔。

（二）術(shù)者操作不當(dāng)手術(shù)者操作不熟練或較粗暴造成子宮頸或子宮損傷，如子宮探針或?qū)m頸擴(kuò)張器穿透子宮。

（三）子宮本身的原因 如哺乳期子宮壁軟而?。还螌m取子術(shù)后子宮壁上有疤痕；子宮畸形、或多次人工流產(chǎn)史者，子宮肌層有缺損時(shí)操作需格外小心輕柔，不然稍用力過度即可引起穿孔。

（四）宮內(nèi)節(jié)育器的形狀和質(zhì)量 帶有銳端的宮內(nèi)節(jié)育器可引起自發(fā)穿孔，或未發(fā)覺斷裂的金屬單環(huán)端造成嵌頓和穿孔。特別當(dāng)節(jié)育器已下移至子宮下端時(shí)，更易引起子宮峽部的部分性穿孔。

三、臨床癥狀

隨穿孔的大小、部位、性質(zhì)和有否引起內(nèi)出血、感染或損傷臟器而異，如診斷或處理不及時(shí)，嚴(yán)重者可危及生命。

（一）穿孔小 如探針穿孔或節(jié)育器造成自發(fā)穿孔時(shí)，未傷及血管和臟器，患者可完全無(wú)癥狀或僅有輕度下腹痛。

（二）穿孔大或傷及血管時(shí) 患者突然感到患側(cè)下腹劇烈疼痛，并出現(xiàn)內(nèi)出血癥狀，如腹壁緊張，有壓痛、反跳痛和移動(dòng)性濁音等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。如穿孔在側(cè)壁傷及子宮血管時(shí)，可能有嚴(yán)重的出血或形成闊韌帶內(nèi)血腫。

（三）損傷臟器時(shí) 臨床癥狀和后果較嚴(yán)重。多發(fā)生在中期流產(chǎn)鉗刮術(shù)時(shí)，當(dāng)不自覺的吸管或卵圓鉗造成穿孔后繼續(xù)吸引或鉗挾，可傷及大網(wǎng)膜、血管、腸壁或輸尿管，或?qū)⑴K器吸挾入宮腔內(nèi)造成臟器損傷和嵌頓的急腹癥。

四、診斷

手術(shù)過程中，突然感覺器械進(jìn)入宮腔有“無(wú)底”的感覺，并發(fā)現(xiàn)器械進(jìn)入宮?

■［此處缺少一些內(nèi)容］■

宮頸口較緊或?qū)m頸發(fā)育不良者，應(yīng)順序擴(kuò)張宮頸，或術(shù)前先用藥物、昆布或?qū)蚬艿葦U(kuò)張宮頸，必要時(shí)應(yīng)給予麻醉藥。擴(kuò)宮遇有阻力時(shí)，不要勉強(qiáng)進(jìn)入，應(yīng)尋找原因，如過度前傾、前屈或后傾、后屈的子宮，切忌用吸管強(qiáng)行進(jìn)入宮腔，以免損傷宮頸或造成穿孔。對(duì)子宮畸形者，術(shù)前應(yīng)明確診斷，操作時(shí)更應(yīng)謹(jǐn)慎細(xì)心，以免穿孔。

避免使用過高的負(fù)壓吸引，一般控制負(fù)壓53.3kPa(400mmHg)以下，因負(fù)壓過大時(shí)，吸管孔緊吸住宮壁，操作時(shí)不能隨意移動(dòng)吸管，手感也不靈敏，用力移動(dòng)吸管時(shí)，易損傷子宮肌層或引起穿孔。每次將器械進(jìn)入宮腔時(shí)，都應(yīng)順著宮腔方向，掌握好宮腔深度。宮腔內(nèi)容物基本清除后，應(yīng)減低負(fù)壓，通過頸管時(shí)最好解除負(fù)壓，以免損傷宮頸。

六、治療

一旦發(fā)現(xiàn)穿孔立即停止手術(shù)，根據(jù)穿孔的性質(zhì)和臨床表現(xiàn)，有無(wú)感染，內(nèi)容物是否已清除和孕婦對(duì)今后生育的要求，進(jìn)行適當(dāng)和必要的處理。

穿孔小，臨床癥狀輕者，如已完成人工流產(chǎn)術(shù)，可采取保守治療，臥床休息，給予宮縮劑和抗生素，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、體溫、出血和腹痛情況。如尚未進(jìn)行吸宮操作，或清宮術(shù)未結(jié)束，出血不多，可嚴(yán)密觀察1周，待病情穩(wěn)定后再行吸宮術(shù)，由操作熟練者，在注射宮縮劑后小心謹(jǐn)慎地清理宮腔，術(shù)中避開穿乳孔部位，術(shù)后再密切觀察病情。如陰道出血較多不能等待者，在有條件的醫(yī)療單位，可在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行清宮術(shù)，并了解穿孔的危險(xiǎn)程度。不然需進(jìn)行診斷性剖腹術(shù)，并在直視下作清宮術(shù)或行子宮切開刮宮術(shù)，詳細(xì)檢查腹腔內(nèi)臟器有無(wú)損傷，并對(duì)癥處理。

穿孔較大且為吸管或卵圓鉗穿孔時(shí)，原則上應(yīng)剖腹探查。如臨床癥狀輕，估計(jì)未傷及血管和臟器，且無(wú)子女者，也可按以上處理原則，必須嚴(yán)格觀察臨床表現(xiàn)，以免延誤診斷和處理。

任何在觀察期間出現(xiàn)出血、腹痛或感染等急腹癥時(shí)，應(yīng)立即行診斷性剖腹探查術(shù)，根據(jù)病癥、感染和今后生育要求進(jìn)行適當(dāng)處理，術(shù)后積極控制感染。

穿孔時(shí)伴發(fā)有急腹癥和內(nèi)出血癥狀或懷疑有臟器損傷者，應(yīng)立即行剖腹探查術(shù)。如宮腔內(nèi)容物尚未清除干凈，則在直視下行刮宮術(shù)，并修補(bǔ)穿孔處。如有較大的孩子可考慮同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)。術(shù)中必須詳細(xì)檢查大網(wǎng)膜、所有腸管和盆腔器管，包括膀胱和輸尿管，特別是有淤血的部位，更應(yīng)仔細(xì)檢查，以免遺漏損傷的臟器，造成嚴(yán)重的后患。檢查后根據(jù)臟器損傷的程度，對(duì)癥處理，包括縫合穿孔部位，偶爾還需要切除子宮；修復(fù)損傷的腸壁、膀胱或輸尿管等。

由于取宮內(nèi)節(jié)育器時(shí)造成的穿孔，原則上應(yīng)立即停止手術(shù)，根據(jù)臨床表現(xiàn)，按以上原則處理。如節(jié)育器已放入宮腔內(nèi)，對(duì)有尾絲的節(jié)育品，以取出后再觀察為好。如節(jié)育器已隨穿孔進(jìn)入腹腔，如臨床癥狀很輕，待控制感染，病情穩(wěn)定3～4天，可在腹腔鏡下取環(huán)，同時(shí)探查穿孔和內(nèi)臟情況，同時(shí)可考慮絕育術(shù)。如有急腹癥可疑時(shí)，應(yīng)立即行剖腹探查，同時(shí)取環(huán)和進(jìn)行必要的對(duì)癥處理。

宮內(nèi)節(jié)育器自發(fā)穿孔者，一旦診斷明確，原則上應(yīng)該取環(huán)。取環(huán)方式根據(jù)節(jié)育器的類型、穿孔的部位和性質(zhì)而定。