《急診醫(yī)學》 三、上頜骨骨折

上頜骨為面中部最大的骨胳，左右對稱，骨板較薄，骨質多疏松，血供豐富。其間有上頜竇，為副鼻竇中最大者。上頜骨周圍與顴骨、額骨、鼻骨、淚骨、篩骨、蝶骨和腭骨銜接，形成一拱形支柱結構，輕微的外力不易造成骨折；過大的外力不但其本身產(chǎn)生骨折，同時可破壞鄰近骨胳，發(fā)生顱底骨折和顱腦外傷，引起嚴重的后果。

上頜骨骨折可以是單側的、雙側的、部分的或全上頜骨的骨折。骨折易發(fā)生在相鄰的骨縫線上，臨床檢查或閱讀X片時，要注意這些區(qū)域的改變，以免誤診或漏診。

上頜骨骨折常與鼻腔、口腔和副鼻竇相通，雖然上頜骨的血運豐富，抗感染力強，仍應重視抗感染問題。

（一）臨床表現(xiàn) 上頜骨骨折具有腫脹、疼痛、稱位、出血、感覺異常和功能障礙等骨折的共性。但由于上頜骨的解剖結構和生理功能的特點，骨折時又有其特殊性

1．上頜骨骨折的類型1901年LeFort按照上頜骨骨折的好發(fā)部位，將上頜骨骨折分為三型。

LeFortⅠ型即低位骨折。骨折線從梨狀孔下部水平向后伸延，經(jīng)牙槽突底部上頜結節(jié)上方，至于蝶骨的翼突（圖88-4）。使上口蓋骨（牙槽骨、硬腭）與頜骨分離，借助口腔、鼻腔和上凳竇粘膜使骨折片相連，搖動上頜上個牙齒時，整個骨折片活動。伴有口腔、鼻腔出血，口蓋骨向下移位，牙齒損傷等。

圖88-4 上頜骨骨折Ⅰ型

圖88-5 上頜骨折骨Ⅱ型

LeFortⅡ型即中位骨折。骨折線橫過鼻梁向兩側沿眶內(nèi)下到眶底，再通過顴骨下方或顴上頜縫向后達蝶骨翼突（圖88-5）。有時可波及篩竇達顱前凹。檢查可見鼻及眶下緣變形，鼻和結膜下出血，腦脊液外流等。

LeFortⅢ型即高位骨折。骨折線經(jīng)過鼻梁，向后經(jīng)眶部、顴骨上方向后達蝶骨的翼突，出現(xiàn)完全的顱面分離（圖88-6），側面觀如圖88-7。該型為三類中最嚴重者，常伴有顱腦損傷、顱底骨折。臨床上出現(xiàn)面中部凹陷、結膜下出血、眼球下移、耳、鼻出血，腦脊淮外流等。

圖88-6 上頜骨骨折Ⅲ

圖88-7 上頜骨骨折LeFort三型的側面觀

由于暴力的大小和方向不同，臨床上所見的上頜骨骨折并非按典型的LeFort的分型出現(xiàn)，往往是一種非典型性骨折。有時上頜骨骨折線通過中線，使上頜骨左右分開，骨折片向兩側移位。LeFort的分類法對提示損傷的嚴重性和指導治療等方面有一定價值。

2．骨折片移位和咬狀態(tài)。上頜骨縱行骨折，即上頜骨從正中分開，向兩側移位。依據(jù)其移位的情況不同，其咬合可呈顯上牙舌尖與下牙頰尖相對或舌尖咬在下牙頰尖的外側。當上頜骨骨折片被推向后上方時，則前牙呈切；骨折片下墮時，則出現(xiàn)過早咬合?？傊?，不同的骨折類型可呈顯不同類型的錯。

3．眼球運動障礙 上頜骨骨折累及眶板時，眼球位置常發(fā)生變化，常見者為眼球下降而出現(xiàn)復視。眼肌或眼的運動神經(jīng)受損，則眼球運動不協(xié)調(diào)而出現(xiàn)視覺障礙。眼神經(jīng)受損時，可出現(xiàn)失明。此外，臨床上常出現(xiàn)眼瞼水腫，結膜下出血，眼裂縮小等。

4．顱腦損傷 上頜骨與顱骨緊密相連，當受到暴力發(fā)生骨折時，常伴有腦震蕩，嚴重時可發(fā)生顱底骨折，損傷顱底的重要結構，使病情加重。

（二）診斷對外傷的病人，首先要詳細詢問病史，了解受傷的全部過程，依據(jù)臨床表現(xiàn)，體格檢查和X片等輔助檢查，做出正確診斷并不困難。X片檢查首先要在病人全身情況允許的情況下才能拍攝。攝片以鼻頦位為主，必要時可加攝頭顱側位，病人全身情況危重不宜搬動時，暫且不可攝片。依據(jù)臨床表現(xiàn)如面部腫脹，皮下瘀斑，咬合錯亂，上頜骨異?；顒?，咬合無力，局部壓痛，能捫到骨折線等亦可做出診斷。待全身情況好轉再攝片檢查，明確骨折線的走向，制訂治療方案。

（三）治療 頜骨骨折的治療原則是骨折片復位和固定，恢復其正常的咬合關系、咀嚼功能和面貌。

常用的復位方法有手法復位、牽引復位和切開復位；固定方法有單頜固定、結扎固定、頜間結扎固定、顱頜固定和骨間固定。臨床上可依據(jù)不同的損傷和錯位，選用不同的復位方法和固定方法。

現(xiàn)將最簡單而常用的復位方法和固定方法進行介紹，復雜的治療將由專科醫(yī)生承擔。

1．手法復位固定適用于單純性頜骨骨折的早期，骨折片活動，用手法就能將移位的骨折片恢復到正常位置。可在局麻下進行。骨折片復位后可用頜金屬絲夾板結扎固定，亦可用頜間結扎固定，即利用下頜牙弓固定上頜，同時還要采用顱頜繃帶或頦兜協(xié)助固定。

2．牽引復位固定 適用于手法不能復位，骨折已超過1周以上并有初期纖維愈合。一般可分口內(nèi)法和口外法兩種。

（1）口內(nèi)腭側牽引復位固定：適用于上頜骨縱行骨折，骨折片向兩側移位造成腭部裂開者。在骨折線兩側牙齒上分段栓結鋁絲夾板，在腭側用橡皮圈向中間牽引，直至骨折片復位，恢復正常咬合關系，再維持3周，即可去牽引（圖88-8）。

（2）頜間牽引復位固定：適用于單側的上頜骨骨折，骨折片發(fā)生移位?；騆eFert型輔助牽引，在上、下頜牙列上安裝帶鉤的牙弓夾板，用橡皮圈作頜間牽引，將上頜移位的骨折片牽引至正常的咬合位置，再進行頜間結扎固定（圖88-9））

圖88-8 上頜骨縱形骨折口內(nèi)腭側牽引復位固定法

圖88-9 上頜骨骨折頜間牽引復位固定

圖88-10 上頜骨骨折口外牽引復位固定

圖88-11 上頜骨骨折切開復位常用切口部位

（3）口外牽引固定：適用于上頜骨骨折用頜間牽引無效，或伴有其他面骨骨折，骨折片是后退嵌入式移位。在上頜牙列安置帶掛鉤唇弓夾板，在頭部打石膏帽，從石膏帽前方伸出鋼條支架，然后在牙弓夾板與鋼條之間用橡皮條牽引，使向后移位的骨折片向前復位（圖88-10）。復位后再作頜間結扎固定，即用下頜骨固定上頜骨。

3．切開復位固定 適用于骨折片不能用牙齒或牙弓作復位固定，或者骨折已錯位愈合，采用口內(nèi)、外牽引無效者。切開復位的切口視骨折的部位而定，一般均選擇在隱敝區(qū)，如眶下緣、眶外側緣和鼻唇溝等部位（圖88-11），暴露骨折線斷端，鉆孔，用不銹鋼絲結扎固定。