《臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)學(xué)》 八、紅細(xì)胞沉降率

紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentationtate,ESR）是指紅細(xì)胞在一定條件下沉降的速度而言，簡(jiǎn)稱血沉。在健康人血沉數(shù)值波動(dòng)于一個(gè)較狹窄范圍內(nèi)。在許多病理情況下血沉明顯增快。紅細(xì)胞沉降是多種因素互相作用的結(jié)果。

[原理]血流中的紅細(xì)胞，因胞膜表面的唾液所具有的負(fù)電荷等因素而互相排斥使細(xì)胞間距離為約為25nm，故彼此分散懸浮而下沉緩慢。如血漿或紅細(xì)胞本身了生改變，則可使血沉了生變化。目前已知影響血沉增快或減慢的主要因素有：

1．血漿因素：在正常情況下，紅細(xì)胞膜表現(xiàn)的唾液酸帶有負(fù)電荷形成zeta電位，使紅細(xì)胞互相排斥而保持懸浮穩(wěn)定性，沉降很慢。但地病理情況下，血漿纖維蛋白原或球蛋白增多，致使紅細(xì)胞zeat電位降低，彼此易于沾邊成緡錢狀，此種聚集的紅細(xì)胞團(tuán)塊與血液接觸的總面積縮小，受到血漿的阻力減弱而使血沉加快，而白蛋白、糖蛋白等可使血沉減慢。此外血脂與血沉有關(guān)，膽固醇可使血沉加快，而卵磷脂可使血沉減慢。

2．紅細(xì)胞因素：正常情況下，紅細(xì)胞沉降力和血漿回流阻逆力大體平衡，血沉緩慢。如遇嚴(yán)重貧血，由于紅細(xì)胞減少總面積，承受血漿的阻逆力減小，因此血沉加恰似。反之，紅細(xì)胞增多癥的血沉減慢，紅細(xì)胞形狀對(duì)血沉也有一定影響，紅細(xì)胞直徑愈大，厚度愈小，血沉愈快。而球形紅細(xì)胞不易形成緡錢狀，所以血沉緩慢。

3．血沉管的位置：當(dāng)血沉管垂直而立時(shí)，紅細(xì)胞所受阻逆力最大。當(dāng)血沉管傾斜時(shí)，紅細(xì)胞多沿一側(cè)下降，而血漿在另一側(cè)上升，致使血沉加快。

[方法學(xué)評(píng)價(jià)]血沉測(cè)定的方法有多種，有魏氏法（Westergren法）、庫(kù)氏法（Coulter法、）、溫氏法（Wintobe-landsbrey法）、潘氏法。其差別在于抗凝劑、用血量、血沉管、觀察時(shí)間以及記錄結(jié)果方面不同。庫(kù)氏法每5分鐘記錄一海外僑胞結(jié)果，它除獲得1小時(shí)沉降結(jié)果外，還可以看到這段時(shí)間內(nèi)沉降曲線，對(duì)結(jié)核病灶活動(dòng)與否及預(yù)后判斷后有一定價(jià)值。Wintrobe –landsbery提出了貧血時(shí)血沉校正曲線，或消除貧血對(duì)血沉結(jié)果的影響。潘氏法不需從靜脈采血，僅須指端血即可，但常受組織液混入的影響。上述各方法均有其優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)，國(guó)際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)推薦魏氏法為標(biāo)準(zhǔn)法，并對(duì)器材和操作方法做出了嚴(yán)格的規(guī)定，國(guó)外已有一次性使用的塑料血沉管及其附件高品供應(yīng)，避免了乙肝病毒的交叉感染，同時(shí)還設(shè)計(jì)專用的自動(dòng)化儀器，自動(dòng)讀數(shù)并打印出結(jié)果。我國(guó)在1983年全國(guó)臨床檢驗(yàn)方法學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上推薦魏氏法作為參考方法。

專用于血沉測(cè)定的儀器有兩種：一種是魏多法自動(dòng)血沉測(cè)定儀或尖似儀器自動(dòng)記錄后轉(zhuǎn)換成魏多法測(cè)定值；另一種是zeta紅細(xì)胞比值測(cè)定，前者其取血、抗凝、裝入血沉管等步驟均與常規(guī)操作相同，只是將聽管垂直立于具有自動(dòng)計(jì)時(shí)裝置的血沉架之后，可于30，60，120分鐘時(shí)分別自動(dòng)記錄其結(jié)果。

1972年Bull發(fā)明了Zetafuhe離心機(jī)來測(cè)定 zeta紅細(xì)胞沉降率(ZSR)。將病人抗凝血注入特制血沉管中，置于特制的離心機(jī)內(nèi)，以400r/min正反方向旋轉(zhuǎn)，每次45秒鐘，旋轉(zhuǎn)4次共3min，在改變放置方向時(shí)的同時(shí)，能將沉降管自動(dòng)作180度旋轉(zhuǎn)，促使紅細(xì)胞密集分散4次，借紅細(xì)胞自身重力向下呈Z形下降，闈取zeta紅細(xì)胞比積值，然后再行高速離心沉淀最真實(shí)的紅細(xì)胞比積值，用HCT除以ZCT即得ZSR值，據(jù)報(bào)道其參考范圍為0.4747±0.0285,ZSR增大代表血沉增快。但該法尚未得到公認(rèn)。

ZSR測(cè)定的優(yōu)點(diǎn)有不受年齡、性別、朊貧血及閉幕式驗(yàn)條件的影響，篩選潛在性疾病的敏感性高，測(cè)定時(shí)間短等。

[參考值] 魏氏（Westergren） 法：成年男性0-15mm/h

成年女性0-20mm/h

潘氏法：成年男性0-10mm/h

成年女性0-12mm/h

[臨床意義]

1．血沉增快在臨床上更為常見，魏氏法不論男女其血沉值達(dá)25mm/h時(shí)，為輕度增快；達(dá)50mm/h時(shí)為中度增快；大于50mm/h 則為重度快。潘氏法不論男女血沉達(dá)20mm/h者均為增快。

（1）生理性增快：婦女月經(jīng)血沉略增快，可能與子宮內(nèi)膜破傷及出血有關(guān)，妊娠3年月以上血沉逐漸增快，可達(dá)30mm/h或更多，直到分娩后3周，如無關(guān)發(fā)癥則逐漸如無關(guān)發(fā)癥則逐漸恢復(fù)正常。其增快可能與生理性貧血、纖維蛋白原量逐漸增高、胎盤剝離、產(chǎn)傷等有關(guān)。60歲以上的高齡者因血漿纖維原蛋白量逐漸增高等，也常見血沉增快。

（2）病理性增快：①各種炎癥：細(xì)菌性急性炎癥時(shí)，血中急性反應(yīng)相物質(zhì)（acutephase reactant）迅速增多，包括α1抗胰蛋白酶（α-antirypsin）、α2巨蛋白（α2-mactoglobulin）、C反應(yīng)蛋白（c reactive protein）、肝珠蛋白(haptoglobin )、運(yùn)鐵蛋白(transferrin)、纖維蛋白原(fibrinogen)等，主要因有釋放增多甚至制造加強(qiáng)所致。以上成分或爽或者少地均能促進(jìn)紅細(xì)胞的緡線狀聚集，故炎癥發(fā)生后2-3天即可見血沉增快。風(fēng)濕熱的病理改變結(jié)締組織性炎病癥，其活動(dòng)期血沉增快。慢性炎癥如結(jié)核病時(shí)，纖維蛋白原及免疫球蛋白含量增加，血沉蝗顯增快。臨床上最常用血沉來觀察結(jié)核病及風(fēng)濕熱有無活動(dòng)性及其動(dòng)態(tài)變化。②組織損傷及壞死：較大的手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致血沉境快，如無合并癥，一般2-3周內(nèi)恢復(fù)正常。心肌梗塞時(shí)常于發(fā)病后3-4天血沉增快，并持續(xù)1-3周，心絞痛時(shí)血沉正常，故可借血沉結(jié)果加以鑒別；組織損傷壞死等引起血沉增快的機(jī)理大體同時(shí)。③惡性腫瘤：ESR加快可能與腫瘤細(xì)胞分泌糖蛋白（屬球蛋白）、腫瘤組織二壞死、繼發(fā)感染及惡液化氣質(zhì)貧血等因素有并。良性腫瘤血沉多正常，故常用血沉作為惡性腫瘤及一般X線檢查等所不能查見的惡性腫瘤。對(duì)于惡性腫瘤病人增快的血沉，可因手術(shù)切除或化療放療較徹底而漸趨正常，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)又見增快。④各種原因?qū)е碌母咔虻鞍籽Y（hyperglobuinemia）:亞急性感染性心內(nèi)膜炎、黑熱病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等所致的高球蛋白血癥時(shí)，血沉常明顯增快略種原因引起的相對(duì)性球蛋白增高如慢性腎炎、肝硬化時(shí)血沉亦常增快。多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥時(shí)，漿細(xì)胞的惡性增殖致使血漿病理性球蛋白高達(dá)40-100g/L或更高，故血沉增快。巨球蛋白癥病人，血漿中IgM 增多，其血沉理應(yīng)增快，但若IgM明顯增多而使血漿沾稠度增高即高沾綜合征時(shí)，反而抑制血沉，可得出一個(gè)正常甚至減慢的結(jié)果。⑤貧血：輕度貧血對(duì)血沉尚無影響，若血紅蛋白低于90g/L時(shí)，血沉可因而增快，貧血越嚴(yán)重，血沉增快越明顯，乃因紅細(xì)胞數(shù)量稀少，下沉?xí)r受到的磨擦阻力減少等所致。故明顯貧積壓病人作血沉檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行貧血因素的校正，而報(bào)告其校正后的結(jié)果。低色素性貧備量，因紅細(xì)胞體積減小，內(nèi)含血紅蛋白量不足而下沉緩慢；遺傳性球形細(xì)胞增多癥、鐮形細(xì)胞性貧時(shí)，由于其形態(tài)學(xué)的改變不利于緡錢狀聚集，故其血沉結(jié)果均常降低。⑥高膽固醇積壓癥：特別是動(dòng)脈粥樣硬化血膽固醇明顯增高者，血沉每見增快。

炎癥時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)與血沉結(jié)果起來分析對(duì)輔助診斷及療效觀察更不有益。白細(xì)胞的增高及其分類變化直接受細(xì)菌素、組織分解產(chǎn)生等影響，故變化出現(xiàn)早，對(duì)急性炎癥的診斷、療效觀察更為重要，而血沉增快乃繼發(fā)于急性反應(yīng)時(shí)相產(chǎn)物的增多，特別是受纖維蛋白原和球蛋白增高等影響，相對(duì)來說，出現(xiàn)較晚，故對(duì)觀察慢性炎癥特別是判斷療效更有價(jià)值。鑒于血沉增快大多因血漿中蛋白質(zhì)成分改變所引起，而這種改變一旦發(fā)生并不能迅速消除，因此復(fù)查血沉的間隔時(shí)間不宜太短，至少需一周。

2．血沉減慢意義較小，可因紅細(xì)胞數(shù)量明顯增多及纖維蛋白原含量嚴(yán)重減低所致見于各種原因所致的脫水血濃縮、真性紅細(xì)胞增多癥和彌漫性血管內(nèi)凝血等。