《臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)學(xué)》 二、Rh血型系統(tǒng)

Rh系統(tǒng)可能是紅細(xì)胞血型中最復(fù)雜的一個(gè)系統(tǒng)，其重要性僅次于ABO系統(tǒng)，1940年，Landsteiner和Wiener用恒河猴的紅細(xì)胞免疫家兔，所得抗血清能與約85%白種人紅細(xì)胞發(fā)生障礙凝集反應(yīng)，因此認(rèn)為這些人紅細(xì)胞含有與恒河猴紅細(xì)胞相同的抗原，故取名為Rh抗原。但幾乎在職同時(shí)，Levine與Stetson從一名有新生兒溶血病胎兒的婦女血清中發(fā)現(xiàn)了也有與這種抗原反應(yīng)的抗體。后經(jīng)Landsteiner用動(dòng)物血清鑒別的抗原和Levine用人抗體確定的氣壯山河原仍不完全相同，前者幾乎存在于所有人紅細(xì)胞上，僅反應(yīng)強(qiáng)弱不同。因?yàn)镽h這個(gè)術(shù)語(yǔ)已普通采用，故一直沿用下來，而把最初由Landsteiner發(fā)現(xiàn)的和動(dòng)物血清鑒別的那種原命名為L(zhǎng)W抗原，現(xiàn)在鑒定Rh血型已普通用采自人體血清抗體，不再用免疫的動(dòng)物血清。

已鑒定出的Rh抗原有40多種。自從發(fā)現(xiàn)D以后，又發(fā)現(xiàn)了D以外的一些抗體，如抗E、e、C、c等抗體，從而認(rèn)識(shí)到紅細(xì)胞上還有對(duì)應(yīng)這些抗體的，逐漸形成了一個(gè)復(fù)雜的Rh系統(tǒng)，其中以D、e、e、C、c最為常見。

（一）Rh系統(tǒng)的命名及遺傳

目前有由Fisher-Race/WienerRasenfical提出的三種命名法，前二者反映了不同學(xué)派對(duì)Rh抗原不同結(jié)構(gòu)的看法。（圖表-3）

圖4-3 基因位點(diǎn)示意圖

1．Fisher-Race命名法：又稱CDE命名法，簡(jiǎn)單易懂，雖然還不能解釋所有觀察到的現(xiàn)象，但能恰當(dāng)?shù)亟忉尳^大多數(shù)與Rh系統(tǒng)有關(guān)的臨床問題。這種學(xué)說認(rèn)為Rh血型有3個(gè)緊密相邊的基因位點(diǎn)，每一位點(diǎn)有一對(duì)等位基因，這3個(gè)基因中發(fā)一個(gè)復(fù)合體的形式遺傳，例如CDE/CDE的人只能以Cde或者cDE傳給子孫后代而沒有其它形式。個(gè)邊鎖基因可以有8種遺傳基因組合。即CDe、CDE/Cde/cdE/cde和CDE,兩條染色體上的8種基因組合可形成36種遺傳型，如CDe/cDe/CDE/CDe等，后代Rh血型是由父母血型遺傳的，圖（4-4）為Rh血型遺傳的方面示例。

Rh抗原命名為C、D、E、e/c/d,但從未發(fā)現(xiàn)過d抗原及抗原d活性，從而認(rèn)為d抗原實(shí)際是不存在的，但仍保留“d”符號(hào)，以相對(duì)于D，不管一個(gè)有是否有D，都還有其它Rh抗原，但有D者習(xí)慣稱Rh陽(yáng)性，無(wú)D而早有其客觀存在Rh陰性頻率約占人群中的0.34%，而cde/cde基因型約占0.2%

2．Wiener命名法Wiener提出Rh-hr命名法，他認(rèn)為Rh基因在染色體上只有一個(gè)基因位點(diǎn)，一對(duì)鬩體上析基因可以是相同的，也可以不同，每個(gè)Rh抗原由幾個(gè)抗原因子（凝集原）鑲嵌組成，每個(gè)因子都能用相應(yīng)的抗血清中的特異性抗體加以識(shí)別。

通過兩種學(xué)說的比較，可以看到其顯著的不同是Fisher-Race想象為一種復(fù)合基因，而Wiener想象為一種復(fù)合抗原。但由于發(fā)現(xiàn)D、E、c分別存在于不同的肽鏈上而認(rèn)為Wiener的命名法有不合理處。Fisher命名法比較簡(jiǎn)單，易于了解，故仍被多數(shù)血型工作者所采用。兩種方法的基因的位點(diǎn)見圖4-3，其表示及關(guān)系見表4-10、表4-11。

圖4-4 Rh血型遺傳舉例

Wiener的命名法有不合理處。命名法比較簡(jiǎn)單，易于了解，故仍被多數(shù)血型工作者所采用。兩種方法的基因位點(diǎn)見圖4－3，其表示及關(guān)系見表4－10、表4－11。

表4-10 Wiener命名法

基因凝集原血清因子RRhRhhr’ hr’R1Rh1Rhrh’ rh’’R2Rh2Rhhr’ rh’’RzRhzRhhr’ rh’’rRhRhr’hr’’R’Rh’Rh rhR’’Rh’’Hr’ rh’’ryRhyRh’ rh’’

3.Rosenfield命名法（數(shù)學(xué)命名法）本法發(fā)數(shù)字命名Rh血型，可以排除上述兩種命名中的某些困難。這咎方法是描述血樣與特定抗血清的反應(yīng)結(jié)果，沒有任何遺傳意義陽(yáng)性結(jié)果與陰性結(jié)果具同等千周要性，根據(jù)抗原發(fā)現(xiàn)年代的先后編號(hào)。本法雖有其優(yōu)點(diǎn)，但在實(shí)踐中還難以應(yīng)用。

（二）Rh抗原及亞型

1．Rh抗原到目前已發(fā)現(xiàn)40多種Rh抗原，與臨床關(guān)系最密切為D、E、C、c/e種，這5種抗原中D的抗原性最強(qiáng)，對(duì)臨床吏為重要。雖然臨床習(xí)慣地稱含D抗原的紅細(xì)胞為Rh 陽(yáng)性，不含D的為陰性，但從血清學(xué)角度看，Rh陰性只有一種，即ccdee。

正常紅細(xì)胞上每個(gè)Rh抗原位點(diǎn)數(shù)變化為1-4萬(wàn)Rh抗原和紅細(xì)胞膜蛋白結(jié)合而定位的。與紅細(xì)胞上其它抗原不同，Rh抗原不含糖，提取紅細(xì)胞膜磷脂可使D抗原失活膽固醇與磷脂比例的改變也可使D活性發(fā)生變化，與Rh抗原相結(jié)合的蛋白質(zhì)的功能尚不清楚。D抗原的分子量估計(jì)約為2.8-3.5萬(wàn)。

RhD/c和E抗原的性質(zhì)已被部分測(cè)定，每個(gè)細(xì)胞上D、c和E的抗原決定簇?cái)?shù)彼此無(wú)關(guān)，說明它們是在不同的肽鏈上。

紅細(xì)胞Rh表型可用特殊具的有抗D、C、c/E/和e抗血清測(cè)試來鑒定。

2．D‘’（弱D）是D抗原的變異體，為一組弱D抗原，白種人發(fā)生頻率約0.006，我國(guó)上海人約為0.0004。形成D的常見原因有三：①直接遺傳；②缺乏一個(gè)或幾個(gè)正常D的亞單位，D抗原至少有4個(gè)單位，即Dabcd，而Du可能缺乏其中一個(gè)或幾個(gè)；③C發(fā)生位置效應(yīng)，即C與D呈倒位時(shí)，可經(jīng)抑制D的完全表現(xiàn)，如呈正常位時(shí)則沒有這促抱制現(xiàn)象。

D紅細(xì)胞的免疫原性較弱D弱，它不能與所有抗D血清起反應(yīng)，與D細(xì)胞相比，它只能結(jié)合7-25%的抗D。等級(jí)低D只能用間接抗球蛋白試驗(yàn)或二期酶法才能測(cè)定，或用吸收放散試驗(yàn)來證實(shí)。

盡管D的抗原性較軟D為弱，但畢竟還是Rh陽(yáng)性細(xì)胞，所以當(dāng)將D血輸給Rh陰性受血者時(shí)，仍有引起產(chǎn)生抗D的可能性，因此應(yīng)將D型供血者做Rh陽(yáng)性處理，而D型受血者分歸Rh陰性則較為安全。如果把D血輸給有抗D者，也可以產(chǎn)生嚴(yán)重的溶血性輸血反應(yīng)。D型嬰狼也可以發(fā)生新生兒溶血病。

D和DCOR是另外兩種D的變異體，后者也有引起新生兒溶血性疾病的報(bào)告。

血庫(kù)應(yīng)該保證每個(gè)測(cè)試的Rh陰性結(jié)果都是真正的D陰性，供血者應(yīng)做弱D試驗(yàn)，如出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果應(yīng)標(biāo)記清楚。

3．-D-本型十分少見，-D-/-D-遺傳基因型紅細(xì)胞只有D抗原，缺乏C、E、c/e抗幫原。其紅細(xì)胞上D抗原位點(diǎn)比一般紅細(xì)胞多，抗原活性強(qiáng)，能與抗D抗體在鹽水中凝集。

4．Rhunll此型紅細(xì)胞上測(cè)不出Rh抗原，也沒有LW抗原，但能產(chǎn)生廣普抗Rh抗體，其紅細(xì)胞血清能與除Rhnull以外所有紅細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)。

此外還有一種Rhmod型，與Rhnull十分相似，但也可能有十分弱的Rh抗原。Rhnull或Rhmod型合并貧血時(shí)稱Rh缺乏綜合征。

（三）LW抗原

LW抗原是與Rh相關(guān)的高頻率抗原，可以和由動(dòng)物紅細(xì)胞免疫產(chǎn)生的抗體發(fā)生凝集，最初認(rèn)為它就是D抗原，當(dāng)認(rèn)識(shí)它不是D抗原時(shí)曾被命名類D抗原，后因表示對(duì)抗原發(fā)現(xiàn)者的尊敬，而命名為L(zhǎng)W抗原。據(jù)認(rèn)為L(zhǎng)W基因作用于Rh抗原則產(chǎn)生LW抗原，所以Rh是LW的前體物質(zhì)。只有Rhnull紅細(xì)胞完全缺乏LW3的，－D－紅細(xì)胞屬LW陽(yáng)性。

最近在6％芬蘭人中確定的一種Nea抗原被命名為L(zhǎng)W而原來LW抗原命名為L(zhǎng)Wa.抗LW可在輸血或妊娠后發(fā)生，在血型不合時(shí)可以影響輸入的紅細(xì)胞，LW是一個(gè)高頻率抗原，極少LW陰性者。

（四）Rh系統(tǒng)抗體

Rh抗體中，除偶爾可見天然的抗E抗C抗體外，其余各種Rh抗原的抗體多系統(tǒng)通過來紅細(xì)胞免疫刺激后產(chǎn)生，即通過輸血或妊娠產(chǎn)生。這些抗體均為IGG但在免疫應(yīng)答的早期，也可有部分的IGM成分。

D抗原是非ABO紅細(xì)胞抗原中免疫性最強(qiáng)的抗原，可以引起抗D的產(chǎn)生，抗D與D紅細(xì)胞產(chǎn)生嚴(yán)懲的溶血反應(yīng)。由于人們習(xí)慣將D陰性者認(rèn)為Rh陰性，多不再進(jìn)行其它Rh抗原檢測(cè)，所以輸血時(shí)，D抗原釘，其它抗原常不合，因此也可引起免疫反應(yīng)，產(chǎn)生其它抗體。通?？笶和抗c比較多見，可同時(shí)存在于CDe/CDe人，抗E多更強(qiáng)有力，抗c也是引起新生兒溶血病的一個(gè)重要原因。輸血后很少見引起抗e 者，但其可以做為自身抗體出現(xiàn)于患自身免疫性溶血病患者。單獨(dú)的抗C很少見，它多與抗D、抗C或G結(jié)合存在。C是一個(gè)弱抗原，抗C及抗其它Rh抗原的抗體偶可引起遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)或新生兒溶血病。

（五）Rh血型鑒定及方法學(xué)評(píng)價(jià)

雖然Rh血型系統(tǒng)中有許多抗原，但常規(guī)只用抗D血清檢查有無(wú)D抗原，當(dāng)有特殊需要如家系調(diào)查、父母權(quán)鑒定、配血不合等情況時(shí)才需用抗C、抗c抗E抗e等標(biāo)準(zhǔn)血清，做全部表型測(cè)定。

Rh抗體屬IGG不能在鹽水介質(zhì)中與紅細(xì)胞發(fā)生凝集，因此必須采用其它技術(shù)，常用方法有以下幾種：

1．低離子強(qiáng)度鹽水試驗(yàn)：其原理是當(dāng)降低介質(zhì)的離子強(qiáng)度時(shí)，可減少紅細(xì)胞外圍的離子云，促進(jìn)IGG分子在兩個(gè)紅細(xì)胞之間搭橋，使之結(jié)合。實(shí)驗(yàn)證明當(dāng)離子強(qiáng)度由0.17降至0.03時(shí)，可牧師高抗D抗體D與陽(yáng)性紅細(xì)胞結(jié)合率，所以在低離子的強(qiáng)度鹽水中，能縮短抗原與抗體的反應(yīng)時(shí)間，并提高其靈敏度。

2．酶介質(zhì)法：木瓜酶或菠蘿酶可以破壞紅細(xì)胞表面的唾液酸，使紅細(xì)胞膜失去電荷，縮小紅細(xì)胞間的距離；同時(shí)酶還可以部分地改變紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)，使某些隱蔽的抗原得以暴露，增強(qiáng)凝集性國(guó)且對(duì)IGG的作用大于IGM，故有利于不完全抗體的檢查出，特別是對(duì)某些血型系統(tǒng)，如Rh 、Kidd 系統(tǒng)抗體的檢查出，但對(duì)MNS、Fya、Fyb抗原有破壞作用，不能用于檢查此類系統(tǒng)，所以酶介質(zhì)法不能用作抗體檢查出的唯一方法。

3．抗人球蛋白法：又稱Coombs試驗(yàn)。是最早用于檢查不完全抗體的方法，可用作Rh 血型鑒定。本法雖較靈敏，但也有一定限度，據(jù)報(bào)告每個(gè)紅細(xì)胞上至少要有500個(gè)IGG分子才能產(chǎn)生陽(yáng)性反應(yīng)；再加上抗人球蛋白試劑的質(zhì)量及操作技術(shù)的制約，也影響其靈敏度。此外，本法操作復(fù)雜，不利于急診檢查和血庫(kù)存的大批量工作。本法中的直接法可檢查受檢者的紅細(xì)胞是否已被不完全抗體致敏；間接可用于鑒定Rh血型及血清中是否存在不完全抗體。

4．聚凝胺法：如前所述，本法具的較多優(yōu)點(diǎn)。有報(bào)告用此法做了8個(gè)血型系統(tǒng)和24種稿原、抗體檢查，并與抗人球蛋白法同時(shí)做了比較，除了Kell系統(tǒng)部分抗體如抗K、抗Kpa、抗Kpb需用抗球蛋白法才能檢查出外，其它IGM與IGG抗體均可用此法檢查出，且無(wú)非特異性反應(yīng)。本法尤其提高了Rh系統(tǒng)抗原體反應(yīng)的強(qiáng)度，使其檢查出更為靈敏，而則于我國(guó)人群中的K分布率大于99.99%，因此本法用于臨床配血是切實(shí)可行的。

（六）Rh血型系統(tǒng)的臨床意義

Rh血型系統(tǒng)的臨床重要性地于抗RH抗體引起的反應(yīng)，抗Rh抗體主要通過輸血或妊娠免疫而產(chǎn)生，較大量的Rh陽(yáng)性（D抗原陽(yáng)性）細(xì)胞進(jìn)入Rh陰性者體內(nèi)后，2-5個(gè)月內(nèi)血漿中可測(cè)到抗體，如經(jīng)再次免疫，3周內(nèi)抗體濃度可達(dá)到高峰。如受血者或孕婦血漿中含有Rh抗體時(shí)，當(dāng)再與含相應(yīng)抗原血液相遇，將引起嚴(yán)重輸血反應(yīng)或新生兒溶血病，尤其以抗D與D紅細(xì)胞為著。因此Rh抗體具有十分重要的臨床意義。約80%以上Rh陰性受血者的接受R h陽(yáng)性血液后能產(chǎn)生抗體。