《臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)學(xué)》 一、蛋白尿形成的原因和機(jī)制

（一）腎小球性蛋白尿（glomerular proteinuria）

腎小球因受到炎癥、毒素等的損害，引起腎小球毛細(xì)血管壁通透性增加。濾出較多的血漿蛋白，超過了腎小管重吸收能力所形成的蛋白尿，稱為腎小球性蛋白尿。形成蛋白尿的機(jī)制除腎小球?yàn)V過膜的物理性空間構(gòu)型改變導(dǎo)致“孔徑”增大外，還與腎小球?yàn)V過膜的各層特別是足突細(xì)胞層的唾液酸減少或消失，以致靜電屏障作用減弱有關(guān)。蛋白電泳檢查漏出的蛋白質(zhì)中白蛋白約占70-80%，β2微球蛋白可輕度增多。此型蛋白尿中尿蛋白含量常大于2g/24h，主要見于腎小球疾病如急性腎小球腎炎，某些繼發(fā)性腎臟病變?nèi)缣悄虿⌒阅I病，免疫復(fù)合物病如斑狼瘡性腎病等。此外，功能性蛋白尿體位性蛋白尿產(chǎn)生的機(jī)制也與此相關(guān)。

（二）腎小管性蛋白尿（tubular proteinuria）

由于炎癥或中毒引起的近曲小管對低分子量蛋白質(zhì)的重吸收功能減退而出現(xiàn)以低分子量蛋白質(zhì)為主的蛋白尿，稱為腎小性蛋白尿，通過尿蛋白電泳及免疫化學(xué)方法檢查，發(fā)現(xiàn)尿中以β2微球蛋白、溶菌酶等增多為主，白蛋白正?；蜉p度增多，單純性腎小管性蛋白尿，尿蛋白含量較低，一般低于1g/24h。此型蛋白尿常見于腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎小管性酸中毒、重金屬中毒，應(yīng)用慶林毒素、多粘菌素B及腎移植術(shù)后等。尿中β2微球蛋白與白蛋白的比值，有助于區(qū)別腎小球與腎小管性蛋白尿。

（三）混全性蛋白尿（mixed proteinuria）

腎臟病變?nèi)绾瓮瑫r(shí)累及腎小球及腎小管，產(chǎn)生的蛋白尿稱混合性蛋白尿。在尿蛋白電泳的圖譜中顯示低分子量的β2M及中分子量的白蛋白同時(shí)拉多，而大分子量的蛋白質(zhì)較少。

（四）溢出性蛋白尿（overfiow proteinuria）

主要指血循環(huán)中出現(xiàn)大量低子量（分子量小于4.5萬）的蛋白質(zhì)如本周蛋白。血漿肌紅肌紅蛋白（分子量為1.4萬）增多超過腎小管回吸收的極限于尿中大量出現(xiàn)時(shí)稱為肌紅蛋白尿，也屬于溢出性蛋白尿，可見于骨骼肌嚴(yán)重創(chuàng)傷及大面積心肌梗死等時(shí)。

（五）偶然性蛋白尿（accidental priteinutia）

當(dāng)尿中混有多量血、膿、粘液等成分而導(dǎo)致蛋白定性試驗(yàn)陽性時(shí)稱為偶然性蛋白尿。主要見于泌尿道炎癥、出血及在尿中混入陰道分泌物、男性精液等，一般并不伴有腎本身的損害。

（六）生理性蛋白尿或無癥狀性蛋白尿

指由于各種體內(nèi)外交困環(huán)境因素結(jié)機(jī)體的影響而導(dǎo)致的尿蛋白含量增多，又可分為功能性蛋白尿及體位性（直立性）蛋白尿。

1．功能性蛋白尿（tunctionalproteinuria）指機(jī)體在劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、低溫刺激、精神緊張、交感神經(jīng)興奮等所致的暫時(shí)性、輕度性的蛋白尿。其形成強(qiáng)制可能與上述原因造成腎血痙攣或充血而使腎小球毛細(xì)積壓管壁的通透性增加所致當(dāng)誘發(fā)因素消失時(shí)，尿蛋白也迅速消失。生理性蛋白尿定性一般不超過（+）定量小于0.5g/24h，多見于青少年期。

2．體位性蛋白尿（posturalproteinuria）又稱直立性蛋白尿(orthostatic proteinuria)，指由于直立體位或腰部前突時(shí)引起的蛋白尿。其特點(diǎn)為臥床時(shí)尿蛋白定性為陰性，起床活動(dòng)若干時(shí)間后即可出現(xiàn)蛋白尿，尿蛋白定性可達(dá)（2+）甚至（3+），而平臥后又轉(zhuǎn)成陰性，常見于青少年，可隨年齡增長而消失。此種蛋白尿了生機(jī)制可能與直立時(shí)前突的脊柱壓迫腎靜脈，或直立位時(shí)腎的位置向下移動(dòng)，使腎靜脈扭曲而致腎臟處于瘀血狀態(tài)，淋巴、血流受阻有關(guān)。

有關(guān)各種蛋白尿的分類及機(jī)制見圖6-1。

圖6-1 蛋白尿分類及發(fā)生機(jī)制

[方法學(xué)評價(jià)]

1．尿蛋白定性試驗(yàn)：尿蛋白定性為過篩性試驗(yàn)，目前常用加熱乙酸法、磺基水楊酸法和干化學(xué)試帶法。

（1）加熱乙酸法：為古老傳統(tǒng)的經(jīng)典方法，加熱煮沸使蛋白變性、凝固，然后加酸使尿PH接近蛋白質(zhì)等電點(diǎn)（PH4.7）有利于已變性蛋白下沉，同時(shí)可消除尿中某些磷酸鹽因加熱析出所致的混濁。干擾因素少，但如加酸過少，過多，致遠(yuǎn)離蛋白質(zhì)等電點(diǎn)，也可使陽性程度減弱。如尿中鹽濃度過低，也可致段阻性。本法檢測尿蛋白的敏感度為0.15g/L。

(2)磺基水楊酸法：基原量為在略低于蛋白質(zhì)等電點(diǎn)的PH條件下，蛋白質(zhì)帶有正電荷的氨基與帶負(fù)電荷的磺基水楊酸根相結(jié)合，形成不溶性蛋白質(zhì)鹽而沉淀。該法操作簡便敏感，白蛋白、球蛋白，本周蛋白均可發(fā)生反應(yīng)。但在用某些藥物如青霉素鉀鹽及有機(jī)碘造影劑（膽影葡胺、泛影葡胺、碘酸），或在高濃度尿酸、草酸鹽擴(kuò)粘蛋白等作用下均可呈假陽性反應(yīng)，但加熱煮沸后消失，有別于蛋白尿?，F(xiàn)常用為尿蛋白定性試驗(yàn)過篩方法，本法檢測蛋白尿的敏感度為0.05-0.1g/L。

（3）干化學(xué)試帶法：本法是利用指示劑的蛋白質(zhì)誤差原理（即拽示劑離子因與白蛋白攜帶電荷相反而結(jié)合，故使其反應(yīng)顯示的PH顏色變?yōu)檩^高PH顏色變化，這種PH顏色改變的幅度與白蛋白含量成正比）而建立的。該法有簡便快速等優(yōu)點(diǎn)，適用于人群普查，還可以用于尿液分析儀，以減少誤差。不同廠家、不同批號試帶顯色有差異，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)節(jié)采用經(jīng)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)化的試帶，具體注意事項(xiàng)詳見第八章。

2．尿蛋白定量測定：尿蛋白定量對腎疾病的診斷及療效觀察有重在意義，悄尿蛋白定量測定法有沉淀法、比濁法、比色法（雙縮脲法）、染料結(jié)合法及免疫測定法等。Edbach法因結(jié)果粗略且費(fèi)時(shí)太長已被淘汰?；腔畻钏?硫酸鈉雙濁法雖操作簡便，但因線性范圍窄，可受溫度、PH、時(shí)間、混勻方式等多種因素影響，故重復(fù)性差。此外磺基水楊酸還可與藥物（磺胺、青霉素、有機(jī)碘等）及多肽類物質(zhì)結(jié)合導(dǎo)致假陽性，因此目前已少用。比縮脲比色法為蛋白質(zhì)定量的經(jīng)典方法，顯色穩(wěn)定、重復(fù)性好，對白、球蛋白的反應(yīng)靈感度較一致其主要缺點(diǎn)為靈感度低，考馬斯亮藍(lán)、麗春紅S、溴酚藍(lán)、鄰苯三酚紅鉬等染料結(jié)合法中然都有靈感度高、操作簡便、快速等優(yōu)點(diǎn)，但考馬斯藍(lán)法線性范圍窄，對白、球蛋白反應(yīng)靈感度不差別，且污染比色杯、不易洗凈。麗春紅S中有干擾因素少的優(yōu)點(diǎn)，但需用三氯乙酸沉淀，操作較繁，職離心沉淀不完全也可影響測定結(jié)果。鄰苯三酚紅鉬顯色穩(wěn)定，且對白、球蛋白反應(yīng)的基本一致但易受表面活性劑的干擾，染料質(zhì)量常影響試驗(yàn)結(jié)果。免疫測定法是利用單克隆抗體技術(shù)的更為靈感、特異的方法，職酶聯(lián)系免疫吸附法、免疫比濁法或放射擊免疫法，可分別測定白蛋白以及各種不同的蛋球蛋白，因而可從蛋白的性質(zhì)協(xié)助或定位腎小球或腎小管的損害，也可用于糖尿病性腎病的早期診斷，監(jiān)測腎移植術(shù)后的排異反應(yīng)。

尿蛋白成分復(fù)雜、變化大，故在選用方法時(shí)應(yīng)注意試驗(yàn)與各種蛋白，尤其是白、球蛋白的反應(yīng)靈感度是否上致有些試劑如磺基水楊酸與白蛋白反應(yīng)靈感度比球蛋白高近一倍，且受溫度影響很大。另外由于尿蛋白量波動(dòng)也很大，故應(yīng)了解各種方法的線性范疇，必在時(shí)先做定性試驗(yàn)，然后將尿標(biāo)本做適當(dāng)?shù)南♂尯蠖俊?/p>

[參考值] 尿蛋白定性試驗(yàn)：陰性

尿蛋白定量試驗(yàn)：5者為選擇性蛋白尿，表示病變不甚嚴(yán)重，對類固醇激素的療效好。也可測定尿白蛋白/尿微球蛋白或尿轉(zhuǎn)鐵蛋白/尿溶菌酶的比值。SPI對鑒別腎小球或腎小管病變也有一定的參考價(jià)　值。

1872年P(guān)esce采用十二烷基磺酸鈉-聚丙烯酰胺凝膠電泳進(jìn)行尿蛋白分型測定，可較好地分辨低、中、高分子量不同的蛋白區(qū)帶，也有助于腎小球性蛋白尿與腎小管性蛋白的鑒別。選擇性蛋白尿檢查雖然對腎小球疾病的預(yù)后估價(jià)有一定的臨床價(jià)值，但也存在一定的局限性，如：①用單項(xiàng)蛋白測定的免疫擴(kuò)散法時(shí)，在尿標(biāo)本中如存在同一抗原的分解產(chǎn)物，即可影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人尿有IGG的片段等；②選擇性的高低與腎功能、腎小球?yàn)V過率及腎血流量等密切相關(guān)，如膜性腎炎患者，即使出現(xiàn)低選擇性蛋白尿，但其腎功能仍然較好；③在涌小球損害的同時(shí)往往波及腎小管，造成低分子量蛋白質(zhì)的排泄量增加，使尿蛋白質(zhì)的組成了生變化而影響選擇性蛋白尿指數(shù)的測定結(jié)果。