《臨床基礎檢驗學》 第三節(jié)　化學檢查

（一）隱血試驗

隱血是指消化道出血量很少，肉眼不見血色，而且少量紅細胞又被消化分解發(fā)致顯微鏡下也無從發(fā)現(xiàn)的出血狀況而言。

[方法學評價] 隱血試驗（occultblood test,OBT）目前主要采用化學法。如鄰聯(lián)甲苯胺法、還原酚酞法、聯(lián)苯胺法、匹拉米洞法,無色孔雀綠法、愈創(chuàng)木酯法等。其實驗設計原理基本于血紅蛋白中的含鐵血紅素部分有催化過氧化物分解的作用，能催化試劑中的過氧化氫，分解釋放新生態(tài)氧，氧化上述色原物質而呈色。呈色的深淺反映了血紅蛋白多少，亦即出血量的大小。經上試驗方法雖然原理相同，但在實際應用中卻由于糞便的成分判別很大，各實驗室具體操作細節(jié)如糞便取材多少，試劑配方、觀察時間等不同，而使結果存在較在差異。多數方獻應用稀釋度的血紅蛋白液對這些方法靈敏度的研究表明，鄰苯甲苯胺法、鄰甲苯胺法、還原酚酞法最靈敏，可檢測出0.2-1mg/L的血紅蛋白，只要消化道有1-5ml的出血就可檢出。還原酚酞法由于試劑極不穩(wěn)定，放置可自發(fā)氧化變紅而被摒棄。高度靈敏的鄰聯(lián)甲苯胺法常容易出現(xiàn)假陽性結果，中度靈敏的試驗包括聯(lián)苯胺法、無色孔雀綠法，可檢出1-5mg/L的血紅蛋白，消化道有5-10ml出血即為陽性。聯(lián)苯胺法由于有致癌作用而無色孔雀綠法在未加入異喹啉時靈敏度差，需（20mg/L血紅蛋白，）試劑配制和來源均不如拉米洞方法方便。愈創(chuàng)木酯法靈敏度關，需6-10ml/L血紅蛋白才能檢出，此時消化道出血可達20ml但假陽性很少，如此法為陽性，基本可確診消化道出血。目前國內外生產應用四甲基礎聯(lián)苯胺和愈創(chuàng)木酯為顯色基質的隱血試帶，使隱血試驗更為方便，但未要么本解決隱血試驗方法的學中的問題。

以上各種隱血試驗化學法雖簡單易行，但均基于血紅蛋白中的血紅素可促使又氧水分解釋放新生態(tài)氧，使色原物質氧化這一原理，方法上缺乏特異準確性。此外化學試劑不穩(wěn)定，久置后可使反應減弱。外源性動物儀器如含有血紅蛋白，肌紅蛋白、其血紅素的作用均可使試驗呈陽性，大量生食蔬菜中含有活性的植物過氧化物酶也可催化雙氧水分解，出現(xiàn)假陽性反應，所以除愈創(chuàng)木酯法外均要求素食3天，為此有人提出將糞便用水作1：3稀釋加熱煮沸再加冰乙酸和乙醚提取血紅蛋白測定可排除干擾。此法雖然可靠，但不適用于常規(guī)工作。加外血液如在腸道停留過久，血紅蛋白被細菌降解，血紅素不復存在，則會出現(xiàn)與病情不符的陰性結果，病人服用大量維生素C劃其它具有還原作用的藥物，以實驗中可使過氧化物還原，不能再氧化色原物質，亦可使隱血試驗呈假陰性。除上樁干擾隱血試驗亦可由于檢驗人員取材部位不同，標本反應時間不同，檢驗員對顯色判斷不同，故在不同一方法的試驗中，還可產生誤差等，致使目前國內外尚無統(tǒng)一公認的推薦的方法，更談不到實驗的標準化。

為解決隱血試驗的特異性問題及鑒別消化道出血部位，當前發(fā)展的最快的是免疫學方法，如免疫單擴法、對泫免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附試驗、免疫斑點法、膠乳免疫化學凝聚淪，放射免疫擴散法、反向間接血凝法、膠體金標記夾心免疫檢驗法等，此類試驗所用抗體分為兩大類，一種為抗人血紅蛋白抗體，加一種抗人紅細胞基質抗體。免疫學方法具有很好的靈敏度，一般血紅蛋白為0.2mg/L,0.03mg/g糞便就可得到陽性結果，且有很高的特異性，各種動物血血紅蛋白在500mg/L辣根過氧化物酶在2000mg/L時不會出現(xiàn)干擾，因而不需控制飲食，據Herzog和Cameron等研究，正常人24小時胃腸道生理性失血量為0.6ml，若每日在于2ml，則屬于病理性出血。由于免疫學方法的高度敏感性，又由于有正常的生理性失血，如此高的靈敏度，要在某些正常人特別是服用刺激備用腸道藥物后可造成假陽性。但免疫學支隱血試驗主要檢測下消化道的優(yōu)點，目前被認為是對大腸癌普查最適用的試驗，免疫學法隱血試驗主要檢測下消化道出血，約有40-50%的上消化道出血不能檢出。原因是：①血紅蛋白或紅細胞經過消化酶降解就業(yè)性或消化殆盡已不具有原來免疫原性；②過量大出血而致反應體系中抗原過剩出現(xiàn)前帶現(xiàn)象；③病人血紅蛋白的抗原與單克隆抗體不配，因此有時外觀為柏油樣便而免疫法檢查卻呈陰性或弱陽性，此進需將原已稀釋的糞便再稀釋50-100倍重做或用化學法復，檢。近年來某些實驗室還采用卟啉熒光法血紅蛋白定量試驗，用縶草酸試劑使血紅素變?yōu)檫策M行熒光檢測，這樣除可測糞澡未降解的血紅蛋白外，還可測血紅素衍化物卟啉，從而克服了化學法和免疫法受血紅蛋白降解影響缺點，可對上、下消化道出血同樣敏感，但外源性血紅素、卟啉類物質具有干擾性，且方法較復雜，故不易推廣使用。此外免疫學的方法也從檢測血紅蛋白與人紅細胞基質擴展到測定糞便中其它隨出血而出現(xiàn)的帶有良好的抗原性而又不易迅速降的蛋白質、如白蛋白、轉鐵蛋白等，靈敏度達2mg/L。

[臨床意義] 糞便隱血檢查對消化道出血的診斷有重要價值。消化性潰瘍、藥物致胃粘膜損傷（如服用消炎痛、糖皮質激素等）、腸結核、克羅恩病、潰瘍性結腸炎、結腸息肉、鉤蟲病及胃癌、結腸癌等消化腫瘤時，糞便隱知試驗均常為陽性，故須結合臨床其它資料進行鑒別診斷在消化性潰瘍時，陽性率為40-70%，呈間斷性陽性。消化性潰瘍治療后當糞便外觀正常時，隱血試驗陽性仍可持續(xù)5-7天，此后如出血完全停止，隱血試驗即可轉陰。消化道癌癥時，陽性率可達95%。呈持續(xù)性陽性，故糞便隱血試驗常作為消化道惡性腫瘤診斷的一個篩選指標。尤其對中老年人早期發(fā)現(xiàn)消化道惡性腫瘤有重要價值。此外在流行性出血熱患者的糞便中隱血試驗也有84%的陽性率，可作為該病的重要的佐證。

（二）糞膽色素檢查

正常糞便中無膽紅素而有糞膽原及糞膽素。糞膽色素檢查包括膽紅素、糞膽原、糞便膽素檢查。

1．糞膽紅素檢查嬰兒因正常腸道菌群尚未建立或成人因腹瀉待腸蠕動加速，使膽紅素來不及被腸道菌還原子核時，糞便可呈金黃色或深黃色，膽紅素定性試驗為陽性，如部分被氧化成膽綠素由糞便呈典綠包。為快速檢測糞便中的膽紅素可用Harrison法，如呈綠藍色為陽性。

2．糞膽原定性或定量：糞便中的糞膽原在溶血性黃疸時，由于大量膽紅素排入腸道被細菌還原而明顯增加；梗阻性黃疸時由于排向腸道的膽汁沽少而糞便膽原明顯減少；肝細胞性黃疸時糞膽原則可增加也可減少，視肝內梗阻情況而定。糞便膽原定性或定量對于黃疸類型的鑒別具有一定價值。無論定性或定量均采用Ehrlich方法，瓜后生成紅色化合物，呈深淺與糞膽原量成政權比，正常人每100克糞便中膽原量為75-350mg。低于或高于參考值可助診為梗阻性或溶血性黃疸。

3．糞膽素檢查：糞便膽素是由糞便膽原在腸道中停留被進上步氧化而成，糞便由于糞膽素的存在而呈棕黃色，當渦膽管結石、腫瘤而致完全阻塞時，糞便中因無膽色素而呈白陶土色。可用Schmidt氯化高汞試劑聯(lián)合檢測膽紅素及糞便膽素，如糞便懸液呈磚紅色表示糞膽素陽性，如顯綠色則表示有膽紅素被氧化為膽綠素，如不變色，表示無膽汁入腸道。

（三）消化吸收功能試驗

消化吸收功能試驗是一組用以檢查消化道功能狀態(tài)的試驗。近年來由于采用了各種放射性核素技術機而取得了很大進展，這組試驗包括脂肪消化吸收試驗，蛋白質消化吸收試驗和糖類消化吸收試驗等，但操作技術復雜，不便常規(guī)使用。因此更在強調在糞便一般鏡檢中觀察脂肪小滴、肌肉纖維待，以此作為胰腺功能不全的一種篩選指標。

此外還可做脂肪定量測定，即在普通膳食情況下，政黨優(yōu)人每24小時糞便中的總脂搟理約顯2-5克（以測定的總脂肪酸計量）或為干糞便的 7。3-27。6%.糞便脂質主要來源是食物，小部分系來源于胃腸道分泌，細胞脫落和細菌的代謝的產物。在病情況下，由于脂肪的消化或吸收能力減退，糞便中的總脂量可以大為增加，若24小時糞便中總脂量超過6克時，稱為脂肪瀉。慢性胰腺炎，胰腺癌，胰腺纖維囊性變等胰腺疾病，梗阻性黃疸，膽汁分泌不足的肝膽疾病，小腸病變如乳糜Whipple病，蛋白喪失性腸病時均可引起脂肪瀉。

脂肪定量可協(xié)助診斷以上疾病。常用的方法有稱量法和滴定清法。稱量法是將糞便標本經鹽酸處理后，使結合脂肪酸變?yōu)橛坞x的脂肪酸，再用憶醚萃取中性脂肪及游離脂肪酸，經蒸發(fā)除去乙醚后在分析天平上精確稱其重量。滴定法也稱Vande kamer法，其原量是將糞便中脂肪與氫氧化鉀溶液一起煮沸皂化，冷卻后加入過量的鹽酸使脂皂變?yōu)橹?，再以石英鐘油醚提取脂酸，取一份提取液蒸干，其殘渣以中性乙醇溶解，以氫氧化鈉滴定，計算總脂肪酸含量。

利用脂肪定量也可計算脂肪吸收率，以估計消化吸收功能。具體做省法是在測定前2-3天給予脂肪含量為100克的標準膳食，自測定日起，仍繼續(xù)給予標準膳食連續(xù)3天，每日收集24小晨糞便做總脂測定。

脂肪吸收率（%）=膳食總脂量-糞便總脂量/膳食總脂量×100%

正常人每天攝入脂肪100克，其吸收率在95%以上，脂肪瀉量明顯減低。

目前檢測有無胰蛋白缺乏的試驗有X線膠消化法。由于該法準確度和精密性都很差，而很少應用。