《臨床基礎檢驗學》 第四節(jié)　顯微鏡檢查

糞便直接涂片顯微鏡檢查是臨床常規(guī)檢驗項目?？梢詮闹邪l(fā)現(xiàn)病理成分，如各種細胞、寄生蟲卵、真菌、細菌、原蟲等，并可通過觀察各種食物殘渣以了解消化吸收功能。為此，必須熟悉這些成分的形態(tài)。

一般采用生理鹽水涂片法，以竹簽取含粘液膿血的部分，若為成形便則常自糞便表南，深處胩糞便端多處取材，混懸于載有一滴生理鹽水的載玻片上，涂成薄片，厚度以能透視紙上字跡為度，加蓋玻片，先用低倍鏡觀察全片有無蟲卵、原蟲皰囊、寄生蟲幼蟲及血細胞等，再用高倍鏡詳細檢查病理成分的形態(tài)及結(jié)構。（圖10-1）

圖10-1 糞便的顯微鏡所見

（一）細胞

1．白細胞正常糞便中不見或偶見，多在帶粘液的標本中見到，主要是中性分葉核粒細胞。腸炎進一般少于15個/HPF，分散存在。具體數(shù)量多少與炎癥輕重及部位有關。小腸淡癥時白細胞數(shù)量不多，均勻混于糞便內(nèi)，且因細胞部分被消化而不易辨認。結(jié)腸炎癥如細菌性痢疾時，可見在量白細胞或成堆出現(xiàn)的膿細胞，亦可見到吞有異物不小吞噬細胞。在腸易激綜合征、腸道寄生蟲?。ㄓ绕涫倾^蟲病膠阿米巴痢疾）時，糞便涂片洌還可見較多的嗜酸性粒細胞，可伴有夏拉萊登結(jié)晶。

2．紅細胞正常糞便中無紅細胞。腸道下段炎癥或出血量可出現(xiàn)，如果痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、直腸息肉、急性吸蟲病等。糞便中新鮮紅細胞為草黃色、稍有折光性的圓盤狀。細菌性痢疾理紅細胞少于白細胞，多分散存在且形態(tài)正常；阿米巴痢疾者紅細胞多于白細胞，多成堆存在并有殘碎現(xiàn)象。

3．巨噬細胞（大吞噬細胞）為一種吞噬較大異物的單核細胞，在細菌性痢疾和直腸炎癥時均可見到。其胞體較中性粒細胞為大，或為其3倍或更大，呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，胞核1-2個巖石小不等，常偏于一側(cè)。無偽足伸出者，內(nèi)外質(zhì)只是限不清。常含有吞噬的顆粒及細胞碎屑，有量可見含有紅細胞、白細胞、細菌等，此類細胞多有不同程度的退化的變性現(xiàn)象。若其胞質(zhì)有緩慢伸縮時，應特別注意與溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體區(qū)別。

4．腸粘膜上皮細胞整個小腸，大腸粘膜的上皮細胞均為柱狀上皮，只有直腸齒狀線處由復層立方上皮信未角化的復層鱗狀上皮所被覆。生量情況下，少量脫落的柱狀上皮多憶破壞，故正常糞便中見不到。結(jié)腸炎癥時上皮細胞增多，呈卵圓形或短柱形狀，兩端鈍圓，細胞較厚，結(jié)構模糊，夾雜于白細胞之間，偽膜性腸炎的腸粘膜小塊中可見到成片存在的上皮細胞，其粘液胨狀分泌物中亦可大量存在。

5．腫瘤細胞取乙狀結(jié)腸癌、直腸癌病人的血性糞便及時涂片染色，可能見到成堆的具異形性的癌細胞。

在進行細胞鏡檢時，至少要觀察10個高倍鏡視野，然后就所見對各類細胞的多少給予描述，報告方式見表10-1。

表10-1 糞便涂片鏡檢時細胞成分的報告方式

10個高倍視野（HPF）中某種細胞所見情況報告方式（某種細胞數(shù)/HPF）10個高倍視野中只看到1個偶見10個高倍視野中有時不見，最多在一個視野見到2-3個0-310個高倍視野中每視野最少見5個，多則10個5-1010個高倍視野中每視野都在10個以上多數(shù)10個高倍視野中細胞均勻分布滿視野，難以計數(shù)滿視野

（二）食物殘渣

正常糞便中的食物殘渣均系已充分消化后的無定形細小顆粒，可偶見淀粉顆粒和脂肪小滴等未經(jīng)充分消化的食物殘渣，常見于有以下幾種：

1．淀粉顆粒一般為具有同心性紋或不規(guī)則放射線紋的大小不等的圓形、橢圓形或棱角狀顆粒，無色，具有一定折光性。滴加碘液后呈黑藍色，若部分水解為結(jié)糊精者則呈棕紅色，腹瀉者的糞便中常易見到，在慢性胰腺炎、胰腺功能不全、碳化合物消化不良時岢在糞便中大量出現(xiàn)，并常伴有較多的脂肪小滴和肌肉纖維。

2．脂肪糞便中的脂肪有中性脂肪、游離脂肪酸和結(jié)合脂肪酸三種形式，中性脂肪亦即脂肪小滴，呈大小不一圓形折光強的小球狀。用蘇丹Ⅲ染色后呈朱紅色或橘色。大量存在時，提示胰腺功能不全，因缺乏脂肪酶而使脂肪水解不全所致見于急、慢性胰腺炎，胰頭癌，吸收不良綜合征，小兒腹瀉等。游離脂肪酸為片狀、針束狀結(jié)晶，加熱溶化，片狀者蘇心丹Ⅲ染為橘黃色，而針狀者染色，其增多表示脂肪吸收障礙，可見于阻塞性黃疸，腸道中缺乏膽汁時，結(jié)合脂肪酸是脂肪酸與鈣、鎂等結(jié)合形成不溶性物質(zhì)，呈黃色不規(guī)則塊狀或片狀，加熱不溶解，不被蘇丹Ⅲ染色。

正常人食物中的脂肪經(jīng)胰脂肪酶消化分解后大多被吸收，糞便中很少見到。如鏡檢脂肪小洋>6個/高倍視野，視為脂肪排泄拉多，如大量出現(xiàn)稱為脂肪瀉常見于腹瀉病人，此外食物中脂肪過多，膽汁分泌失調(diào)，胰腺功能障礙也可見到，尤其在慢性胰排出有特征性的糞便：量多，呈泡沫狀，灰折色有光滲惡臭，鏡檢有較多的脂肪小滴。

3．肌纖維日常食用的肉類主要是動物的橫紋肌，經(jīng)蛋白酶消化分解后多消失。大量肉食后可見到少量肌纖維，但在一張蓋片范圍內(nèi)（18mm×18mm）不應超過10個，為淡黃色條狀，片狀，帶纖維的橫紋，加如加入伊紅可染色紅色。在腸蠕支亢進、腹瀉或蛋白質(zhì)消化不良時可增多，當胰腺外分泌功能減退時，不但肌肉纖維增多，且其縱橫紋均易見，甚至可見到細胞核，這是胰腺功能嚴重不全的佐證。

4．膠原纖維和彈性纖維為無色或微黃色束狀邊緣不清晰的線條狀物，正常糞便中很少見到。有胃部疾患而缺乏胃蛋白酶時可較多出現(xiàn)。加入30%醋酸后，膠原纖維膨脹呈膠狀而彈性纖維的絲狀形態(tài)更為清晰。

5．植物細胞及植物纖維正常糞便中僅可見少量的形態(tài)多樣化。植物細胞可呈圓形、長圓形、多角形、花邊形等，無色或淡黃色、雙層細胞壁，細胞內(nèi)有多數(shù)葉綠體，須注意與蟲卵鑒別。植物纖維為螺旋形或網(wǎng)格狀結(jié)構。植物毛為細長、有強折光、一端呈尖形的管狀物，中心有貫通兩端的管腔。腸蠕動亢進、腹瀉時此類成分增多，嚴重者肉眼即可觀察到糞便中的若干植物纖維成分。

（三）結(jié)晶

在正常糞便，人，可見到少量磷酸鹽、牙齒酸鈣、碳酸鈣結(jié)晶，均無病理意義。夏科-萊登結(jié)晶為無色透明的菱形結(jié)晶。兩端尖長，大小不等，折光性強，常在阿米巴痢疾，鉤蟲病及過敏性腸炎糞便中出現(xiàn)，同時可見到嗜酸性粒細胞。血晶為棕黃色斜方形結(jié)晶，見于胃腸道出血后的糞便內(nèi)，不溶于氫氧化鉀溶液，遇硝酸呈藍色。

（四）細菌

1．正常菌群與菌群失調(diào)糞便中細菌極多，占干重1/3，多屬正常菌群。在健康嬰兒糞便中主要有雙歧桿菌、擬桿菌、腸桿菌、腸球菌，少量芽胞菌（如梭狀菌屬）、葡萄球菌等。面人糞便中以大腸埃希菌，厭氧菌和腸球菌為主要菌群，約占80%；產(chǎn)生桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌等多為過路菌，不超過10%。此外尚可有少量芽胞菌和酵母菌。正常人糞便中菌量和菌譜處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，保持著細菌與宿主間的生態(tài)平衡。若正常菌群突然消化或比例失調(diào)，臨床上稱為腸道菌群調(diào)癥。其確證方法需通過培養(yǎng)及有關細菌學鑒定。但亦可作糞便涂片，行革蘭氏染色后油浸鏡觀察以初步判斷。正常糞便中球菌和桿菌的比例大致為1：10。長期使用廣譜抗生素，免疫抑制劑及慢性消耗性疾病患者，糞便中球/桿菌經(jīng)值變大。若比值顯著增大，革蘭氏陰性桿菌嚴重沽少，甚至消失，而葡萄球菌或真菌等明顯增多，常提示有腸道菌群紊亂或發(fā)生二重感染，此種類型菌群失訊癥稱偽膜性腸炎，此時糞便多呈稀汁樣，量很大，涂片革蘭氏染色常見培養(yǎng)證明為金黃色溶血性葡萄球菌，其次為假絲酵母菌。由厭氧性難辨芽胞梭引起的偽膜性腸炎近年來日漸增多，應予以重視。

2．霍亂弧菌初篩霍亂弧菌腸毒素具有極強的致病力。作用于小腸粘膜引起的液大量分泌，導致嚴重水電解質(zhì)平衡紊亂而死亡。用糞便懸滴檢查和涂片染色有助于初篩此菌。取米泔樣糞便生理鹽水懸滴檢查可見呈魚群穿梭樣運動活潑的弧菌，改用霍亂弧菌抗血清懸滴檢查，即做制動試驗時呈陽性反應弧菌不再運動。糞便粘液部分涂片革蘭氏染色及稀釋石碳酸復紅染色后，油浸鏡觀察若見到革蘭氏陰性紅色魚群樣排列，呈現(xiàn)逗點狀或香蕉樣形態(tài)的弧菌，則需及時報告和進行培養(yǎng)與鑒定。

（五）腸道真菌

1．普通酵母菌是一種環(huán)境中常見的真菌，可隨環(huán)境污染而進入腸道，也可見于服用酵素養(yǎng)片后，胞體小，常呈橢圓形，兩端略尖，微有折光性，不，見其核，于繁其可見側(cè)芽，常見于夏季已發(fā)酵的糞便中。其形態(tài)有時與微小內(nèi)蜒阿米巴包囊或紅細胞相混合但加入稀醋酯后不消失，而紅細胞則被溶解。在菌群失調(diào)癥患者，尚需與白色假絲酵素養(yǎng)相區(qū)別，后者須見到假菌絲與厚膜孢子方可診斷否則只能報告酵素養(yǎng)樣菌。

2．人體酵母菌為一種寄生于人體中的真菌,亦稱人體釀母菌。呈圓形或卵圓形，直徑5-15μm，大小不一。內(nèi)含一個大而透明的圓形體，稱為液泡。此菌細稚期液泡很小，分散于胞質(zhì)之中，成熟時液泡聚合成一個大球體，占細胞的大部分。在液泡周圍的狹小的胞質(zhì)帶，內(nèi)有數(shù)顆反光性強的小點。此菌有時易與原蟲包囊，特別有人芽囊原蟲和白細胞相混淆，可用蒸餾水代替生理鹽水進行涂片，此時人體酵母菌迅速破壞消失而原蟲包囊及白細胞則不被破壞。亦可用碘染色，液泡部分不著色，胞質(zhì)內(nèi)可見1-2核，此菌一般無臨床意義。大量出現(xiàn)時可致輕微腹瀉。

3．假絲酵母菌：過去也譯作念珠菌（candida）。正常糞便中極少見，如見到首先應排除由容器污染或糞便在室溫放置過久引起的污染，病理糞便中出現(xiàn)的假絲酵母菌以白色假絲母菌最為多見，常見于長期使用廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑和放、化療之后。糞便中可見卵圓形，薄壁、折光性強，可生芽的酵母樣菌，革蘭氏染色陽性，可見分支狀假菌絲和厚壁孢子。

（六）寄生蟲卵

從糞便中檢查寄生蟲卵，是診斷腸道寄生蟲感染的最常用的化驗指標。糞便中常，見的寄生蟲的卵有蛔蟲卵、鉤蟲卵、鞭蟲卵、曉蟲卵、華枝睪吸蟲卵、血吸蟲卵、姜片蟲卵、帶絳蟲卵等（見圖10-2）。詳見《寄生蟲學和寄生蟲學檢驗》。寄生蟲卵的檢驗一般用生理鹽水涂片法，除華支睪只蟲需用高倍鏡辨認外，其它均可經(jīng)低倍鏡檢出。在識別寄生蟲卵時應注意蟲卵大小、色澤、形態(tài)，卵殼的厚薄、內(nèi)部結(jié)構特點，認真觀察予以鑒別，觀察10個低倍視野，以低倍鏡所見蟲卵的最低數(shù)和最高數(shù)報告。為了提高寄生蟲卵的檢出陽性率，還可采用離心沉淀法，靜置沉淀集卵法，通過去除糞渣，洗滌沉淀后涂片鏡檢，此種集卵法適用于檢出各種蟲卵，也可采用飲和鹽水浮聚法，此法適用于檢查鉤蟲卵、蛔蟲卵及鞭蟲卵。

（七）腸寄生原蟲

腸寄生原蟲包括阿米原蟲、隱孢子蟲、酚毛蟲、纖維毛蟲和人芽囊原蟲。它們的形態(tài)學檢查和鑒別要點詳見《寄生蟲學和寄生蟲學檢驗》。

1．腸道阿米巴：包括溶組織內(nèi)阿米巴、脆弱雙核阿米巴和結(jié)撥內(nèi)阿米巴等。檢查阿米巴時可直接用生理鹽水涂片查滋養(yǎng)體，用碘染色法查包囊。溶組織內(nèi)阿阿性痢疾病人糞便中可見大滋養(yǎng)體；帶蟲者和慢性間歇型阿米巴痢疾糞便中常見小滋養(yǎng)體、包囊前期及包囊，應注意與結(jié)腸內(nèi)阿米巴鑒別。脆弱雙核米巴通常寄生在人體結(jié)腸粘膜腺窩里，只有滋養(yǎng)體，尚未發(fā)現(xiàn)包囊，具有一定的致病力，可引起腹瀉，易與白細胞混淆，應注意鑒別。結(jié)腸內(nèi)阿米巴寄生在大腸腔骨，為無致病性共生阿米巴，對人感染較低溶組織阿米巴普通，無論滋養(yǎng)或包囊均需與后者區(qū)分。

2．隱孢子蟲（Cryptosporidium）屬腸道完全桊生性原蟲。主要寄生于小腸上馬細胞的微絨毛中。目前至少存在著大型種和小型種兩種不同形態(tài)瓣種別，在人體和多種動物體內(nèi)寄生的均屬小型種，即微小隱孢子蟲。自1982年獲得性免疫缺陷綜合征的重要手病原，已列為艾滋病重要檢測項目之一。人體感染隱孢子蟲手其臨床表現(xiàn)因機體免疫狀況而異在免疫功能健全的人主要為胃腸炎癥狀，嘔吐、腹痛、腹瀉、病程1-2周可自愈；在免疫功能缺陷或AIDs 病人則有發(fā)熱、噯氣、嘔吐，持續(xù)性腹瀉，排稀汁樣大便，每日多達70多次，排水量每日達12-17升，導致嚴重脫水，電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)不良而死亡。隱孢子蟲病的診斷主要靠從糞便中查出該蟲卵囊。由于卵囊直徑僅為4.5-5.5μm，且透明反光，不易識別，需用比密1.20蔗糖水濃集法加經(jīng)集中后于600倍放大條件下始可看到，換用1000-1500倍放大，易于看到內(nèi)部結(jié)構（有4個彎曲密迭的子孢子及一個圓形的球狀殘體。）吉姆薩染色卵囊呈淡藍色，伴有紅色顆粒狀內(nèi)含物。用相差顯微鏡觀察時效果更佳。

3．鞭毛蟲和纖毛蟲 ：人體常見的鞭毛蟲及纖毛蟲有藍氏賈第董事會毛蟲、邁唇董事會毛蟲、人腸毛滴蟲、腸內(nèi)滴蟲、中華內(nèi)滴蟲和結(jié)腸小袋纖毛蟲等。藍氏賈第董事會毛蟲寄生在小腸內(nèi)（主要在十二指腸），可引起的慢性腹瀉。如寄生在膽囊，可致膽囊炎。結(jié)腸小袋纖毛蟲寄生于結(jié)腸內(nèi)，多呈無癥狀帶蟲狀態(tài)。當滋養(yǎng)體浸入腸壁可引起阿米巴樣痢疾。人腸毛滴蟲一般認為列致病性，邁氏唇鞭毛蟲及中華腸內(nèi)滴蟲較少見，一般不致病，除人腸毛滴蟲僅見到滋養(yǎng)外，其它董事會毛蟲、纖毛蟲都可見到滋養(yǎng)體與包囊。要糞便直接涂片觀察時要注意它們的活動情況，并以鞭毛、波動膜、口隙、細胞核等作為鑒別的依據(jù)，必在時可在涂片尚未完全干燥時用瑞特染色或碘液、鐵蘇木精染色進行態(tài)誠學鑒別。

4．人芽囊?guī)驮x（Blastocystishominis）于1912年由Brumpt首先命名，其后分類位置一直很亂。1967年以前曾被誤認為酵母菌、董事會毛蟲的包囊等。目前認為人芽囊原蟲是寄生在高等靈長類動物和人體消化道內(nèi)的原蟲?？梢鸶篂a。其形態(tài)多樣，有空泡型、顆粒型、阿米巴型和復分裂型蟲體，只有阿米巴型為致病性蟲體。