《臨床基礎(chǔ)檢驗學(xué)》 第一節(jié)　精液檢查

精液主要由精漿組成。睪丸曲細(xì)精管內(nèi)的生精細(xì)胞在垂體前葉促性腺激素的作用下，經(jīng)精原細(xì)胞、初級精母細(xì)胞及精子細(xì)胞幾個階段的分化演變，最后發(fā)育為成熟的精子，此過程約需70天，70%的精子貯存于附睪內(nèi)，2%于輸精管內(nèi)，其余儲契于輸精管的壺腹腔部，精囊僅存少量。射精時，精子隨精漿一起經(jīng)輸精管、射精管和尿道排出體外。精漿由精囊液、前列腺液以及睪丸、附睪、輸精管、尿道旁腺、尿道球腺分泌的少量液體混合而成。

清液中水約占90%，固體成分約占10%，有形成分除精子外，尚含少量白細(xì)胞和生殖道脫落的上皮細(xì)胞等。精漿的化學(xué)成分十分復(fù)雜，除前面提到的成分外，還有各種精漿蛋白（白蛋白、免疫球蛋白、纖維蛋白原、α2巨球蛋白、纖維蛋白等，總濃度為55/75g/L）、酶類（酸性磷酸酯酶、乳酸脫氫酶-X、溶菌酶等）、激素、微量金屬無素等。

精液檢查包括精子的形態(tài)、當(dāng)選量和功能；以及精漿的生物百分比學(xué)、免疫學(xué)、微生物學(xué)及精子功能等。

精液檢查的主要的目的有：①評價男性生育功能，為不育癥的診斷和療效觀察提供了依據(jù)；②輔助男性生殖系統(tǒng)疾病的的診斷；③輸精管結(jié)扎術(shù)后的療效觀察；④計劃生育和科研；⑤為人工授精和精子庫的篩選優(yōu)質(zhì)精子；⑥法醫(yī)學(xué)鑒定。

一、標(biāo)本采集

1．準(zhǔn)備工作①向受檢者解精液檢查的意義，標(biāo)本采集方法和注意事項。②標(biāo)本采集室最好在實驗室附近，室溫應(yīng)控制在20-35攝氏度。室內(nèi)必須清潔、肅靜、無人為干擾；③采集標(biāo)本前禁欲3-7天。④采集精液前排凈尿液。

2．采集方法：可用手淫法或其它方法。將一次射出和全部精液直接排入潔凈、干燥的容器內(nèi)（為能用乳膠避孕套）。開始射出的精液精子濃度最高。終末部分精子濃度最低。采集微生物培養(yǎng)標(biāo)本須無菌操作。

3．標(biāo)本運送：精液采集后應(yīng)立即送檢。溫度低于20攝氏度或高于40攝氏度將影響精子活動故冬季應(yīng)注意保溫，可將標(biāo)本瓶裝入內(nèi)衣袋貼身運送。

4．標(biāo)本采集次數(shù)：因精子生成日間變動較大，不能僅憑一次檢查結(jié)果做診斷。一般應(yīng)間隔1-2周檢查一次。連續(xù)檢查2-3次。

二、一般性狀檢查

（一）量

精液完全液化后測定其排出量。有生育力的正常男性一次射精最為2-6毫升，平均3.5ml。一次射精量與射精頻度呈負(fù)相關(guān)。若禁欲5-7天射精量仍少于2毫升，視為精液減少；若不射精，稱為無精液癥（aspermia）。精漿是精子活動的介質(zhì)，并可中和陰道的酸性分泌物，以免影響精子活力。精液量減少（精漿不足）不利于精通過陰道進(jìn)入子宮和輸狼管，影響受精。若一次射精量超過8毫升，精子被稀釋，也不利于生育。此可因垂體前葉促性腺素的分泌功能亢進(jìn)，使雄激素的水平升高所致亦可見于禁欲時間過長者。

（二）外觀

1．顏色和透明度：正常精液呈灰白色，自行液化后為半透明的乳白色，久未射精者可略顯淺黃色。凡精液呈鮮紅、淡紅、暗紅或醬油色并含有大量紅細(xì)胞者稱為血精，可能由于前列腺和精非特異性炎癥、生殖系結(jié)核、腫瘤或結(jié)石所致黃色或棕色膿性精液見于前列腺炎和精囊炎。

2．粘稠度：正常情況下新排出的精液迅速凝成膠胨狀，然后逐漸變化。若新排出的精液呈米湯樣，可能為先天性精囊或精囊液流出管道阻塞所致精液稀薄，粘稠度下降，也要見于精子濃度太低或無精子癥時。

（三）氣味

正常精液具有栗花和石楠花的特殊氣味，由于前列腺液產(chǎn)生。

（四）液化時間

精液液化時間是指新排出的精液人膠胨轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂闪鲃訝顟B(tài)所需的時間。有關(guān)精液凝固與液化的過程極其復(fù)雜，有相當(dāng)多的物質(zhì)參與，例如前列腺與精囊分泌物等都可能影響其時間長短，此外也受溫度影響。在室溫下，正常精液排出后60分鐘內(nèi)液化。前裂腺炎時，由于其功能影響，導(dǎo)致液化時間延長，甚至不液化，不液化可抑制精子活動力，而影響生育能力。

三、化學(xué)檢查

精漿中的一些生化標(biāo)志物可反映副性腺性功能。例如檸檬酸、鋅、谷氨酰胺轉(zhuǎn)酞酶和酸性磷酸酶反映前列腺功能；果糖和前列腺素反映精囊功能；游離左旋肉毒堿、甘油磷酸膽堿和α葡萄苷酶反映附睪功能。這些特異性標(biāo)志物總排出量降低反映分泌功能低下，可用以評價男性副性腺的分泌功能。

（一）PH

精液PH測定應(yīng)在射精后1小時內(nèi)完成，放置時間延長，PH下降。正常精液PH為7.2-8.0。如PH200U/一次射精（β-硝基酚法）

2．乳酸脫氫酶-X（LD-X）精液中有6種乳酸脫氫酶同工酶，其中LD-X活性最強，約相當(dāng)于LD總活性的1/3。LD-X在是存在于精母細(xì)胞、精子細(xì)胞和精子線粒體中特異酶，具有組織特異性，對精子生成、代謝、獲能、活動能力和受精過程均有重要作用。

LD-X測定常用電泳法，

但較繁瑣。1988年國內(nèi)建立了直接比色法，方法方便，易于普及。

[參考值]LD-X/LD>40%

[臨床意義] LD-x 活性和相對活性與精子濃度特別是活精子濃度呈良好的正相關(guān)，活性減低可致生育力下降。LD-X活性可作為評價男性生育功能的指標(biāo)。睪丸萎縮患者，LD-X活性降低或消失。長期服用棉酚可致精子生成障礙，甚至無精子生成，精液LD-X活性也降低或甚至消失。這說明 LD-X活性與睪丸生精功能有關(guān)，是病人睪丸生精功能的良好指標(biāo)。

3．精子頂體酶（acrosin）存在于精子項體內(nèi)，是一種蛋白水解酶，在受精過程中起重要作用，可用N-苯甲酰-L-精氨酸乙酯-醇脫氫酶（N-benzoy –L-arginine sthyl esteralcohol dehydrogenase，BAEE-ADH）法測定。

[參考值 ] BAWW-ADH法（X±s）36.72±21.43U/L

[臨床意義]在項體反應(yīng)中項體酶和其它的水解酶一起釋放，使卵細(xì)胞透明帶水解，釧使精子進(jìn)入卵細(xì)胞，完成受精過程，項體酶還能促進(jìn)生殖系統(tǒng)中的激肽釋放，增強精子活力，促進(jìn)精子運動，有利于受精。精子項體酶活性減低將致生育力下降。據(jù)報道不育組項體酶活性顯著低于生育組。因此可將精子項體酶活性作為病人精子受精能力和診斷男性不育癥的參考指標(biāo)。

（四）精漿鋅

精漿中含多種微量元素，其中以對鋅的研究較多，精漿鋅比血義鋅濃度高，能促進(jìn)生殖器官發(fā)育，維持正常生精功能，提高精子濃度和活力。精漿鋅減低可致生殖器官發(fā)育不良、精子生成減少、死精癥等。嚴(yán)重缺陷鋅可致不育癥。精漿鋅測定可作為評價男性生育功能和診治不育癥的參考指標(biāo)之一。

[參考值]Zn(X±s)2.4μmol/一次射精

四、顯微鏡檢查

（一）涂片檢查

精液化后充分混勻制成壓滴片，篩檢有無精子及精子能否運動。若未查到精子，尚須制備濃縮標(biāo)本離心法復(fù)檢。如仍查不到精子，則可判定為無精子癥；若僅見少量精子，則稱為精子缺乏；若查到的精子全部不運動，則可能為死精子癥，但須經(jīng)體外活體染色檢查方能確定。

涂片檢查也是檢查輸精管結(jié)扎效果的常規(guī)方法。一般于術(shù)后經(jīng)5-6次射精，原貯于附睪和精囊內(nèi)的精子已排凈。通常于術(shù)后第六周開始檢查。每周1-2次。若連續(xù)三次查不到精子則可認(rèn)為手術(shù)成功。否則說明手術(shù)失敗。

（二）精子活動力和存活率

1．活動力：精子活動力（spermmotility）是指精子向前運動的能力。WHO將其分為四級：a級：精呈前向運動；b級：慢或呆滯的前向運動；c級：非向前運動；d級：不動。

精子活動力受溫度和保存時間的影響。精液射出后于37攝氏度條件下放置8小時，全部精子將失動活動力。因此必須使用液化后的新鮮標(biāo)本檢查。

活動力正常值：射精后60分鐘內(nèi)，精子50%或更多具有前向運動，25%或更多具有快速前向運動。精子活動力減弱或死精子過多是導(dǎo)致不育的主要原因。

2．精子存活率以“活”粗子比率表示，若不活動的精子較多，應(yīng)時持體外活體染色檢查，以鑒別其死活?；罹拥募?xì)胞膜能阻止伊紅Y、臺盼藍(lán)等染色劑進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，故不被染色；死精子細(xì)胞膜完整性受損。失去屏障功能，可被染色成橘紅或藍(lán)色。有生育力男性伊紅染色法的活精子率≥75%。

[臨床意義]精子活動力與受精的關(guān)系十分密切。精子活動力低下，難以抵達(dá)輸卵管或無力與卵子結(jié)合而不能完成受精過程。A綿活動力的精子量不足也會影響受精率。若連續(xù)檢查，精子存活率不足40%，且以c級活動力精子為主，則可能成為男性不育的原因之一。精子活動力下降，見于：①精索靜脈曲張，由于靜脈血回泫不暢，導(dǎo)致陰囊內(nèi)溫度升高及睪丸組織缺氧，使精子活動力下降；②生殖系非特異性感染以及使用某些抗代謝藥、抗瘧藥、雌激素、氧化氮芥等時。

（三）精子數(shù)量

通過精子計數(shù)可求得精子濃度，乘以精液量還可求得一次射精排出的精子總數(shù)。正常成年男性，精子數(shù)量個體間的差異較大，精子濃度為（50-100）×109/L。＜20×109/L為少精子癥；正常人一次射精排精子總數(shù)為≥40×106。精子數(shù)量減低可見于：①精索靜脈曲張；②有害金屬和放射性損害；③先天性和后天性睪丸疾病（如睪丸畸形、萎縮、結(jié)核、淋病、炎癥等）；④輸精管、精囊缺陷；⑤老年人在50歲以上者精子生成減少。

（四）精子形態(tài)（見圖11-1）

通常用于精子形態(tài)學(xué)檢查的方法的有兩種，一種是制成新鮮濕處副縣長相差顯微鏡觀察；加一種是將精子固定、染色后用亮視野光學(xué)顯微鏡觀察。兩處方法檢查的精子形態(tài)無明顯差別，染色后精子頭可能稍有縮小。

1．正常精子形態(tài)檢測政黨精子形態(tài)的應(yīng)遵循嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)：①正常精子頭部呈橢圓形，其正常標(biāo)準(zhǔn)為頭部長度為4.0-5.5μm，寬為2.5-3.0μm，長與寬的比值為1.5-1.75項體區(qū)占頭部的40-70%；②必須不存在頸、中段或尾部的缺陷；③細(xì)胞質(zhì)微粒不大于正常頭部的1/3；④將所的處于邊沿異常狀態(tài)的清子均列為不正常。

2．有缺陷精子：用這種形態(tài)學(xué)分析方法考慮的精子細(xì)胞功能部位，因此認(rèn)為沒有必要常規(guī)的去區(qū)分所有頭部大小和形態(tài)之間可劃或尾部缺陷之間的變異如果大多數(shù)精子細(xì)胞中出現(xiàn)某一種部位的異常，則應(yīng)對這一普通的缺陷給予注釋。需記錄的缺陷有：

（1）頭部形狀、大小缺陷：包括大頭、小頭、錐形頭、梨頭、無定形頭、空泡樣頭（頭部大于20%區(qū)域出現(xiàn)不著色的空泡區(qū)、）雙頭或以上缺陷的聯(lián)合體。

（2）頸、中段缺陷：包括缺尾可見到游離或脫落的頭部，未附著或彎曲尾尾與頭部長軸結(jié)呈90度角，腫脹、不規(guī)則、彎曲的中段，異常薄的中段無線粒體鞘或以上任何類型缺陷的聯(lián)合體。

（3）尾部異常：包括短尾、多尾、發(fā)夾狀尾、斷尾、寬度不規(guī)則或卷尾、或尾部伴有末端微滴，或以上任何類型缺陷的聯(lián)合體。

（4）細(xì)胞質(zhì)微粒：大于正常頭部的面積的1/3。細(xì)胞質(zhì)微粒一般位于頸可中段部分，也有未成熟精子微粒沿尾部分而布在不同部位。

許多形態(tài)學(xué)的異常的精子有多種缺陷。當(dāng)多種缺陷同時存在時，只記錄一種，但應(yīng)優(yōu)先記錄頭部缺陷，其次為中段缺陷，最后為尾部缺陷。每種精子缺陷的平均數(shù)目稱為畸形精子指數(shù)，是預(yù)測精子在體內(nèi)、體外功能有意義的指標(biāo)，因此形態(tài)學(xué)分析應(yīng)該是多參數(shù)原，應(yīng)分別記錄每種缺陷。異常形態(tài)見圖11-1。

圖11-1 精子形態(tài)

[臨床意義] 正常精液中正常形態(tài)的精子應(yīng)≥30%，精液中正常形態(tài)的精子減少稱畸形精子癥，與睪丸、附睪的功能異常密切相關(guān)。可見于生殖系感染。精南疆靜脈曲張、雄性激素水平異常時；某些化學(xué)藥物（如硝基唪喃妥英）、遺傳因素也可影響睪丸生精功能，導(dǎo)致畸形精子增多。

（五）未成熟的生殖細(xì)胞（見圖11-2）

未成熟的男性生殖細(xì)胞即生精細(xì)胞，包括精原細(xì)胞、初級精母細(xì)胞、次級精母的細(xì)胞和以育不完全的精子細(xì)胞。這神經(jīng)過敏細(xì)胞胞體較大，常有1-2個核，有時易與中性粒細(xì)胞相混淆，尤其是用未染色精液鏡檢時不易識別，需在時可用過氧化物酶染色鑒別，前者為陰性，后者為陽性，正常人未成熟精細(xì)胞50個HPF有正?；顒幽芰Φ木?。當(dāng)宮頸粘液異?；蛴锌咕涌贵w時，精子體內(nèi)穿透能力減弱或喪失。其結(jié)果還受雌激素分泌狀況等多種因素影響。

2．體外穿透試驗（invitro,penetration test）

（1）簡化玻片試驗：將一滴宮頸粘液置載正玻片上，用蓋玻片鋪平，兩片之間的厚度用哇化的玻璃珠控制，在載玻片兩側(cè)各滴一滴精液，使懷蓋玻片邊緣接觸，借毛細(xì)作用將精液移向蓋玻片，使宮頸粘液與精液之間現(xiàn)一清晰接觸界面，37攝氏度卵育30分鐘。精子在接觸界面處形成一指狀突起伸入粘液，精子穿過指狀突起進(jìn)入精液，然后呈扇形散開運動。本試驗的觀察指標(biāo)為：①粗精了子穿透并有90%以上具有明確直線運動的活動精子時為正常結(jié)果；②精子穿透粘液，但離開粘液與沮液接觸面