《臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)學(xué)》 第二節(jié)　支氣管肺泡灌洗液檢查

痰液檢查雖可對(duì)呼吸道疾病的診斷提供幫助，但不夠靈敏與特異且對(duì)疾病定位幫助不大。支氣管肺泡灌洗術(shù)（bronchoalceolar lavage,BAL）中在纖維支氣管鏡基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新技術(shù)。BAL是應(yīng)用纖維支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，采取肺泡表面襯液進(jìn)行炎癥與免疫細(xì)胞及可溶性物質(zhì)檢查的方法。與支氣管沖洗少量液體注入支氣管信灌注大量的液體進(jìn)行支氣管肺泡灌洗不同，利用支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、微生物學(xué)、寄生蟲學(xué)和免疫學(xué)等方面的各項(xiàng)檢驗(yàn)，對(duì)一些下呼吸道疾病和診斷、病情觀察和預(yù)后判斷開辟了一條新途徑。

支氣管肺泡灌洗術(shù)分全肺灌洗和肺段亞肺段灌洗。前者多用于治療，后者多用于采集檢驗(yàn)標(biāo)本。

一、標(biāo)本采集和處理

通常于局部麻醉后將纖維支氣管鏡插入右肺中葉或左肺舌段的支氣管，將其項(xiàng)端契入支氣管分支開口，經(jīng)氣管活檢孔緩緩少入37攝氏度滅菌生理鹽水，每次30-50毫升，總量100-250毫升，不應(yīng)超過(guò)300毫升。每次注液后以-13.3~-19.95kpa負(fù)壓吸出，要防止負(fù)壓過(guò)大，過(guò)猛。分別收集于用硅油處理進(jìn)的容器中，容器周圍宜用冰塊包圍，并及時(shí)送檢。記錄回收液量，至少應(yīng)回收30-40%以上，BALF方能進(jìn)行分析。分別注入的液體每次回收后混合一起進(jìn)行試驗(yàn)。第一份回收的標(biāo)本往往混支氣管內(nèi)成分，為防止其干擾，也可將第一份標(biāo)本與其它標(biāo)本分開檢查。首先用單層紗布過(guò)濾以除去粘液，將濾液離心后分離上清液供生化檢查和免疫學(xué)測(cè)定，沉淀物供細(xì)胞檢查。微生物學(xué)檢查的標(biāo)本須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作；合適的BALF應(yīng)要求：①達(dá)到規(guī)定的回收比例；②不混有血液，紅細(xì)胞數(shù)小于10%；③不應(yīng)混有多量的上皮細(xì)胞（一般小于3%）。

二、細(xì)胞學(xué)檢查

1．有核細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)：計(jì)數(shù)除上皮細(xì)胞及紅細(xì)胞以外的所有細(xì)胞，經(jīng)每毫升回收液的細(xì)胞總數(shù)表示。細(xì)胞分類可用沉淀物制定涂片或用細(xì)胞離心器進(jìn)行，正常非吸煙者BALF細(xì)胞數(shù)見表13-1，正常人的BALF含有核細(xì)胞為（5-10）×106/L。

2．淋巴細(xì)胞亞群分析：BALF中淋巴細(xì)胞增多，可用單克隆抗體進(jìn)行淋巴細(xì)胞亞群分析。例如CD3、CD4、CD8、HLA-DR等以有助于發(fā)病機(jī)制的研究。正常人非吸煙者BALF中淋巴細(xì)胞表面抗原表型見表13-2。

3．癌細(xì)胞：支氣管肺癌患者的BALF沉淀物檢出癌細(xì)胞，有助于肺癌診斷。

表13-1 正常非吸煙者BALF細(xì)胞

作者年例數(shù)注入量回收量（%）總細(xì)胞數(shù)（×106）細(xì)胞（×106/ml）MacLymNeutEosHunninghske198381005214．026．9937北醫(yī)大三院1987101506213．414．786130．90．05Ettensohn198878120637．39．49541

注：Mac巨噬細(xì)胞；Lym淋巴細(xì)胞；Nuet 中性粒細(xì)胞；Eos 噬酸性細(xì)胞

表13-2 正常非吸煙者BALF中淋巴細(xì)胞表面抗原表型

作者年例數(shù)淋巴細(xì)胞（%）總-?/FONT>TTHTSh ：Sb 細(xì)胞Yamada19862513．863．045．425．31．905．3Wallaert1987127．766．448．427．51．8?/FONT>

三、可溶性物質(zhì)檢查

BALF離心液的上清液中含有復(fù)雜的可溶性成份，例如各種蛋質(zhì)、酶類、脂類等（表13-3）。這些成分的來(lái)源有：①被動(dòng)漏出者（如白蛋白、血清類粘蛋白）；②主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)者；③局部產(chǎn)生分泌成分。這些物質(zhì)反映肺泡表面襯液成份，其測(cè)定對(duì)了解某些肺部疾病的病變特征，研究發(fā)病機(jī)制提供重要手段。

表13-3 BALF檢測(cè)的可溶性物質(zhì)

溶質(zhì)濃度近似值溶質(zhì)濃度近似值總蛋白70μg/ml纖維連接蛋白30-150ng/ml白蛋白70μg/ml白細(xì)胞彈性蛋白酶+免疫球蛋白膠原酶+IGG2.5-10μg/ml血管緊張素轉(zhuǎn)換酶+IGA2.5-6μg/ml極性脂質(zhì)78μg/mlIGM100ng/ml非極性脂質(zhì)45μg/mlIGE0.06-0.3μg/ml前列腺素E200-2000pg/mlα1-抗胰α蛋白酶1-2μg/ml血栓素B25-85pg/mlα2-巨球蛋白0.04μg/ml癌胚抗原0.8ng/ml轉(zhuǎn)鐵蛋白4μg/ml

四、微生物學(xué)檢查

1．涂片BALF不像痰液那樣易受上呼吸道雜菌的污染，也不含氣管和左右大支氣利害的分泌物，含非病原性阿菌很少，故其涂片檢菌的意義較大。取BALF沉淀物進(jìn)行本蘭氏染色與抗酸染色檢查，對(duì)結(jié)核分支桿菌的檢查有較大意義。

2．培養(yǎng)：嚴(yán)格無(wú)菌操作采BALF進(jìn)行增菌培養(yǎng)或取其沉淀物直接分離培養(yǎng)，是檢查支氣管和肺部感染的重要方法，不僅適用于對(duì)細(xì)菌和真菌等檢查，也適用于對(duì)支原體的培養(yǎng)和病毒分離，當(dāng)培養(yǎng)的細(xì)菌為105CGU/ml時(shí)被認(rèn)為有診斷意義。但標(biāo)本采集方法復(fù)雜。

五、寄生蟲學(xué)檢查

1．卡氏肺孢子蟲：人類一般受感染后多無(wú)明顯癥狀。但若患者的免疫功能低下，特別是AIDS患者和大量使用免疫抑制劑的患者易受感染，并可引起嚴(yán)重的間質(zhì)性肺炎。于患者痰中不易查到寄生蟲，而BALF沉淀物檢出的陽(yáng)性率較高。

2．衛(wèi)氏并殖吸蟲卵：輕型肺吸蟲病患者痰中可能查不到蟲卵，而可從BALF沉淀物中查到。

除以上各項(xiàng)檢查外，還可檢查BALf 中有無(wú)其它異特。若在BALf 沉淀物中查到石棉小體，有助石棉肺的診斷。

六、臨床應(yīng)用

由于BAl 能獲取肺泡表面襯液，因此對(duì)其內(nèi)容物的檢查有助于肺部疾病的診斷、治療、預(yù)后判斷及發(fā)病機(jī)制研究。其應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，此處釵做重點(diǎn)介紹：

1．肺部感染的病原學(xué)診斷：BAL檢查在下呼吸道感染的檢查中占有重要的地位。BAL可以收集較大范圍肺實(shí)質(zhì)的肺泡表面襯液標(biāo)本，可進(jìn)行原蟲、病毒及細(xì)菌學(xué)等檢查。對(duì)于普通細(xì)菌感染者其細(xì)菌培養(yǎng)大于等于105cfu/ml時(shí)為確定感染的閾值。但對(duì)于某些特殊感染，如在BALF中分離出結(jié)核分支桿菌、軍團(tuán)菌即可做出診斷。BALF對(duì)免疫功能低下合并肺感染的診斷也很有幫助，如對(duì)巨細(xì)胞病毒感染的敏感性達(dá)96%，對(duì)肺孢子蟲的感染敏感性為85-90%。

2．BALf 檢查：診斷呼吸道原發(fā)性或繼發(fā)性惡性腫瘤有較好效果，也包括周圍性肺癌、彌漫性肺惡性腫瘤（如支氣管肺泡癌）、小細(xì)胞肺癌等。但BALF檢查結(jié)果受癌類型和腫瘤大小的影響，以腺癌和肺泡癌陽(yáng)性率最高。

3．對(duì)間質(zhì)肺疾病的診斷、治療評(píng)價(jià)及預(yù)后提供幫助

（1）外源性變應(yīng)性肺泡炎：急性期BALF細(xì)胞總數(shù)明顯增加，達(dá)對(duì)照組4倍。急性期早期肥大細(xì)胞增多，恢復(fù)后降至正常。淋巴細(xì)胞亦明顯增多，其亞群以CD8+增多為主，CD4/CD8比值降低，CD57+和CD16+也增加。臨床上認(rèn)為BAl 是外源性變應(yīng)性肺泡炎最敏感的檢測(cè)手段。優(yōu)于X線胸片及肺功能檢查。

（2）結(jié)節(jié)?。築ALF細(xì)胞總數(shù)增高，主要為T細(xì)胞增多，以CD4+為主。CD4/CD8比值明顯增高，這些變化有重要的診斷意義。中性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞的增多預(yù)示病人閏變的有可能發(fā)展為纖維化。

（3）特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化：BALF中主要為中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞也可能增加，據(jù)此與以淋巴細(xì)胞增多為主的其它崩牙腫肺疾病鑒別。

BAL做為一種特殊的檢查方法對(duì)某些其它肺疾患如支氣管哮喘，成人呼吸窘迫綜合征、彌漫性肺出血、肺泡蛋白沉著癥（BALF外觀呈乳狀）等的臨床意義也處于研究和觀察之中。

BALF檢查中細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類包括T淋巴細(xì)胞亞群分類，經(jīng)過(guò)多年的研究已基本標(biāo)準(zhǔn)化了，但對(duì)可溶性物質(zhì)檢查還存在某些問(wèn)題，主要是灌洗液量與方法不同，對(duì)肺襯液稀釋程度影響測(cè)定結(jié)果，尚須進(jìn)一步的研究。

BAL應(yīng)用越來(lái)越廣泛，雖然其操作復(fù)雜，有上些生理性改變及輕度并發(fā)癥，但只要選好適應(yīng)的證，操作正確，還是一種安全有效的檢查方法。進(jìn)行BAL檢查的禁忌證有：①嚴(yán)重的肺功能損害者；②新近發(fā)生急性心肌梗死患者；③新近發(fā)生大咳血者；④活動(dòng)性肺結(jié)核未經(jīng)治療者等