《臨床營養(yǎng)學(xué)》 23.3　病因

肥胖的原因復(fù)雜，迄今尚未完全清楚。一般認為，機體長期的能量入超是肥胖的直接起因，據(jù)多年來的研究所示，與之相關(guān)的因素很多，尤以如下幾點值得注意：

23.3.1　遺傳因素

社會調(diào)查表明，肥胖在某些家族中特別容易出現(xiàn)，而60-80%的嚴重肥胖者有家族發(fā)病史。國外一些學(xué)者曾經(jīng)統(tǒng)計七組雙親肥胖者1，562例，其下一代肥胖發(fā)生率，最高組達87%最低組63%，而對照組則僅為38和36%；另外又統(tǒng)計父、母單一肥胖者各101例，下一代肥胖發(fā)生率分別為38和51%，而對照組則分別為2和38%（詳見表23-8）。這說明有一個遺傳因素存在。此外，有人還發(fā)現(xiàn)，不但肥胖有遺傳性，而且脂肪分布的部位也有遺傳性。又據(jù)動物研究證明，有若干遺傳性的肥胖種屬動物存在。例如，以顯性遺傳方式傳代的黃胖小鼠和以隱性遺傳方式傳代的OB/OB肥胖小鼠就是很好的例證。當然，這里也必須指出，即然地有家族發(fā)病史的肥胖者，其發(fā)病也并不一定就是遺傳因素起決定作用。因為一個人的飲食、生活、工作習慣都各受其家族傳統(tǒng)生活環(huán)境的影響，這可能比遺傳因素更為有力地證明，在全球范圍，通過國家與國家、民族與民族、同一國家和同一民族之不同社會階層，以及世居本土保持原生活習慣與移居客地改變了原有習慣的居民間的對比觀察，則就更為有力地證明，在現(xiàn)實生活中，對肥胖的發(fā)生起決定作用的，通常是其能量的入超而有是其遺傳潛勢。

表23-8　肥胖家族史的調(diào)查統(tǒng)計

組別對象肥胖正常對照Gurney1935雙親50/61（82%）1447（38%）Rony1940雙親175/256（69%）Bader1945雙親730/1，000（73%）Gelvin1957雙親34/39（87%）Damson1961雙親74/100（74%）Lord1966雙親24/28（86%）Chaddock1967雙親49/78（63%）18/50（36%）Mullins1958父38/101（38%）1/50（２%）母52/101（51%）19/50（38%）兄弟35/10135%）2/50（4%）姐妹43/101（43%）14/50（28%）

２3.3.2　神經(jīng)精神因素

臨床經(jīng)驗告訴我們，有些腦膜炎或后遺癥患者，常以多食、肥胖為其臨床表現(xiàn)，而其病變則可能在下丘腦。關(guān)于下丘腦損傷性肥胖的機理，當前有以下幾個觀點：①過食學(xué)說。即傳統(tǒng)的關(guān)于下丘腦內(nèi)側(cè)核飽食中樞與腹外側(cè)區(qū)攝食中樞（兩者統(tǒng)稱“食欲平衡中樞”）呈現(xiàn)交互抑制以調(diào)節(jié)攝食的學(xué)說。根據(jù)此學(xué)說，過食與其說是由于饑餓所引起，不如說是由食欲誘發(fā)引起。食欲是一種吃的愿望，包括心理和生理的過程；而饑餓，則是機體需要能源的一種純生理反應(yīng)。攝食中樞激發(fā)吃的沖動，飽食中樞則抵消這種沖動。對一個正常人來說，當機體對能源食物的要求已經(jīng)得到滿足時，飽食中樞就會發(fā)出信號，令攝食中樞停止激發(fā)吃的沖動。當飽食中樞發(fā)生故障，食欲就會變得異常旺盛，過食也就難免，結(jié)果則就導(dǎo)致肥胖；②植物神經(jīng)學(xué)說。即認為下丘腦腹內(nèi)側(cè)核存在一個“交感神經(jīng)中樞”，而下丘腦外側(cè)則存在一個“迷走神經(jīng)中樞”。當雙側(cè)腹內(nèi)側(cè)核區(qū)遭到破壞，植物神經(jīng)系統(tǒng)就發(fā)生改變，于是交感神經(jīng)活動降低而迷走神經(jīng)或副交感神經(jīng)活動增強，這樣對任何刺激，其綜合效應(yīng)都會使胰島素分泌增加，遂使體脂合成大于動用，從而導(dǎo)致機體肥胖。這一學(xué)說概括起來，就是“迷走神經(jīng)亢進→高胰島素血癥→肥胖”；③小腸對葡萄糖吸收增強學(xué)說。即認為下丘腦損傷所引起的過食和肥胖，其代謝紊亂首先是在于小腸對葡萄糖吸收增加。除了上述這些之外，還有人認為，下丘腦食欲平衡中樞可能與中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、大腦蒼白球以及小腦扁桃體部位有神經(jīng)束聯(lián)系；管理攝食的有僅是下丘腦，而且腦干上行纖維邊緣系統(tǒng)（如杏仁核、膈區(qū)）及下行纖維束也參與調(diào)節(jié)，并通過植物神經(jīng)系統(tǒng)或垂體影響內(nèi)分泌機能復(fù)雜，它可影響機體心血管系統(tǒng)功能、胃腸道運動、體溫調(diào)節(jié)，并通過植物神經(jīng)系統(tǒng)或垂體影響內(nèi)分泌機能，所有這些均可能與攝食活動以及其他等等。因此，對下丘腦攝食調(diào)節(jié)及肥胖的機理尚需進一步深入研究。1949年間由Sheldon所提出的“母性肥胖綜合征（maternal　obesity syndrome）”，據(jù)認為，這就可能是一種由于妊娠引起下丘腦功能紊亂所導(dǎo)致的脂代謝失衡。其臨床特點是：在妊娠過程或產(chǎn)后，骨分泌功能異常，體脂劇增而分布均習對稱，形成明顯的肥胖。產(chǎn)后經(jīng)一段時間，有的逐漸消瘦而恢復(fù)原樣，有的則一直保持肥胖狀態(tài)。經(jīng)采取措施以控制能量入超，則預(yù)后良好。實驗還發(fā)現(xiàn)，肥胖者下丘腦飽食中樞反應(yīng)往往表現(xiàn)遲緩或減弱。有些人戒煙后發(fā)胖，則可能與其攝食中樞受尼古丁的抑制被解除有關(guān)。此外，肥胖者對環(huán)境溫度變化的應(yīng)激反應(yīng)低下。通常體溫每升高1℃，基礎(chǔ)代謝率要要升高12%，所以肥胖者用于產(chǎn)熱的能量消耗減少，將多余的能量以脂肪的形式儲存起來，形成或維持肥胖。據(jù)認為，這也可能是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常引起的。

臨床實踐還表明，不少肥胖者有精神、情緒方面的問題。由于事業(yè)遭到挫折、精神受刺激、情緒不穩(wěn)定（如悲傷、焦慮、抑郁或趨向被遺棄的感覺）或由于疲倦，或者為了回避現(xiàn)實生活中的某些難以處理的問題，或為了回避某種緊張氣氛，或為了回避與別人接觸，而采取代償性進食，想通過餐桌上的樂趣來補償日常生活中的種種不快，這亦會導(dǎo)致一部分人逐漸肥胖起來。當然，同樣的環(huán)境壓力所致之精神負荷，對不同神經(jīng)活動類型的個體，可產(chǎn)生截然不同的效應(yīng)：一部分人可表現(xiàn)腎上腺素能受刺激或交感神經(jīng)興奮，以致其食欲受到抑制長此以往人即消瘦；而另一部分人，則表現(xiàn)為迷走神經(jīng)興奮、胰島素分泌增加、食欲亢進，持續(xù)下去人即肥胖。那些存有精神、情緒方面問題的肥胖者，很可能還與其神經(jīng)活動類型有關(guān)。同時，一些研究還證明，當一個人通過眼、鼻等感覺器官接受食物的信息后來，由于條件反射，體內(nèi)胰島素的分泌就會相應(yīng)地增加；如果這種食物是自己所喜愛的，其分泌就會更多一些。對于肥胖者來說，一方面由于他們對于食物的色香、味、形等反應(yīng)不同于正常人，他們對外界刺激往往內(nèi)部因素（如胃的收縮和饑餓）容易起反應(yīng)，所以對食物所發(fā)出的“提示”特別敏感，因而其胰島素的分沁無疑也就會比一般人更多；另一方面，由于他（她）們還往往喪失了食欲的控制機制，完全為外部因素所左右，而表現(xiàn)出這樣的行為障礙，即趨向于吃完所有放在他們面前的食物。因此，他們也就比一般人更易于發(fā)肥。

23.3.3　 生化因素

根據(jù)熱力學(xué)的定律，由攝入食物的總能量減去消耗的能量，應(yīng)相當于體內(nèi)的能量變化，即相當于機體的體重變化。如果攝入量大于消耗量，那么體重就會增加；反之；體重則就下降。可是，用目前所通用的方法作實際調(diào)查，其所得結(jié)果卻往往并非如此。當能量的攝入并不符合機體需要，同時又在沒有增加或減少活動量的情況下，相當一部分人卻可維持體重不變；雖然也有一些人逐漸變得肥胖或消瘦起來，然而那些變肥胖或消瘦的人，卻并不一定全部比一般人吃得更多或更少一些。這里除了其它因素的影響外，顯然還存在著生化因素的影響。就目前所知：①不同的個體，其所含有的鈉／鉀三磷酸腺苷酶（Na+K+-ATP酶）及脂蛋白酶（清除因子脂酶）之數(shù)量與活性是不同的。如眾所周知，Na+K+-ATP酶，是機體維持正常體重和適量體脂而不發(fā)生肥胖或消瘦的兩項重要“調(diào)節(jié)裝置”。肥胖者與正常者相比往往表現(xiàn)為其所含的Na+K+-ATP酶之數(shù)量和活性較低，或者清除因子脂酶數(shù)量和活性較高，或者兩種情況兼而有之，故其飯后熱生成僅及正常人的一半，以致入超能量常在肥胖形成之前就已存在，而肥胖形成之后則更為明顯。從而也就表明，這不僅與遺傳，而且與飲食-營養(yǎng)-代謝、神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)功能等等均有密切相關(guān)；②體脂在合成或分解時，都要使脂肪酸在脂酰輔酶A酶的作用下形成脂酰輔酶A。近年的研究表明，這類酶有兩種。一種專管合成，另一種專管分解；前者的數(shù)量和活性往往高于后者；③在機體內(nèi)，總能量中僅一部分被轉(zhuǎn)化為ATP或其它高能鍵化合物的能，才是“可利用的能”，即可用于做功（進行勞動和合成代謝）的能，而其余的則均轉(zhuǎn)化為熱能而散失。理論上認為，在細胞色素系統(tǒng)中，能量最高保存的有效形式是：每1g原子的氧的攝入，能形成3g分子的ATP，而這只有當酶作用物的氧化橉酸化在“很緊的偶合”時才會發(fā)生。近年來的研究已發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)不僅有一系列的“偶合因子”與“脫偶合因子”等對ATp 的產(chǎn)生效率起控制作用，而且還存在有兩種類型的細胞色素b（即bT及bK）。實驗表明，當電子進入細胞色素bT時可產(chǎn)生1g分子和ATP，但細胞色素Bkmj 不會產(chǎn)生ATp 。很顯然，當這些因素的平衡失常時，能量就必然會較多地趨向于ATP的產(chǎn)生或較多地趨向于熱的釋放，最終也必將導(dǎo)致機體肥胖或消瘦。晚近通過對機體棕色脂肪組織（IBAT）產(chǎn)熱機制的深入研究，則更進一步證實了這一點（祥見23.4.4）。此外，有人還發(fā)現(xiàn)，動物體內(nèi)存在某些（已知不少于四種）影響食欲的神經(jīng)遞質(zhì)，肥胖動物體內(nèi)的含量明顯高于正常動物；人體內(nèi)是否也有這些物質(zhì)存在，尚待研究。關(guān)于激素已于23.2.2及23.4.2所述。有些人在青春期發(fā)胖，據(jù)認為可能與激素的變化有關(guān)。

23.3.4　飲食因素

肥胖的直接起因是機體長期處于能量的入超。而導(dǎo)致能量入超的原因，通常則不外乎：①攝入過多；②消耗過少；③既攝入過多而又消耗過少。對于這些，祖國醫(yī)學(xué)早有認識。如《飲食鑒》（元，朱丹溪）就指出：“卷彼瞇者，因縱口味，五味過之，疾病起……；山野貧賤，淡薄是譜，動作不衰，此身亦安“?！秹凼辣Ｔ罚?，龔延賢）也指出：”善養(yǎng)生者養(yǎng)內(nèi)，不善養(yǎng)生者養(yǎng)外。養(yǎng)內(nèi)得以恬臟腑，調(diào)順血脈，使一生之流行沖和，百病不作。養(yǎng)外動恣口腹之欲，極滋味之窮飲食之樂，雖肌體充腴，容色悅澤，而酷烈之氣，內(nèi)蝕臟腑，精神虛矣，安能保膈太和，以臻遐齡?！酥晌氛撸畔嬍持g，而不知為之戒，過也”。這里已明確地提示我們，飲食因素與起居作息對于肥胖的發(fā)生和發(fā)展起著舉足輕重的作用。而從最近在紐約召開的“第四屆國際防止肥胖會議”所提供的資料來看，一些經(jīng)濟發(fā)達國家那種異常嚴重的“肥胖為患”的情景，則完全可以這么說，這是一種“過食之罪”。這些國家的人口僅占世界人口的一小部分，可是他們卻消耗了世界上每年所生產(chǎn)的大部分食品，特別是肉、乳、蛋、糖等高能食品。當然這種“過食之罪”并非非今天才有，也不僅是發(fā)達國家才有。因而，肥胖不是一件新鮮事，也不是一個新問題。只不過是在過去或在一些不發(fā)達國家，它僅僅是較多見于少數(shù)上層富有者之中；而目前在一些發(fā)達國家，它的存在則就比較普遍、比較突出，尢為令人注目的是它還較多出現(xiàn)于低社會階層的人群之中。這一部分人的肥胖，在很大程度上可能與過度的代償性進食有關(guān)。

在日常生活中，飲食常被人們作為生活樂趣之一，只要經(jīng)濟上有可能，就盡量設(shè)法將其搞豐富些；同時，食物還常用以顯示主人的殷勤好客，親朋間的熱情友好往往見之于飯菜的數(shù)量與質(zhì)量，有些人還習慣于通過請客吃飯來進行社會交際等。因此，所吃進的食物，往往取決于經(jīng)濟的許可與社交的需要而不是生理的需要。對于兒童，許多人常誤認為孩子越胖越健美，所以問題想法讓孩子多吃一些，除了正常膳食供應(yīng)之外，還經(jīng)常買些糖果、糕點、麥乳精之類具有高能密度和誘人口味的食品任其食用。凡此種種都是造成能量入超而導(dǎo)致肥胖的不可忽視的飲食因素。

此外，人們的飲食習慣和膳食組成對體脂的消長也有影響。有人做過這樣的試驗：兩組條件基本相同的人進食同樣的食物，并都只吃一餐，一組是早上7:00進食，另一組則在傍晚5:30進食。結(jié)果早上進食者體重漸降，而傍晚進食者體重則漸增。據(jù)認為，這是由于人體內(nèi)的各種生理和代謝變化都有其內(nèi)在的生理節(jié)律，通常晚上迷走神經(jīng)的興奮性和胰島素的分泌要高于白天，再加上晚上一般體力活動較少，從而有利于體脂的積聚。因此，在實際生活中，那些將晚餐安排得十分豐富而又過食的人，就難免要比一般人易于發(fā)胖。每日攝食得意忘形能量相同，少餐次者又要比多餐次者易于發(fā)胖，這是餐次多不僅能減少脂肪和積聚，而且還能對食欲有更好的控制。不同的膳食組成，既可影響消化吸收率，又可因能源物質(zhì)的成分與來源不同而有不同的潛能，以致也會對體脂的儲存與動用帶來不同的影響。有的人結(jié)婚后發(fā)胖，認為這可能與其飲食習慣和膳食組成的改變有關(guān)。

當然，我們也不能簡單地把肥胖的發(fā)病機制理解為單純由于飲食因素，因為這也并不符合于事實。一個正常人，如果勉強予以增加進食量而能量消耗的原水平維持不變，需要經(jīng)過十分努力來完成高能量進食任務(wù)，才能爭取得到增加體重25%的肥胖成績。但這種實驗性肥胖是不穩(wěn)定的，往往不容易長期維持下去，一旦停止飲食管理，聽任受試者自由進食，體重很快就會下降到正常水平，并穩(wěn)定在正常水平上。同樣，一個肥胖者通過長時間的低能量飲食控制，其體重可以下降到正?；蚪咏Ｋ健５珵榱遂柟摊熜?，則必須長期堅持飲食控制制度，一點也有能松懈，不然肥胖就很容易重新出現(xiàn)。觀察還證明，維持肥胖者所需能量為正常人的65%，過度進食的瘦者所需能量則是正常人的135%。因此， 我們既要重視飲食因素的作用，又不能忽視其它因素的影響，不然，均不利于對肥胖的防治。

23.3.5　 體力活動因素

機體對能量的需要，通常取決天以下四個因素：①體力活動；②體型和組成成分；③年齡；④氣候和其它生態(tài)學(xué)的因素。而對每一個具體的人來說，體力活動則是決定其能量消耗多少的一種最重要的因素；同時，體力活動也是抑制機體脂肪積聚的一種最強有力的“制動器”。正因為如此，所以肥胖現(xiàn)象也就很少發(fā)生在重體力勞動者或經(jīng)常積極進行體育運動的人群之中。通常，人們在青少年時期，由于體力活動量大、基礎(chǔ)代謝率高，同時限于種種條件較好、同時又不注意積極進行力所能及的體力活動（包括體力勞動和體育鍛煉）的人，入超的能量就會轉(zhuǎn)化為體脂而導(dǎo)致肥胖。至于在一些經(jīng)濟發(fā)達國家，則由于汽車和各種節(jié)省勞力的機器聯(lián)合起來，大大減少了人們的體力活動，加以機體不能相應(yīng)地降低食欲來適應(yīng)體力活動的進一步減少，于是，過剩的能量也就只得轉(zhuǎn)化為脂肪而積聚起來，Johnson等對肥胖的和不胖的高中女生各28名作了對比觀察，證明活動過少比飲食過多更能引起肥胖。Mayer與rose調(diào)查了從出生至第15個月的31名嬰兒，發(fā)現(xiàn)肥胖兒往往是那些食量適中但不愛活動的嬰兒，而不是那些吃得雖然很多但卻非?；顫姁蹌拥膵雰?。Mayer還與Bullen利用電影技術(shù)，每隔3min拍下一段正在游戲的肥胖和正常青少年的3s鏡頭。并分析了這樣的鏡頭29，000個，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肥胖者在打排球時有80-90%的時間是站不動的，在打網(wǎng)球時有60%的時間不動，在游泳時則大多浮于水面或坐、站于水中，以致平均每分鐘游泳僅比靜息時多消耗能量不超過4.2kJ以上。盡量這些究竟是肥胖的原因還是肥胖的結(jié)果尚待探明，但有一點可以肯定，即這種不活動乃是使肥胖狀態(tài)有可能自行長期持續(xù)，甚至得以升級的主要因素之一。

體力活動有助于減少脂肪在體內(nèi)的積聚，這是眾所周知的事實；而不同性質(zhì)的體力活動，對于體脂含量則又有不同的影響，且差異極為顯著。研究表明，以有氧代謝為特征的動力的活動對降低體脂的效果最為明顯。據(jù)認為，這主要是由于影響了神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能與有關(guān)脂代謝酶系的活性所致。首先，動力性活動可引起交感神經(jīng)興奮、血漿胰島素減少，而兒茶酚胺（腎上腺素和去甲腎上腺素）、胰高血糖素和生長激素等則先后增加，其效應(yīng)也加強，從而提高了脂肪細胞內(nèi)環(huán)腺苷酸（cAMP）的水平，激活了激素敏感的脂酶的活性，抑制了清除因子脂酶的活性，于是也就促進了脂肪的分解。其次，動力的活動可降低6-磷酸葡萄糖脫氫酶的活性，此酶可提供合成游離脂肪酸（FFA）所必需的還原型畏酶Ⅱ（NADPH）作為供氫體，當此酶活性降低時，F(xiàn)FA的合成即受到阻止；同時，動力的活動還可使α-磷酸甘油脫氫酶的活性升高，此酶則可促使α-磷酸甘油的氧化，從而妨礙了甘油三酯（TG）的合成。結(jié)果也就導(dǎo)致脂肪分解加強而合成減少，因而就能有效地防止或消除肥胖（圖23-1）。而一些以無氧代謝為特征的靜力的運動項目，雖然也會增加機體的能量消耗值的降低，由此導(dǎo)致食欲的亢進和FFA消耗的受阻，故其減肥效果也就遠不如動力的活動的差別。比如，長跑運動員與舉重、柔道運動員相比，前者的體脂無論是絕對含量或百分比，均遠較后者為低，其原因也就在于長跑屬于以有氧代謝為特征的動力的運動，而舉重和柔道則主要屬于以無氧代謝為特征的靜力的運動。有人還做過這樣的實驗，將實驗動物吊在一個直梯上，每天吊3-4h，經(jīng)過一段時間后，發(fā)現(xiàn)這種靜力的活動，故易于引起體脂的積聚而肥胖。對于這種人來說，在其日常生活中，除了應(yīng)該做到凡是能靠自己體力去完成的事就不借助于“機械能”之外，還必需每天堅持一定時間的、以有氧代謝為特征的動力的活動，如慢跑、中快速步行（每分鐘115～125步）、體操、游泳、爬山、打太極拳等，并要養(yǎng)成經(jīng)常擺手（即不要將手背在身后）散步的習慣，特別應(yīng)堅持飯后散步，要學(xué)會在漫步中思考問題，而不要長時間地坐在椅子上思考問題。這樣做，對于防治肥胖必將大有好處。

圖23-1 動力的活動防止肥胖的機制示意圖

（+）酶活性升高，（-）酶活性降低