《臨床營養(yǎng)學(xué)》 29.2　腎小球腎炎

腎小球腎炎是具有蛋白尿、水腫、且常伴有高血壓、血尿和腎功能損害等臨床表現(xiàn)的一種腎小球疾病。臨床上分型頗多，表現(xiàn)亦不相同，本節(jié)就與飲食治療關(guān)系較密切的兩種常見腎炎分述如下：

29.2.1　急性腎小球腎炎

急性腎小球腎炎是由感染后變態(tài)反應(yīng)引起的兩側(cè)腎臟彌溫性腎小球損害為主的疾病，可發(fā)生于任何年齡，而以兒童為多見，多數(shù)有溶血性鏈球菌感染史。上海瑞金醫(yī)院將國內(nèi)報告的3484例急性腎小球腎炎的前驅(qū)癥種類作了統(tǒng)計，證實上呼吸道感染及膿毒病占絕大多數(shù)，其它感染包括各種球菌或桿菌、病毒等也可誘發(fā)，但例數(shù)不多。

急性腎小球腎炎的病理改變主要為彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)皮增生及系膜增殖性改變，程度輕重不等，輕者可見腎小球血管內(nèi)皮細(xì)胞有輕中度增生，系膜細(xì)胞也增多，重者增生更明顯，且有炎癥細(xì)胞浸潤等滲出性改變。增殖的細(xì)胞及滲出物可引起腎小球毛細(xì)血管腔狹窄，引起腎血流量及腎小球濾過率下降。一般在4～6周內(nèi)逐漸恢復(fù)，少數(shù)呈進(jìn)行性病變，演變成慢性腎小球腎炎，個別患者病變嚴(yán)重有毛細(xì)血管襻壞死及新月體呈現(xiàn)急進(jìn)性腎炎表現(xiàn)。

（1）臨床表現(xiàn)

①起病急，病前2～3周常有上呼吸道炎等鏈球菌感染史。

②發(fā)病后常有少尿，每日尿量少于400ml，有水腫，可出現(xiàn)短期肌酐、尿素氮增高，主要因腎小球濾過率急驟下降、水鈉潴留而引起，常同時伴有血尿、蛋白尿、管型尿和中等程度血壓增高。

③起病1～2周后尿量增加，浮腫消退，血壓下降，小便常均由異常逐漸減少而消失。

④少數(shù)發(fā)展為腎病綜合征者預(yù)后較差，多數(shù)可痊愈。

29.2.2　慢性腎小球腎炎

慢性腎小球腎炎是由多種原因引起的一組腎小球疾病，而以免疫炎癥為主，可原發(fā)或繼發(fā)于其它疾病。本病病程長，尿常規(guī)檢查有程度不等的蛋白尿、血尿和管型尿，早期腎功能可正常，但大多數(shù)患者有不同程度腎功能減退。本病可發(fā)生在不同年齡，以中青年為多，男女發(fā)病率之比為2:1。

慢性腎小球腎炎的病理改變可因病因、病理及病變活動程度而有所不同，病變可以局灶性或彌漫性，隨發(fā)病時免疫病理機(jī)制的不同可表現(xiàn)為不同積蓄的系膜或/及內(nèi)皮細(xì)胞增生，毛細(xì)血管基膜增厚，基膜增厚伴系膜增生（基膜增生性）及局灶性硬化，進(jìn)而腎組織萎縮，出現(xiàn)固縮腎等。

（1）臨床表現(xiàn) 本病可分為以下四種類型。

①慢性腎炎普通型:每24小時尿蛋白為1.5～3.5g，可有血尿、管型尿、高血壓、腎功能損害等癥狀。

②慢性腎炎腎病型:除上述臨床表現(xiàn)外，每24小時尿蛋白＜3.5g，血漿蛋白低下,白蛋白＜3g,由于丟失大量蛋白，血液膠體滲透壓下降導(dǎo)致水腫，程度輕重不一。

③慢性腎炎高血壓型:除普通型臨床表現(xiàn)外，尚有持續(xù)性中度以上的高血壓癥狀。

④隱匿性腎炎:可為慢性腎炎的輕型，腎功能損害輕，預(yù)后較好。

29.2.3　飲食治療

飲食治療的目的首先在于減輕腎臟負(fù)擔(dān)，消除或減輕臨床癥狀。腎小球腎炎分型多，臨床表現(xiàn)交叉復(fù)雜，故飲食治療的原則主要應(yīng)根據(jù)病人蛋白尿的程度及腎功能善來確定，此外也要兼顧病人的浮腫、高血壓等情況綜合考慮。

（1）急性腎小球腎炎的飲食治療

①起病3～6天，因腎小球濾過率下降，會產(chǎn)生一過性氮質(zhì)潴留，因此需采用限制蛋白質(zhì)的飲食?？啥嗍乘?、蔬菜、點心等，減少魚、肉、蛋類的攝入，米、面等主食可不加限制。

②如尿素氮超過60mg%，每日飲食中蛋白質(zhì)供給量以0.5g·kg-1計算或采用牛奶、雞蛋等高生物價優(yōu)質(zhì)蛋白以減少非必需氨基酸的攝入量。國外有認(rèn)為每日食用羊奶0.5～1.0kg，不但含有高生物價優(yōu)質(zhì)蛋白，且具有利尿消腫的作用，目前此療法并未被廣泛采納。如病情好轉(zhuǎn)，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的供給量，血尿素氮正常后蛋白質(zhì)可不限制。

③有浮腫及高血壓癥的病人應(yīng)根據(jù)其程度的不同在基本飲食中限制食鹽用量；不采用一切含鹽食品如醬菜、咸菜、榨菜、乳腐、咸蛋等和其它罐頭制品，并根據(jù)浮腫程度的不同，分別采用鹽、無鹽包含或少鈉飲食（詳見腎病綜合征節(jié)）。

④注意病人浮腫及尿量，浮腫嚴(yán)重者應(yīng)限制攝入水分，嚴(yán)格記錄出入液量。目前主張每日攝入水量以不顯性失水量加尿量計算。S.R.Williams提出少尿期的入水量限于500～700ml·d-1。

⑤急性期有持續(xù)少尿，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥者若發(fā)生高鉀血癥，要避免含鉀量高的食物。

⑥充分供給各種富含維生素的食物，特別是維生素B及C的食物，飲食中應(yīng)多采用水果、蔬菜。

（2）慢性腎小球腎炎的飲食治療慢性腎小球腎炎在病程的種個階段臨床表現(xiàn)不盡相同，飲食處理應(yīng)按各期表現(xiàn)決定。

①無癥狀蛋白尿或血尿，尿蛋白喪失不多（1～2g·d-1）?？山o一般飲食，略限鹽。但如尿蛋白喪失較多，或有血漿蛋白低下，如無氮質(zhì)血癥，可適當(dāng)增加飲食中的蛋白質(zhì)量，以按每日1g·kg-1正常需要量供給外，尚需考慮增加尿中所失去的蛋白質(zhì)量，根據(jù)最近的觀點，長期高蛋白質(zhì)負(fù)荷會加重腎臟負(fù)擔(dān)，結(jié)果加速腎功能惡化。

②慢性腎小球腎炎急性發(fā)作，可按急性腎炎飲食治療原則，有腎病綜合征者參考該節(jié)飲食治療。

③慢性腎炎高血壓型患者腎功能多數(shù)有中等度損害，為控制血壓，應(yīng)限制鹽的攝入，給予少鹽飲食，嚴(yán)重者短期給予無鹽飲食，由于多進(jìn)鈉鹽不但可增高血壓，且可加重腎臟損害，因此即使血壓恢復(fù)正常，也以淡食為宜，以避免腎功能進(jìn)一步惡化，蛋白質(zhì)量亦宜適當(dāng)控制。

④腎功能減退者，則應(yīng)適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的進(jìn)食量，每日攝入總量（包括主食所含蛋白質(zhì)）＜30～40g，多采用牛奶、雞蛋等高生物價優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，并可適當(dāng)調(diào)劑魚、肉、雞等動物性蛋白質(zhì)以增進(jìn)食欲。當(dāng)病人腎功能明顯減退時，不要過分限制鈉鹽，以免血容量不足加重腎功能減退乃至出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。