《臨床營養(yǎng)學(xué)》 32.2　營養(yǎng)不良對代謝和免疫功能的影響

營養(yǎng)不良和臨床表現(xiàn)可以因其病因、營養(yǎng)素缺乏的程度、缺乏時(shí)間的長短、缺乏營養(yǎng)素的種類的不同而異。營養(yǎng)不良就其病因可以分為原發(fā)性，或稱為外因性營養(yǎng)不良，是由于膳食中的營養(yǎng)不足或不當(dāng)所致；繼發(fā)性，或稱內(nèi)源性營養(yǎng)不良，是由于吸收不良、利用不當(dāng)、需要增加或排出過多所引起。原發(fā)性或繼發(fā)性營養(yǎng)不良可能同時(shí)并發(fā)。

蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的兩種典型臨床表現(xiàn)——惡性營養(yǎng)不良（Kwashiorkor）及消瘦型營養(yǎng)不良（Marasmus）。代表兩種營養(yǎng)上的不平衡和營養(yǎng)上的不當(dāng)，而不是兩種不同膳食的結(jié)果；前者以水腫為特征，而后者主要表現(xiàn)為全身消瘦，其他表現(xiàn)為肝大，皮膚及頭發(fā)的改變及精神狀態(tài)的改變。

32.2.1　營養(yǎng)不良時(shí)的代謝改變

營養(yǎng)不良的嬰兒表現(xiàn)為血清蛋白明顯降低（成人營養(yǎng)不良時(shí)可能不明顯），血清運(yùn)鐵蛋白的水平降低，有時(shí)比白蛋白降低更明顯。血漿氨基酸譜也有一定變化，主要為必需氨基酸，特點(diǎn)是亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸（都屬支鏈氨基酸）的水平降低，而甘氨酸高于正常水平，但這些變化與營養(yǎng)不良的程度沒有直接相關(guān)。在禁食時(shí)，血漿中的氨基酸主要來自肌肉蛋白的分解，支鏈氨基酸被肌肉用來提供熱能。

營養(yǎng)不良者的脂質(zhì)代謝亦發(fā)生改變，惡性營養(yǎng)不良患者常有脂肪肝，主要成分為甘油三酯，血中游離脂肪酸的含量亦增加。營養(yǎng)不良時(shí)血糖含量低，可能與肝糖原及肌糖原的減少有關(guān)；對糖的耐量亦降低，而糖原異生作用增加。

32.2.2　營養(yǎng)不良時(shí)的免疫功能

大量的觀察表明營養(yǎng)狀況能左右宿主對感染的應(yīng)答。一般說來，營養(yǎng)不良者的免疫功能低于正常。

（1）淋巴組織嚴(yán)重營養(yǎng)不良小兒的中央淋巴器官——胸腺和周圍淋巴器官——脾和淋巴結(jié)的大小、重量、組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞密度和成分都有明顯的退行性改變。主要為淋巴細(xì)胞數(shù)減少。實(shí)驗(yàn)性營養(yǎng)不良動物的胞腺水，嚴(yán)重時(shí)甚至只有數(shù)毫克（小白鼠），有人稱之為“營養(yǎng)性”胸腺切除。胸腺的小葉萎縮、皮質(zhì)和髓質(zhì)的界限不清，胸腺細(xì)胞數(shù)減少。營養(yǎng)不良對子宮內(nèi)膙兒胸腺的發(fā)育也有重要的影響。營養(yǎng)不良主要損害淋巴結(jié)的副皮質(zhì)胸腺依賴區(qū)，生發(fā)中心也變小，淋巴細(xì)胞數(shù)減少，漿細(xì)胞和吞噬細(xì)胞數(shù)相對增加。由于營養(yǎng)不良患者常有慢性反復(fù)的胃腸道感染，腸系膜淋巴結(jié)常增大。在脾動脈周圍的胸腺信賴區(qū)受營養(yǎng)不良的影響最明顯，細(xì)胞分裂減少?？偟恼f來，營養(yǎng)不良對淋巴器官的胸腺信賴區(qū)的影響最大。以上現(xiàn)象的發(fā)病機(jī)制還不太清楚，但有人認(rèn)為與營養(yǎng)缺乏時(shí)某些激素有變化，包括腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺素、胰島素和甲狀腺素對有免疫功能的白細(xì)胞的影響有關(guān)。在營養(yǎng)不良時(shí)，血漿皮質(zhì)醇的水平增加，加上血清白蛋白的減少，使大部分結(jié)合型的皮質(zhì)醇釋放出來，作用于組織。游離的皮質(zhì)醇有使淋巴細(xì)胞溶解和免疫抑制作用。切除腎上腺的動物，蛋白質(zhì)缺乏對胸腺的退行性變化的影響較小。

（2）細(xì)胞免疫功能在營養(yǎng)不良時(shí)，白細(xì)胞數(shù)輕度增加，但很難排隊(duì)合并感染的結(jié)果；敗血癥常導(dǎo)致白細(xì)胞增多，而暴發(fā)性敗血癥可以抑制骨髓而導(dǎo)致白細(xì)胞減少。PEM患者的淋巴細(xì)胞總數(shù)及其占白細(xì)胞總數(shù)的百分比一般正常或減少，T淋巴細(xì)胞數(shù)減少，改善營養(yǎng)后，在其他臨床表現(xiàn)及生代指標(biāo)恢復(fù)以前，T淋巴細(xì)胞數(shù)就可顯著增加。周圍血液中的B淋巴細(xì)胞數(shù)在營養(yǎng)缺乏時(shí)一般正常或增高。從淋巴細(xì)胞亞群的分類來看，營養(yǎng)不良時(shí)主要為Tμ細(xì)胞（T-輔助細(xì)胞，T-helper cell）減少和祼細(xì)胞（null cell）增加。祼細(xì)胞只有極少量的Fc受體和C3受體，其功能還不太清楚；初步觀察證明，在用致有絲分裂因子刺激正常T細(xì)胞時(shí)，裸細(xì)胞對T細(xì)胞的NDA合成有抑制作用。細(xì)胞免疫功能低下的病人，其裸細(xì)胞所占的百分比均較高。營養(yǎng)不良時(shí)Tr淋巴細(xì)胞（抑制性/細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞）增加。這些現(xiàn)象均提示T細(xì)胞的分化功能受到損害，與這些營養(yǎng)不忍受兒童的血清胸腺激素的活性低下有關(guān)。

臨床上通常是用對抗原的皮試反應(yīng)亞衡量細(xì)胞免疫功能?？梢杂盟拗髟瓉砑匆炎R別的抗原，如鏈球菌抗原（SK-SD），白色含珠菌素，結(jié)核菌素的純蛋白衍生物（PPD）和肋腺炎病毒等。另外也可以用某些化學(xué)物質(zhì)，如2，4-二硝基氯苯（DNCB），致有絲分裂因子，如植物血細(xì)胞凝集素（PHA）等。皮內(nèi)注射這些制劑48～72h后如能見到硬結(jié)即為陽性。

對PPD及其他抗原的皮膚延遲型超敏反應(yīng)時(shí)由三個(gè)部分組成，免疫應(yīng)答的傳入側(cè)翼，即被巨噬細(xì)胞加工過的抗原對T淋巴細(xì)胞的致敏反應(yīng)。免疫應(yīng)答的傳出側(cè)翼的特點(diǎn)為當(dāng)T淋巴細(xì)胞認(rèn)識皮內(nèi)注射的抗原時(shí)即與之起作用，產(chǎn)生可溶性化學(xué)介質(zhì)或淋巴激活素。其最后的反應(yīng)為局部皮膚對淋巴激活素的刺激所產(chǎn)生的炎性皮膚硬結(jié)。DNCB是作為一種半抗原，在皮膚中與蛋白質(zhì)結(jié)合而引起T淋巴細(xì)胞反應(yīng)。致有絲分裂因子在于誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化和產(chǎn)生淋巴因子。營養(yǎng)缺乏可以抑制遲延型皮膚超敏反應(yīng)中的一個(gè)或幾個(gè)過程。皮試有簡便易行、可以重復(fù)體內(nèi)反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)，可以在現(xiàn)聲進(jìn)行測驗(yàn)，但成人間的微細(xì)差別而不大可信，又因影響因素較多，如個(gè)體對化學(xué)刺激的反應(yīng)差異等，都對最后的皮膚反應(yīng)有影響。

（3）免疫球蛋白和抗體惡性營養(yǎng)不良病人的血清白蛋白含量低而消瘦型營養(yǎng)不良者相對正?；蛏缘停徽摽偟鞍椎暮咳绾?，γ-球蛋白的含量相對正常或增加；主要由于營養(yǎng)不良經(jīng)常合并感染。。用標(biāo)記的蛋白質(zhì)來進(jìn)行研究，結(jié)果營養(yǎng)不良者的γ-球蛋白的合成不受影響，而合并感染時(shí)γ-球蛋白的合成增加而分解減少。隨著膳食中蛋白質(zhì)的進(jìn)一步減少體重、血紅蛋白和血清白蛋白降低，血清免疫球蛋白的合成亦減少，但抗體的應(yīng)答相對受影響較少，表明蛋白質(zhì)經(jīng)濟(jì)與合理地利用。在營養(yǎng)不良時(shí)免疫球蛋白的產(chǎn)生受影響較少，對抗體的防御機(jī)制有其重要意義。營養(yǎng)不良者對大多數(shù)適量抗原的抗體應(yīng)答是正常的。表明B細(xì)胞的功能相對正常。

營養(yǎng)不良時(shí)粘膜局部的免疫功能大大降低，分泌性IgA的分泌顯著減少，因而不能與腸細(xì)菌和腸毒素結(jié)合，腸屏障的效能減弱；同時(shí)其他的大分子物質(zhì)，如膳食蛋白質(zhì)、花粉等也可能跨越粘膜，在營養(yǎng)不良兒童血中常可發(fā)現(xiàn)對食物抗原的IgG和IgA的滴度增加。

體液免疫功能不僅依賴于對抗原應(yīng)答所產(chǎn)生的抗體的量，并且也依賴于抗體對抗原的新和力和與抗原的結(jié)合能力。因此單獨(dú)測定抗體的水平不能準(zhǔn)確反映體液免疫狀態(tài)。

（4）補(bǔ)體系統(tǒng)補(bǔ)體有放大免疫應(yīng)答的作用，包括對調(diào)理作用，免疫附著、吞噬作用、白細(xì)胞的化學(xué)趨化作用和中和病毒作用的影響。營養(yǎng)不良時(shí)總補(bǔ)體及補(bǔ)體C3可能處于臨界水平，是由于補(bǔ)體的合成速率降低。當(dāng)感染引起抗原抗體結(jié)合時(shí)補(bǔ)體的消耗增加。

（5）吞噬細(xì)胞吞噬細(xì)胞在免疫應(yīng)答的傳入側(cè)翼中的作用早已為人們所認(rèn)識，在某些先天性或獲得性多形核白細(xì)胞的功能缺乏者都會產(chǎn)生致死性感染，如在嗜中性白細(xì)胞減少癥、慢性肉芽腫病、髓過氧化物酶缺乏病和葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏病等。

營養(yǎng)不良者因常合并感染，白細(xì)胞數(shù)常增多。炎癥反應(yīng)一般與蓿主地感染局限化的能力有關(guān)，以及與宿主對病原處理的放大系統(tǒng)的能力有關(guān)。在營養(yǎng)不良時(shí)這些能力可能減弱。對細(xì)菌攻擊的應(yīng)答可能是發(fā)生壞疽而不是化膿。

（6）調(diào)理作用、吞噬和殺菌能力營養(yǎng)不良的兒童對已吞噬的細(xì)菌的殺菌力降低和減慢，而對細(xì)菌的吞噬作用可能正常。有趣的是營養(yǎng)過度和肥胖也可使多形核白細(xì)胞的殺菌力降低。

（7）溶菌酶溶菌酶可以溶解許多革蘭陰性細(xì)菌的細(xì)胞壁的粘多糖，其他的細(xì)菌在接受抗體、補(bǔ)體、甘氨酸、螯合劑、pH變化、抗壞血酸和H2O2時(shí)也可能對溶菌酶的敏感性增加。在多形核白細(xì)胞和單核細(xì)胞中溶菌酶的濃度很高，在各種體液（包括血清、淚腺和唾液腺的分泌物）中也含有溶菌酶。營養(yǎng)不良時(shí)，血漿和白細(xì)胞中溶菌酶的活性降低。有感染時(shí)，白細(xì)胞中的溶菌酶參出到血漿中增多。血漿中溶菌酶的降低意味著粘膜表面的防御能力降低。

（8）鐵結(jié)合蛋白血清中的運(yùn)鐵蛋白有抑制細(xì)菌的作用，早已為人們所知。鐵結(jié)合力高度不飽和的血清可以抑制霉菌的繁殖，而地中海貧血者的鐵飽和血清可以促地霉菌生長。母乳的抑菌作用與其中含有大量的乳鐵蛋白有關(guān)；乳鐵蛋白和運(yùn)鐵蛋白能與鐵結(jié)合，如同時(shí)有抗體協(xié)同作用就可以抑制細(xì)菌的生長。如果使乳鐵蛋白或運(yùn)鐵蛋白飽和，就可以消除其抑菌作用。

蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的患者，其血清運(yùn)鐵蛋白的濃度經(jīng)常降低，并且與營養(yǎng)不良的程度相關(guān)。如在惡性蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良患者的一般情況未改善之前補(bǔ)充鐵，有時(shí)可能使他們合并敗血癥而死亡。有慢性腎盂腎炎的病人注射檸檬酸山梨醇鐵可伴隨尿中白細(xì)胞的排出增加。