《臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》 39.4　要素膳的氮源

要素膳的主要組成為氮源物質(zhì)，它可以采用純L-氨基酸混合物（如Vivonex HN）、蛋白質(zhì)完全水解物或部分水解物（如Criticare HN與復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素）。應(yīng)用后二者時(shí)，必須補(bǔ)加損失的、不足的、除去過(guò)多的與溶解度極低的非必需氨基酸。氮源物質(zhì)的氨基酸組成能影響要素膳的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值，尤以E為著，其模式應(yīng)與參考模式相近、含量（E%）應(yīng)接近40、E/T值[E/總氮（均以g計(jì)）]應(yīng)接近3及E/N值應(yīng)在0.6以上。表39-10示幾種要素膳的氨基酸組成與參考蛋白或參考模式的比較。

雖然采用氨基酸混合物，蛋白質(zhì)完全水解物或部分水解物都可作為要素膳的氮源，但從下列幾方面考慮，仍以部分水解物為宜。

（1）原料廣泛我國(guó)有大量可供綜合利用的蛋白質(zhì)資源，利用酸或酶水解制成水解物，其成本遠(yuǎn)較采用各個(gè)純氨基酸為低，且工藝簡(jiǎn)單，易于推廣生產(chǎn)以滿足需要。

（2）吸收容易早年，由于公認(rèn)蛋白質(zhì)在腸道須先水解為各個(gè)氨基酸而后吸收，所以采用各個(gè)氨基酸的混合物是要素膳的“理想”氮源。以后，證實(shí)小腸具有游離氨基酸及低聚肽兩種運(yùn)輸體系，且小腸粘膜刷狀緣對(duì)含氨東奔西走到殘基為3～6個(gè)的低聚肽較游離氨基酸更易吸收。低聚肽的吸收機(jī)制不外先在吸收細(xì)胞表面水解為氨基酸，或經(jīng)腸腔內(nèi)脫屑細(xì)胞水解為氨基酸，再通過(guò)游離氨基酸運(yùn)輸體系而吸收，或于進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)水解為氨基酸而吸收（圖39-4）。

表39-10 要素膳的氨基酸組成與參考模式的比較

參考模式要素膳全蛋FAO/WHO*Vivonex HNCriticare HN復(fù)營(yíng)養(yǎng)要素%模式%（模式）%模式%模式%模式異亮5.303.444.236.13.84.903亮8.55576.6510.36.47.825賴7.054.55.54.948.75.48.145蛋3.404.65.37胱2.7743.54.63.60.43.10.574苯丙5.157.14.84.00酪3.88660.962.64.62.504蘇4.67344.234.735.283芶1.58111.311.611.601纈6.57454.63.67.64.65.053E48.923638.451.445.0精6.414.14.06.57組2.612.43.02.41門冬4.1811.14.210.35門冬-HN24.1谷12.7621.515.14谷-NH218.22.3丙5.625.23.65.23甘3.269.82.45.75脯4.046.911.04.50絲7.214.26.6**5.05N51.086461.962.755.0E/N0.950.560.620.820.82E/T3.12.42.43.23.0BCAA（%）2016152418

*FAO/WHO(1973)

**內(nèi)含磷酸絲氨酸1.8

圖39-4 氨基酸與低聚肽的運(yùn)輸體系

此外，Silk等（1980）采用蛋白質(zhì)部分水解物及與其相等的游離氨基酸混合物灌注于正常人空腸，結(jié)果證實(shí)前者的氨基酸較后者吸收為多（表39-11）。

表39-11灌注水解物與氨基酸混合物于空腸的氨基酸吸收率（數(shù)值以灌注量的吸收%計(jì)）

α-氨基氮吸收%P1.酪蛋白胰酶水解物相等的氨基酸混合物62.4±6.4＜0.0153.4±5.72.乳白蛋白酶水解物相等的氨基酸混合物53.6±8.0＜0.0231.1±5.0

Keohane等（1981）證實(shí)三種混合蛋白質(zhì)（酪蛋白、大豆蛋白、乳白蛋白）的酶水解物中有13種氨基酸的吸收較游離氨基酸混合物中的為快。所以，當(dāng)小腸功能或胰外分泌功能不足時(shí)及小腸吸收面積減低時(shí)，以采用水解物作為氮源制備要素膳為宜。

（3）副作用低由于低聚肽的分子較游離氨基酸為大，所以采用水解物作為氮源的要素膳，其滲透效應(yīng)較同濃度的氨基酸混合物為低，攝入后不易引起腹瀉、腹脹、惡心或腸痙攣等副作用。

（4）營(yíng)養(yǎng)優(yōu)良 近年，Smith等（1982）發(fā)現(xiàn)采用以游離氨基酸為氮源的要素膳（Vivo-nex HN）較以部分水解物為氮源的要素膳（Criticare HN）能增加血與尿的尿素氮而易引起氮血癥，也降低氮的利用。Michael等（1984）證實(shí)攝入等氮等熱量的Criticare HN較Vivo-nex HN有顯著的體重增加與血清白蛋白合成。造成這種結(jié)果的原因。①前者N的模式接近天然蛋白，而后者的谷氨酰胺與甘氨酸幾占N的45.5%，以致氨基酸不平衡。因此，氨基酸的氨基多用于尿素形成，其碳架用于糖原形成，以致降低氮的利用；②前者的BCAA較高（24%）而后者為15%（表39-10），所以前者有利于蛋白質(zhì)合成與抑制蛋白質(zhì)分解；及③可能前者的微量元素或其他因素不同于后者，因而影響氮的利用。

要素膳的氮源必須在質(zhì)（氨基酸模式，尤其是E的模式）及量（尤其是E的量）兩方面都能滿足體蛋白合成的需要。以復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素與Vivonex HN每日提供4200kJ為例，其總E的供給量都較Rose安全需要量為高（表39-11）。多數(shù)病人需要攝入每日8400kJ以上，所以每日的總E供給量為Rose安全需要量的三倍。此外，由于E的模式優(yōu)良，含量亦為總氨基酸的40%以上9表39-10），所以復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素適用于蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（protein-energy malnutrition,PEM）的治療。

表39-12 要素膳的總（T）及游離（F）必需氨基酸含量（g·4200kJ-1）

氨基酸Flexical復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素Rose最低需要量*（g/d）FTFT異亮1.081.421.422.090.7亮2.222.392.733.321.1賴1.742.002.423.470.8蛋+胱1.641.581.023.181.1苯丙+酪0.981.632.824.621.1蘇0.871.001.092.250.5色0.190.43-0.680.25纈1.371.761.432.150.8總計(jì)10.012.312.921.86.4

*安全需要量=2×最低需要量

復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素經(jīng)281例臨試用后，療效滿意，總有效率為92.17%。無(wú)效病例多屬選擇不當(dāng)、用法不適、病人未能合作或因原發(fā)疾病不治而中斷。典型病例如下：

宋××，男26歲汽油燒傷面積為96%，其中Ⅲ度60%，其余36%為深Ⅱ度，于1980年7月2日入院。傷后8日作雙側(cè)下肢切痂術(shù)，大張異體皮覆蓋，并嵌入小塊自體皮。切痂面積約30%，留下30%Ⅲ度焦痂，待以后用藥物脫痂與植皮。深Ⅱ度的創(chuàng)面也待生長(zhǎng)與愈合。從8月13日每日開始口服復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素，濃度為10%，體積為1000ml。逐漸增至20%與2000ml，補(bǔ)以其他膳食與靜脈輸液，每日供給熱量14700～19000kJ，非蛋白熱量（non-protein calorie,NPC）與氮之比（NPC/N）為（150～180）/1。每日均為正氮平衡，直至9月8日。

病人雖為大面積重?zé)齻?，?chuàng)面感染、經(jīng)手術(shù)脫痂、中藥脫痂及手術(shù)植皮等，處于高分解代謝之中。但由于維持正氮平衡，復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素又提供多種微量元素（尤其是鋅），促進(jìn)創(chuàng)面迅速愈合，Ⅲ度肉芽創(chuàng)面新鮮，受皮后均易成活，全身情況良好。體重由42kg增至49kg。創(chuàng)面在傷后五個(gè)月全部愈合。

朱××，男19歲克隆氏病并發(fā)腸瘺及嚴(yán)重PEM。經(jīng)TPN二個(gè)多月。于1982年6月l日作右半結(jié)腸切除與小腸部分切除，術(shù)后為短腸綜合征，再度合并腸瘺，瘺液每日100～200ml，繼續(xù)繼續(xù)TPN。一月后仍有腸瘺，體重為33kg，血漿蛋白低于正常，呈現(xiàn)嚴(yán)重PEM。停止TPN而改用鼻飼復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素，每日滴入濃度為25%的2000ml，二月后腸瘺液逐漸減少，幾乎為零。瘺口也明顯縮小。接近愈合。敵國(guó)漿蛋白恢復(fù)正常，體重增至42.5kg，氮平衡為正，能下地活動(dòng)。

經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)達(dá)到合成代謝的蛋白質(zhì)需要量（g·d-1）為（1.2～1.5）×實(shí)際體重（kg），熱量需要（kJ·d-1）為147×實(shí)際體重（kg）。設(shè)體重為55kg的成年病人，由復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素或活力康（高氮）提供8400kJ·d-1，則可攝入蛋白質(zhì)1.45g·kg-1·d-1及熱量150kJ·kg-1·d-1。這些數(shù)值均符合上述要求。如處于嚴(yán)重PEM、高分解代謝狀態(tài)或營(yíng)養(yǎng)素有額外丟失時(shí)，可由上述要素膳提供至12600kJ或更多。