《臨床營養(yǎng)學(xué)》 39.9　使用方法

39.9.1　投給途徑

要素膳投給途徑的選擇決定于疾病、喂養(yǎng)時期長短、精神狀態(tài)及胃腸道功能。除經(jīng)口啜飲外，不同途徑的適應(yīng)證、禁忌證及可能發(fā)生的并發(fā)癥見表39-26。

表39-26 要素膳投給途徑的選擇

Ⅰ.經(jīng)鼻胃/口胃管飼適應(yīng)證：（1）胃腸道完整、代謝需要增加、短期適用（2）昏迷、補(bǔ)充熱量（厭食、炎性腸道疾?。?）早產(chǎn)兒（＜34周孕期）禁忌證：（1）嚴(yán)重反復(fù)嘔吐、胃食道反流（2）食道炎、食道狹窄并發(fā)癥：（1）吸入性肺炎（2）鼻腔粘膜損傷Ⅱ.經(jīng)鼻十二指腸/鼻空腸或空腸造口管飼適應(yīng)證：（1）有吸入危險的早產(chǎn)兒、嬰兒或老人（2）胃運(yùn)動不佳（術(shù)后、早產(chǎn)兒）禁忌證：（1）遠(yuǎn)端小腸阻塞、小腸蠕動障礙（2）吸收不良或細(xì)菌生長過盛。并發(fā)癥：（1）腸穿孔（使用硬質(zhì)喂養(yǎng)管時）（2）傾倒綜合征（3）與胰液及膽汁混合不全而發(fā)生吸收不良（4）管端移位至胃Ⅲ.經(jīng)胃造口管飼適應(yīng)證：（1）昏迷（長期使用）（2）吮吸不全或吞咽困難（3）食道閉鎖、食道損傷、氣管食道瘺（4）長期高分解代謝，熱量供應(yīng)不足禁忌證：（1）嚴(yán)重胃食道反應(yīng)（2）胃郁積并發(fā)癥：（1）幽門梗阻（2）傾倒綜合征Ⅳ.頸食道造口管飼適應(yīng)證：（1）頭、頸部腫瘤（2）頜面部先天性異?；騽?chuàng)傷禁忌證：胸部食道阻塞并發(fā)癥：出血、感染、咽反神經(jīng)損傷

通常，短期管飼多采用經(jīng)鼻至胃、十二指腸或空腸置管。鼻胃管飼的優(yōu)點(diǎn)在于胃的容鈉量大，對膳食的滲透濃度不敏感。缺點(diǎn)在于有反流與吸入至氣管的危險。如容易產(chǎn)生這種情況時，宜用鼻腸管飼。當(dāng)預(yù)期管飼的時間較長或不適于經(jīng)鼻置管時，則以手術(shù)造口置管。

39.9.2　喂養(yǎng)管的選擇

早年，由于采用粗硬的橡膠或聚氯乙烯（polyvinylchloride,PVC）作為喂養(yǎng)管的材料，長期使用后，對粘膜有刺激而易引起壞死、食道狹窄食道炎。放置時易在咽后“卷縮”而從口吐出。目前，必勝聚氨酯（polyurethane，PU）或硅膠為材料作喂養(yǎng)管，由于質(zhì)軟與直徑小，病人感覺舒適，其中以Keofeed喂養(yǎng)管量為柔軟（表39-27）。這些產(chǎn)品具射線不透性而便于檢查位置，管端封有汞或鎢粒而便于下降，并附有金屬或尼龍導(dǎo)管絲，便于放置或確定位置。

表39-27 幾種商品喂養(yǎng)管

名稱材料大小性能EntriflexPU，管內(nèi)外涂有親水潤滑劑*置管前以水活化長109cm,8FG**
長105cm,12FG柔軟，管端封汞，有導(dǎo)管絲，易入十二指腸DobbhoffPU，管外涂有潤滑劑*長109cm,8FG同上Keofeed硅膠，應(yīng)用導(dǎo)管絲時，管內(nèi)注入5ml潤滑劑以便拔出長93與110cm，
6～9.6FG同上，置管時外涂潤滑劑PortexPVC第105cm,6～30FG較硬，供短期（＜1周）管飼上海橡膠五廠硅膠長117cm,8FG無導(dǎo)管絲及透X-線

*潤滑劑商品名為“Hydromer”

**FG(French gauge)=外周（mm）

對于清醒的病人，以采用細(xì)孔徑喂養(yǎng)管（8FG）較為舒適，不影響咳嗽與吞咽。但缺點(diǎn)在液體膳較稠時若其中混有壓碎的藥片時易于堵塞，也不能通過喂養(yǎng)管吸出胃內(nèi)殘留以了解胃排空的情況。所以，在放置細(xì)孔徑喂養(yǎng)管前，先放置以PVC為材料的10FG喂養(yǎng)管，按下列步序觀測胃排空：

①以30～60ml·h-1的速率連續(xù)輸注水入胃，持續(xù)4～6h，于4h后，吸出殘留，如為量極少或無，則

②以30～60ml·h-1的速率連續(xù)輸注12.5%要素膳，持續(xù)4～12h，每隔4h吸出殘留，如排空滿意，則

③以同樣速率連續(xù)輸注25%要素膳，每隔4h吸出殘留，如無胃潴留，則可更換細(xì)孔徑畏養(yǎng)管。

對于神志不清的病人，以采用PVC管似為適當(dāng)，因其易于放置，檢查位置簡便，亦易吸出殘留。如使用細(xì)孔徑管，則先以上法觀測胃排空情況。

39.9.3　喂養(yǎng)管的放置

（1）經(jīng)鼻胃/鼻腸置管法細(xì)孔徑喂養(yǎng)管放置前，須向清醒的病人說明置管目的以減少顧慮與緊張而得到合作。放置步驟如下：

①將7或8FG硅膠喂養(yǎng)管（無導(dǎo)管絲）置于一盤小冰塊上，或置于冰箱致冷室中，令其變硬。將管端的一段彎成弧形，外涂親水潤滑劑。

②令弧形向下，自鼻孔插入，及至咽部，轉(zhuǎn)動喂養(yǎng)管身約150°,使管端偏離氣管。啜飲少量水以壓制嘔吐反應(yīng)，喂養(yǎng)管即順利進(jìn)入食道，向前推進(jìn)至入胃內(nèi)（有的喂養(yǎng)管在距管端55cm處有一記號，示已在成人胃中），再進(jìn)30cm，示在十二指腸中。

③以注射器注入少量空氣，借聽診器確定管端位置。射線不透性的喂養(yǎng)管，可供熒光屏觀察。鼻孔外的喂養(yǎng)以膠布固定。

④如管端需要進(jìn)入十二指腸或空腸近端，于進(jìn)入胃后，令病人各右側(cè)臥，由于蠕動可于48h后進(jìn)入空腸。

具導(dǎo)管絲的細(xì)孔徑喂養(yǎng)管（如Entriflex,8FG）的放置如下：

①管端及管內(nèi)已涂親水潤滑劑，用前管端以水濕潤，管內(nèi)注入5ml水以活化潤滑劑。

②將金屬導(dǎo)管絲插入管內(nèi)，直到前端焊接的圓球，并通過最后一個側(cè)孔而不能前進(jìn)時為止。導(dǎo)管絲外端有一塑料扣蓋，固定于喂養(yǎng)管的接合器（adaptor）中。

③管端自鼻孔進(jìn)入，直至管長的2/3已以體內(nèi)。將導(dǎo)管絲移去，注入空氣，以聽診器檢查管端位置。

④以后，每2h喂養(yǎng)管進(jìn)入5cm，直到管外的黑點(diǎn)恰在鼻孔外，以膠布固定。

⑤管端的膈下位置，可借腹部放射照相以證實(shí)其在胃內(nèi)。管端在十二指腸的位置，可借熒光屏檢查。

放置細(xì)孔徑喂養(yǎng)管于神志不清的病人，由于不能合作，操作較為困難。其步驟如下：

①為協(xié)助無導(dǎo)管絲的喂養(yǎng)管前進(jìn)，以Levin鼻胃管（16FG）與之平行，兩個管端擠入半個#1膠囊中。令病人取半Flovver位（半斜坡臥位），以左手食指壓下病人舌頭，將管端自鼻孔進(jìn)入，通過咽部而至食道，進(jìn)入胃內(nèi)。待半小時膠囊溶解后，或以20ml冰水自Levin管注入以沖脫膠囊，抽出Levin管。確定管端位置。具導(dǎo)管絲的喂養(yǎng)管則不必以Levin管協(xié)助。

最近，Eldar等（1984）報告一例因放置Entrifelx 8FG喂養(yǎng)管不慎，誤入右支氣管，導(dǎo)管絲損傷肺實(shí)質(zhì)，并穿過右胸膜腔而并發(fā)氣胸。喂養(yǎng)管放置后，如需重調(diào)，切勿用導(dǎo)管絲協(xié)助。最好拔出再放。有人建議當(dāng)具導(dǎo)管絲的喂養(yǎng)管通過咽后，即可拔掉導(dǎo)管絲。有人建議在熒光屏下進(jìn)行置管較為安全。

（2）手術(shù)置管法用于造口術(shù)包括有咽造口術(shù)、食道造口術(shù)、胃造口術(shù)及空腸造口術(shù)。

近年，Ponsky等（1981）建立一種安全、有效與非手術(shù)的胃造口術(shù)為佳。Ponsky等（1985）在此技術(shù)的基礎(chǔ)上，建立經(jīng)皮穿刺空腸造口術(shù)。這二種造口喂養(yǎng)法對于需要長期經(jīng)腸營養(yǎng)的病人非常有利。別外，Salky等（1982）介紹一種將胃造口管飼改為空腸造口管飼的非手術(shù)方法。這種方法對于胃內(nèi)喂養(yǎng)而有嚴(yán)重食道反流的病人，需要轉(zhuǎn)為空腸喂養(yǎng)時，十分簡便易行。

Moss（1981）應(yīng)用一種特殊的三腔鼻胃氣球管（triple lumennasogastric ballooh tube）于結(jié)腸直腸手術(shù)的病人。這種三腔管中間較大的一腔為吸引管，用于胃與十二指腸吸引；喂養(yǎng)管腔直通至管端，用于十二指腸喂養(yǎng)；較短的一腔為氣球充實(shí)管，以20ml水充實(shí)胃內(nèi)氣球（圖39-7）。術(shù)后5±3h即可灌注全濃度的要素膳（Vivonex HN,4.2kJ·ml-1），提供12600kJ·-1。臨床證實(shí)采用這種管飼營養(yǎng)可以維持胃腸的吸收與蠕動功能，由于能有效地吸收胃腸道的氣體，所以可防止術(shù)后麻痹性腸栵阻。此外，術(shù)后24～48h大都可以經(jīng)口攝食。

以后，Moss（1984）鑒于為提供需要長期胃腸減壓、嚴(yán)重肺部疾病、食道炎或拒絕鼻胃管飼的病人的經(jīng)腸營養(yǎng)，采用24FG三腔氣球胃造口管（triple lumen balloongastrostomy tube），于腹部手術(shù)中，經(jīng)腹壁及胃壁放置于胃，管的遠(yuǎn)端推送至Treitz韌帶處（圖39-8）。術(shù)后2h內(nèi)可喂飼全濃度要素膳（100～150ml·h-1及10000～15000kJ·d-1），術(shù)后48h都能平安出院。

圖39-7 三腔鼻食道胃十二指腸氣球管

圖39-8 三腔胃造口管

關(guān)于空腸造口術(shù)與空腸內(nèi)喂養(yǎng)的發(fā)展與應(yīng)用，Ryan等（1984）有篇詳盡的綜述可供參閱。目前，主張采用針導(dǎo)管空腸造口術(shù)（needlecatheter jejunostomy,NCJ）作經(jīng)腸營養(yǎng)。藉這種方式可進(jìn)行TEN，較TPN或經(jīng)胃造口喂養(yǎng)更為安全與簡便。凡需要進(jìn)行食道、胃、十二指腸、胰或肝膽系統(tǒng)的手術(shù)時，均可附帶作此種造口術(shù)，術(shù)后12～24h即可喂養(yǎng)。

HCJ的步驟大致如下：在距Treitz韌帶或胃空腸吻合處以下的空腸上，以14號針頭通過一個3-0絲縫線荷包口縫訂在腸壁上作一漿膜肌膜的潛道，隨后進(jìn)入腸腔。將長約30～45cm8FG導(dǎo)管（硅膠或聚氨酯的）通過針頭進(jìn)入腸腔約10～15cm，拔去針頭及結(jié)好縫線。同樣，以14號針頭經(jīng)皮穿刺腹壁（通常在左上象限），先將空腸與腹膜固定，再將導(dǎo)管自針頭引出體外，拔去針頭，導(dǎo)管與皮膚作一永久性縫術(shù)。導(dǎo)管外端裝一接合器以與輸注系統(tǒng)相連。最后以水溶性造影劑檢查位置。導(dǎo)管出口處每隔48h清潔一次，更換無菌敷料。

NCJ的禁忌證為腹膜炎、腹水、炎性腸道疾病、腸粘連或梗阻及放射性腸炎。

39.9.4　喂養(yǎng)方式

要素膳喂養(yǎng)必須使病人有充足的時間以適應(yīng)膳食，以便逐步達(dá)到可以滿足營養(yǎng)素的需要量，一般需要3～4日的“起動期”。要素膳的投給方式有以下幾種：

（1）一次投給Heitkemper等（1981）稱正常人以30ml·min-1的速率一次投給250～750ml是可以耐受的。將配好的膳食置于注射器中，緩緩地注入胃內(nèi)，每日4～8次。多數(shù)病人不能耐受首次輸注，常易引起腹瀉、腹疼、腹脹、惡心、嘔吐或吸入呼吸道。不過，經(jīng)過幾天的適應(yīng)而可逐漸耐受。也可改用經(jīng)口啜飲，每日6～8次，每次200～400ml（表39-28）。如嫌有異味，可加蓋或加調(diào)味劑?？诜o須等滲，冷或熱飲都可，與其他流質(zhì)或飲料混合亦可。向病人說明要素膳的組成與效用，消除疑慮，使之易于接受。一次投給的優(yōu)點(diǎn)在不受連續(xù)輸注的約束，有類似于正常膳食的間隔。

表39-28 活力康與復(fù)方營養(yǎng)要素的口服進(jìn)度

日程粉劑（g）熱量（kJ）體積（ml）濃度（%）次·d-11150～2502500～4200*1800106～82250～4004200～67002400156～83400～5506700～92002400206～84550～6509200～109002400256～8

*口服不足的熱量與氮，必要時從周圍靜脈補(bǔ)充。

（2）間歇重力滴注將配制的膳食置于塑料袋或具蓋吊瓶內(nèi)，經(jīng)計滴室及輸注管而與喂養(yǎng)管相邊，緩緩滴注（30ml·min-1），每次持續(xù)30～60min，每次250～500ml，每日4～6次。如病人胃腸道正常或病情不嚴(yán)重時，多數(shù)可以耐受。此種方式的優(yōu)點(diǎn)在較連續(xù)輸注有更多活動時間、類似于正常膳食的間隔時間，所以較為常用。

（3）連續(xù)輸注裝置與間歇重力滴注相同，但不用計滴室而用輸注泵，持續(xù)12～24h輸注。在不用輸注泵時，亦可藉重力連續(xù)滴注，不過速率應(yīng)經(jīng)常校正。適用于危重、十二指腸、空腸近端或空腸造口喂養(yǎng)的病人。Parker等（1981）稱連續(xù)輸注較間歇滴注有利于病兒的體重增加與正氮平衡獲得。胃內(nèi)連續(xù)輸注時，體積、濃度與速率必須從低值逐漸升至能為病人所耐受?？芍饾u增加速度呀濃度，不可二者同時增加。表39-29示速率（180ml·h-1）不變，逐日增加濃度的進(jìn)程。表39-30示濃度（25%）不變，逐日增加速率的進(jìn)程。

表39-29 活力康或復(fù)方營養(yǎng)要素胃內(nèi)連續(xù)輸注的進(jìn)程

日程粉劑（g）熱量（kJ）稀釋至（ml）濃度（%）速率（ml·h-1）1150250018008180*22504200180014180335058801800201804400672018002218055008400180029180

*不耐受時可適當(dāng)減低

腸內(nèi)連續(xù)輸注時，濃度先宜用等滲的（10%）、速率宜低（40～60ml·h-1），以后增至80ml·h-1，待3～5日后可達(dá)100～125ml·h-1。再逐漸增加濃度。一般達(dá)到能滿足營養(yǎng)素及可耐受的濃度、速率與體積，常需7～10日。

表39-30 同上胃內(nèi)連續(xù)輸注的進(jìn)程

日程粉劑（g）熱量（kJ）稀釋至（ml）濃度（%）速率（ml·h-1）1150～2502500～4200100015～25502250～3004200～5000120025～3050～75*3300～4505000～7500180017～2575～1004450～6007500～10000240019～25100～125

*每日增加25ml/h（在不出現(xiàn)腹瀉、腹脹、糖尿等情況下）

39.9.5　配制方法

任何一種要素膳在使用前，必須了解其組成與配制方法。低脂肪的要素膳（活力康與復(fù)方營養(yǎng)要素）為粉劑，根據(jù)表39-31稱出一定重量，以滅菌溫水（60～70℃）稀釋至一定體積，不斷攪拌均勻。每日僅配制一日的用量，冰箱（0～4℃）放置。久置后的絮狀物系糊精，用時搖勻。配制的要求如下。

（1）于一適合地點(diǎn)安放層流櫥（超凈工作臺），操作人員宜經(jīng)訓(xùn)練，有無菌觀念。

（2）操作前洗手（如同術(shù)前），但可勿戴手套。

（3）配作時手勿接觸液體。

（4）一切用器、量器及容器須干凈無菌。

（5）配作后置于無菌塑料袋或吊并中，送至病房。

（6）每24h更換塑料袋或吊并與輸注管。

（7）每次輸畢，以滅菌水沖洗容器，再添加另一份。

（8）輸注的懸掛時間介于4～8h。

表39-31 低脂肪要素膳的配制

濃度（%）粉劑（g）稀釋至（ml）蛋白質(zhì)（g）熱量（KJ）kJ·ml-110100*10001616801.71520013003233602.52030015004850003.32550020008084004.2

*活力康及復(fù)方營養(yǎng)要素的氮含量為2.56g·100g-1

NPC/N=1

50/1

Fagerman等（1984）建議于每升配制的膳食中，加入山梨酸鉀360mg，可以抑制細(xì)菌生長。此外，Baldwin等（1984）首先報道因輸注污染的要素膳于NCJ喂養(yǎng)的病人而發(fā)生膿毒病綜合征（septic syndrome），惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、白細(xì)胞增多癥、低血壓及心動過速的臨床表現(xiàn)加重。其原因由于缺乏胃酸的抗菌作用及危重病人的空腸防御機(jī)能降低。所以，強(qiáng)調(diào)無菌配制膳食、膳食的懸掛時間縮短，喂養(yǎng)管的護(hù)理應(yīng)如中心靜脈導(dǎo)管一樣。

高脂肪要素膳（高氮要素合劑，天津二生化藥廠）按表39-32稱出111g粉劑以少量滅菌溫水調(diào)勻，加入25g乳劑。攪拌均勻，再以滅菌水稀至一定體積。

配制好的要素膳，于冰箱取出后，必須升高至室溫再可應(yīng)用。如需加溫，可將輸注膠管通過內(nèi)置39～40℃溫水暖并。連續(xù)輸注時可不必加溫。

表39-32 高脂肪要素膳的配制

濃度（%）粉劑（g）乳劑（g）稀釋至（ml）熱量密度（kJ·ml-1）51112524000.90101112512001.8015111258002.6020111256003.5024111255004.20

表39-33 管飼并發(fā)癥的原因及其防治

并發(fā)癥原因防治Ⅰ.機(jī)械的吸入呼吸道喂養(yǎng)管移位重插、檢查管端及胃殘留胃蠕動降低小腸置管、服胃興奮劑反流，昏迷半坐位、床頭升高30°（輸中及輸后）鼻、咽、食道損傷粗徑硬管更換細(xì)孔徑軟管喂養(yǎng)管堵塞膳食太稠調(diào)勻、適當(dāng)稀釋輸畢未沖洗輸畢以溫開水沖洗藥品未研碎外加藥品充分粉碎Ⅱ.胃腸道的腹瀉血清白蛋白低于30g·L-1先輸白蛋白提高至＞30g·L-1高滲溶液喂養(yǎng)稀釋輸注速率太高降低胃排空太快停用滅吐靈（Metaclopramide）抗生素應(yīng)用停用膳食污染無菌配制惡心/嘔吐胃潴留應(yīng)用滅吐靈、暫停2h、改為小腸喂養(yǎng)速率太高減慢濃度或體積太高減低膳食太冷升溫至室溫（20℃）傾倒綜合征高滲膳進(jìn)入小腸降低速率與濃度便秘水份攝入不足鼓勵飲水或飲料活動減少允許時增加活動纖維素不足補(bǔ)加膳食纖維素2～5g·d-1Ⅲ.代謝的高糖血癥、糖尿應(yīng)激狀態(tài)檢查尿糖（q4h）與酮體（高滲綜合征）高糖膳胰島素應(yīng)用高鈉血癥尿崩癥時水丟失記錄水份進(jìn)出量、調(diào)整電解質(zhì)、攝水高鉀血癥膳食鉀高更換低鉀膳低糖血癥膳食糖類不足增加葡萄糖低鈉血癥稀釋狀態(tài)（水份超負(fù)荷）利尿劑應(yīng)用胃腸道丟失食鹽補(bǔ)充（1茶匙=2gNa）低鉀血癥稀釋狀態(tài)利尿劑應(yīng)用利尿劑應(yīng)用攝入鉀鹽高劑量胰島素降低劑量胃腸道丟失補(bǔ)充損失腎前氮血癥高鈉血癥時脫水降低溶質(zhì)負(fù)荷、增加飲水EFA缺乏膳食EFA不足加用葵花子油30ml·L-1液體膳5～7日