《流行病學》 六、臨床診斷的分歧及一致性的判斷

診斷標準確定后，判定診斷結(jié)果時在諸多環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)不一致性，而當診斷錯誤后又可能嚴重影響下一步的治療，以及預后等。

（一）發(fā)生臨床不一致性的環(huán)節(jié)

臨床意見不一致，可發(fā)生于收集病史、體格檢查、實驗室檢查結(jié)果的解釋以及診斷、治療等等諸多環(huán)節(jié)。

1.由于詢問方法不一致，常易出現(xiàn)不一致性。據(jù)某醫(yī)院兩位高年醫(yī)師對同一批潰瘍病術(shù)后者詢問病情，二人的意見一致率尚不足2/3。

2.體格檢查　將一種體征誤作為另一種體征，從而作出不同的診斷。

3.實驗室檢查結(jié)果的解釋出現(xiàn)不一致性　如胸部X線片、運動后心電圖的ST段及T波是否正常以及判斷末梢血涂片是否缺鐵。兩位醫(yī)生判斷時很難取得一致結(jié)果。如曾有人試驗，兩位醫(yī)生判斷一批運動后心電圖是否正常，符合率僅57％；同一醫(yī)生兩次讀結(jié)果，兩次符合率為74％。

4.診斷和治療受醫(yī)學界當時流行的認識的影響而出現(xiàn)結(jié)果不一致的預期偏倚如在50年代，醫(yī)學界認為兒童的扁桃體約50％應該摘除。將389名兒童帶至第一組醫(yī)生進行檢查，174人（45％）被診為應當做扁桃體摘除，其余215名不需要做。將這215名兒童帶至第二組醫(yī)生檢查，99人（40％）被判定應做扁桃體摘除，116人不需要做。這116人經(jīng)第三組醫(yī)生檢查，其中51人（44％）被判定為應做扁桃體摘除。三組醫(yī)生都判定自己所診治的兒童約50％（44％～46％）應做扁桃體摘除術(shù)。實際上，第二、三組醫(yī)生所診斷的兒童已被前一組醫(yī)生判定為不需要做扁桃體摘除。這種偏倚叫預期偏倚。

（二）產(chǎn)生臨床不一致的原因

1.觀察者的原因　如診斷指標、診斷標準不一致，診斷分類不清，不同專業(yè)人員偏重從本專業(yè)出發(fā)考慮診斷標準。觀察者（檢查者）的感覺上的差異，得到不同結(jié)果。由預期結(jié)果影響而形成的診斷上的預期偏倚等等。

2.被檢查者的原因　如被檢查部位不同、時間不同，可以影響測定結(jié)果。

3.檢查的原因　診斷儀器性能不良或用法不當造成測定結(jié)果不穩(wěn)定，檢查時環(huán)境雜亂影響對精密測定結(jié)果的判定等。

（三）防止臨床意見不一致的方法

1.安排適當?shù)脑\斷環(huán)境　如安靜、光線適當、溫度舒適等。

2.實驗室檢查結(jié)果的報告　應不受臨床診斷的干擾（盲法、獨立判斷），按檢查結(jié)果作出。

3.核實據(jù)以確定診斷的關(guān)鍵性資料　如復查病史、體征，采用適當?shù)膶嶒炇覚z查法，引用旁證資料，請求會診等。

4.報告結(jié)果時　附上客觀檢查證據(jù)，以便別人據(jù)以判斷。

5.增用適當?shù)臋z查設(shè)備、技術(shù)等。

對臨床意見不一致性的分析，最主要的目的是檢驗用于臨床科研資料的質(zhì)量，據(jù)之作出診斷、治療決策及預后判斷的可靠性及重復性的程度。

（四）判斷臨床意見一致性的符合率－kappa值

由臨床經(jīng)驗相似的甲、乙二醫(yī)生閱讀100張胸部X線片，二人均診斷肺門淋巴結(jié)結(jié)核46例，均診斷正常32例。觀察一致率（observed agreement，PO）=。二人讀片結(jié)果如表5-7。

表5-7 甲、乙二醫(yī)生閱讀胸部X線片診斷結(jié)果

按上表的分布，二人讀片的機遇一致率（Pc，agreement expected on the base of chance ）如下：

非機遇一致率（potentialagreement beyond chance）=100％-51％＝49％

實際一致率（actualagreement beyond chance，PO-PC）=78％-51％=27％。

（式5-18）

Kappa值也可由表5-7各數(shù)字直接求得，公式為：

（式5-19）

Kappa值表示不同人判斷同一批結(jié)果，或同一人不同時間判斷同一批結(jié)果的一致性強度。Kappa值愈高表示一致性愈好。關(guān)于具體數(shù)值表示的強度，各家意見不完全一致。一般認為Kappa值在0.4～0.75為有中、高度一致，≥0.75為有極好的一致性