《普通外科學(xué)》 八、治療

急性發(fā)作期宜先非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進一步檢查，明確診斷，酌情選用合理治療方法，如病情嚴(yán)重、非手術(shù)治療無效，應(yīng)及時手術(shù)治療。

（一）非手術(shù)療法

1．適應(yīng)證：（1）初次發(fā)作的青年患者；（2）經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者；（3）臨床癥狀不典型者；（4）發(fā)病已逾三天，無緊急手術(shù)指征，且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。

2．針刺、中醫(yī)中藥治療：已有報道對急性膽道疾病治愈率達(dá)88．2％。主要取穴為膽囊穴、陽陵泉、期門、足三里，輔以肝俞、膽俞。重者加用中藥，通過辯證施治，采用舒肝理氣、利膽止痛，或清熱利濕、通里攻下（常用藥：柴胡、黃芩、半夏、木香、玉金、木通、桅子、菌陳、大黃等）。通過治療，多數(shù)病例癥狀得到緩解。慢性患者取中藥治療尤為適宜，但膽道排石湯或豬蹄加耳針等排石療法對結(jié)石性膽囊炎效果差，且可引起急性化膿性膽管炎、縮窄性乳頭炎等，故不宜推廣使作，對膽管結(jié)石者排石治療效果肯定，常用膽道排石湯（主藥為金錢草30g、廣木香9g、枳殼9g、黃芩9g、大黃6g；再隨癥加減：高熱、黃疸、中毒癥狀重者，加菌陳、柴胡、雙花、桅子、地丁等；胸悶、腹痛、腹脹嚴(yán)重者加芍藥、川棟、元胡、厚樸等；納差者選用陳皮、砂仁、雞內(nèi)金、焦山楂、神曲、炒麥芽等；如惡心嘔吐加生姜、半夏、竹茹；腹痛劇烈加芒硝等）。一般每日一劑，分二次服。如施“總攻”療法可隔日一次，每周2～3次，4～6次為一療程，酌情進行4～6療程。其原理是：先服膽道排石湯，使膽汁分泌增加，再注射嗎啡或新期的明，使Oddi括約肌收縮（所謂關(guān)門），造成膽汁貯留、膽道內(nèi)壓升高，40分鐘后給予硝酸異戊酯、硫酸鎂、加針刺、電針、電極板等治療，使Oddi括約肌開放（開門），膽囊收縮，大量膽汁排出，同時膽管內(nèi)結(jié)石亦隨之排出。此法適應(yīng)于：①膽總管內(nèi)直徑小于1cm結(jié)石；②肝膽管“泥沙”樣結(jié)石；③肝內(nèi)廣泛小結(jié)石，手術(shù)無法清除或經(jīng)清除部分梗阻結(jié)石，仍有殘余結(jié)石者；④癥狀輕，無嚴(yán)重并發(fā)癥的較大結(jié)石；⑤手術(shù)前后排出小塊結(jié)石，減輕膽道炎癥，以利手術(shù)和防止復(fù)發(fā)結(jié)石；⑥有其他嚴(yán)重疾病，不適于手術(shù)治療者，但對主要膽管狹窄或狹窄近端結(jié)石，則不宜采用。非手術(shù)治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，如病情惡化、中毒休克者，應(yīng)及時手術(shù)治療。

3．常用的非手術(shù)療法包括臥床休息、禁飲食或低脂飲食、輸液，必要時輸血，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，應(yīng)用廣譜抗生素、尤對革蘭氏陰性桿菌敏感的抗生素和抗厭氧菌的藥物（如滅滴靈等），最宜按照細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果適當(dāng)用藥。腹脹者應(yīng)予以胃腸減壓。適時應(yīng)用解痙止痛與鎮(zhèn)靜劑：膽絞痛者宜同時應(yīng)用杜冷丁和阿托品，兩藥合用效果好，由于嗎啡能引起Oddi括約肌痙攣，故屬禁忌，其他藥如亞硝酸異戊酯、硝酸甘油和33％硫酸鎂等均有松弛括約肌作用，亦可先用。必要時在加強抗生素的情況下，使用激素治療，以減輕炎癥反應(yīng)、增強機體應(yīng)激能力。如有休克應(yīng)加強抗休克的治療，如吸氧、維持血容量、及時使用升壓藥物等。經(jīng)上述治療，多能緩解，待渡過急性期后4～6周，再行膽道確定性手術(shù)。如此可使患者免受再次手術(shù)痛苦。

4．對慢性病例的治療可用利膽劑，如去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片、利膽素、膽樂等，同時注意飲食調(diào)節(jié)，多能控制發(fā)作。文獻(xiàn)報導(dǎo)：采用去氧鵝膽酸（CDCA）、熊脫氧膽酸（UDCA）行溶石治療，可使部分膽囊結(jié)石縮小或消失，但用藥時間長（一般需半年～1．5年），大量應(yīng)用能損害肝臟，停藥后結(jié)石又可復(fù)發(fā)，故對合適病例可試用。

5．經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTD）對膽管嚴(yán)重梗阻者或化膿性膽管炎者，可行PTD術(shù)，以引流膽道、降低膽道壓力、控制感染、減少死亡率、贏得手術(shù)時間等。

6．內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)（EPT）適應(yīng)于直徑＜3cm的膽總管結(jié)石，乳頭狹窄經(jīng)ERCP證實伴有膽總管擴張、淤膽等。術(shù)后可自行排石、或以取石器械取出結(jié)石，同時可在膽總管內(nèi)放置長引流管、行膽一鼻引流。

7．體外震波碎石對膽囊結(jié)石效果差，雖可碎石，但不一定能排凈，仍有復(fù)發(fā)結(jié)石可能，況且有一定并發(fā)癥、價格昂貴。膽管內(nèi)結(jié)石可以試用。

（二）手術(shù)治療

1．適應(yīng)癥急性期如出現(xiàn)明顯全身中毒癥狀、腹膜刺激征、黃疸加深者應(yīng)緊急手術(shù)。對病史長、反復(fù)發(fā)作、膽道已有明顯的器質(zhì)性病變者，如結(jié)石性膽囊炎、較大的膽總管結(jié)石及原發(fā)性膽管結(jié)石、有較重癥狀的肝內(nèi)對石、復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石伴有膽（肝）總管明顯擴張者及膽道感染合并有Oddi括約肌狹窄等，在急性癥狀控制后行擇期手術(shù)。

2．手術(shù)時機 ①急性膽囊炎無論非手術(shù)治療與否，具備急癥手術(shù)指征者，在短期術(shù)前準(zhǔn)備后，宜在發(fā)病48小時以內(nèi)，施行急癥手術(shù)。已逾48小時者宜非手術(shù)治療，但有不同見解。②慢性膽囊炎膽石癥者 若無明顯禁忌證，膽道影像學(xué)證實有結(jié)石存在、或膽囊不顯示者，均應(yīng)擇期施行手術(shù)。③膽道結(jié)石與膽管炎者 在非發(fā)作期間應(yīng)在良好的術(shù)前準(zhǔn)備后，擇期進行膽道確定性手術(shù)。在急性發(fā)作期，一開始仍應(yīng)積極非手術(shù)治療，以此作為術(shù)前準(zhǔn)備、隨時手術(shù)，如在12～24小時內(nèi)沒有明顯改善，甚至出現(xiàn)低血壓、意識障礙、急性重癥膽管炎休克不能糾正者，應(yīng)立即手術(shù)，實施膽管減壓、取出關(guān)鍵性結(jié)石、T管引流，以挽救病人生命，日后再行膽道確定性手術(shù)。

3．術(shù)前準(zhǔn)備①膽道病的診斷與手術(shù)方案確定后，除做好病人的思想工作、消除顧慮、配合手術(shù)治療外，應(yīng)了解病人藥物過敏史、激素應(yīng)用情況，以防止嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生、及皮質(zhì)功能不足造成術(shù)中、術(shù)后低血壓或嚴(yán)重意外。②應(yīng)充分了解患者有無嚴(yán)重的內(nèi)科性疾病存在，尤老年患者，常有各器官各系統(tǒng)的退行性改變，如心血管性疾病、老年性慢性支氣管炎與肺氣腫、肺功能不全、糖尿病、肝硬化、腎功能不全等等，均增加了手術(shù)的危險性和并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)與內(nèi)科合作，改善有關(guān)疾病的狀況，以增加安全性，也可有針對性地減少這些器官的負(fù)荷，達(dá)到術(shù)后順利康復(fù)。膽囊炎膽石癥病人，有的因長時間的膽道感染、屢發(fā)膽道梗阻、肝實質(zhì)損害、全身狀況較差，常有營養(yǎng)不良、消瘦、納差、低蛋白血癥、貧血、黃疸等。術(shù)前需要有一段時間恢復(fù)，

■［此處缺少一些內(nèi)容］■

手術(shù)方法

1．膽囊切除術(shù)是膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎的主要外科治療方法，可徹底消除病灶，手術(shù)效果滿意。但非結(jié)石性膽囊炎膽囊切除效果不及結(jié)石者，故宜取慎重態(tài)度。膽囊切除后，膽管可代償性擴大，對生理影響不大，僅對膽汁不能充分濃縮、使脂肪消化稍減弱，所以正確的膽囊切除對病人無害。手術(shù)方法有兩種：由膽囊底開始的所謂逆行法和自膽囊頸開始的順行法膽囊切除術(shù)。我院多采用前者。此法可避免膽管誤傷，而后者出血少，但如膽囊周圍炎癥水腫嚴(yán)重時，手術(shù)常有困難（圖2－70）。新近對適合病例，可采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）。

圖2－70　膽囊切除術(shù)

2．膽囊造瘺術(shù)（圖2－71）近年已不常用，僅適用于膽囊周圍炎性粘連嚴(yán)重、切除膽囊困難很大，可能誤傷膽（肝）總管等重要組織者；膽囊周圍膿腫；膽囊壞疽、穿孔、腹膜炎；病情危重者；或年老全身情況衰竭、不能耐受膽囊切除術(shù)者。本術(shù)目的是切開減壓引流、取出結(jié)石，渡過危險期，以后再酌情行膽囊切除術(shù)，因此，病人可能蒙受再次手術(shù)之苦，故不可濫用。

圖2－71 膽囊造瘺術(shù)

3．膽總管探查引流術(shù)是治療膽管結(jié)石的基本方法。目的：探查膽道通暢的情況，取出其中結(jié)石，沖洗膽道，T管引流，消除膽道感染。膽總管探查的指征是：①有梗阻性黃疸病史；②慢性膽管炎，膽總管擴張1．0cm 以上、或膽管壁增厚者；③膽（肝）總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲、腫瘤等；④膽道感染、膽管穿刺抽出的膽汁混濁、呈膿性或有絮狀物或有殘渣等；⑤膽囊內(nèi)有多數(shù)細(xì)小結(jié)石，有可能下降至膽總管者；⑥肝膽管結(jié)石；⑦膽囊與膽總管內(nèi)雖無結(jié)石，但肝臟表面有炎性粘連，有擴張的小膽管，肝纖維組織增多，肝葉（段）有萎縮或腫大者；⑧慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，或全胰腺腫大、變硬者；⑨靜脈膽道造影有“滯留密度增加征”者等。探查應(yīng)仔細(xì)，防止遺漏病變，必要時，配合術(shù)中膽道造影、或使用膽道鏡。一般應(yīng)切除膽囊，T管內(nèi)徑宜大些，有利于小結(jié)石排出或術(shù)后非手術(shù)治療。

4．膽腸內(nèi)引流術(shù)

（1）膽總管十二指腸吻合術(shù)分側(cè)側(cè)吻合與端側(cè)吻合（圖2-72），可使膽汁經(jīng)短路流入腸道，約86％的病例獲得較好的效果。手術(shù)指征：①縮窄性十二指腸乳頭炎、膽總管明顯增粗，直徑在1．5～2．0cm以上者；②慢性胰腺炎所致的膽總管下端較長范圍的管狀狹窄與梗阻；③原發(fā)性膽管結(jié)石、慢性膽管炎，復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石等。本術(shù)要求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝內(nèi)膽管狹窄與結(jié)石、膽總管擴張不明顯等，否則將發(fā)生難以控制的上行感染。吻合口應(yīng)＞2．0cm，并應(yīng)盡量低位，應(yīng)切除膽囊。

圖2－72　膽總管十二指腸吻合術(shù)

（2）Oddi括約肌切開成形術(shù)本術(shù)實質(zhì)上是一低位膽總管十二指腸吻合，其手術(shù)指征、注意事項同（1）。當(dāng)膽總管直徑在1．5～2．0cm以內(nèi)時，膽總管下端結(jié)石嵌頓、其下端狹窄范圍不長者，同時合并有胰管開口狹窄者，應(yīng)選本術(shù)。但此術(shù)略復(fù)雜，有一定并發(fā)癥。

（3）膽管空腸Roux-y吻合術(shù)是治療膽管結(jié)石、膽管炎常用的手術(shù)方法。它能將食糜轉(zhuǎn)流、失功空腸袢長，減少了上行感染，手術(shù)機動性大，吻合口無張力、吻合口大，能有效避免再狹窄。從長遠(yuǎn)效果和并發(fā)癥的發(fā)生率上觀察較（1)更優(yōu)越。其適應(yīng)證為：①慢性化膿性膽管炎、膽（肝）總管明顯擴大者；②復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石、膽管明顯擴張者；③膽道殘余結(jié)石 合并復(fù)發(fā)性膽管炎者；④肝內(nèi)膽管結(jié)石、無法清除凈的結(jié)石、或肝內(nèi)廣泛結(jié)石者。本術(shù)操作復(fù)雜，一般在良好的術(shù)前準(zhǔn)備后擇期進行。其吻合方式有（圖2－73）：端一側(cè)、側(cè)一側(cè)和端側(cè)一側(cè)吻合較為常用。要求吻合口內(nèi)放置引流管，防止術(shù)后早期膽汁漏、促進吻合口愈合；常規(guī)放置腹腔引流，避免膈下膽汁積聚與感染。

5．肝葉切除術(shù)適用于肝內(nèi)膽管結(jié)石多、局限于一側(cè)肝葉（段）內(nèi)，不能采用其他手術(shù)取凈結(jié)石，或肝組織有萎縮，應(yīng)切除病變肝葉（段），以根除病灶。

術(shù)后有關(guān)處理

1．一般處理半臥位，第1～2天禁飲食，如已行膽腸吻合者，應(yīng)持續(xù)胃腸減壓，待腸鳴恢復(fù)或虛恭后停止，予以流汁食。抗生素用到體溫正常為止。禁食期間靜脈補液2500～3000ml ／日（葡萄糖液、生理鹽水等），給予維生素，必要時予以氨基酸、或輸血、血漿等。以杜冷丁、強痛定、安儂痛、異丙嗪等鎮(zhèn)靜止痛。

圖2－73　膽總管空腸多種形式吻合

2．腹腔引流可在48小時拔除一根，另一根第三天拔除。如引流膽汁較多，第三天拔除一根、并順其隧道放入一根軟橡皮管，引流于消毒瓶內(nèi)、或負(fù)壓吸引，另一根引流于第五天拔除，待膽汁滲漏停止后，拔除橡皮管。膽汁量不減少應(yīng)查明原因。

3．T管處理：要妥為固定，防止受壓扭曲和扯脫。應(yīng)連接于無色消毒瓶內(nèi)，記錄膽汁量（一般300～500ml／日，過多過少均提示存在問題），經(jīng)常觀察膽汁顏色、性狀、有無沉渣。放置時間一般兩周，如為了支撐吻合口，則應(yīng)延長時間，至少半年。需要時應(yīng)予以沖洗。拔T管指征：①時間在2周左右；②膽管與十二指腸完全通暢，包括：膽汁引流量日漸減少，糞便色正常；③血清膽紅質(zhì)趨向正常；④抬高或夾閉T管，病人無腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸加重等，⑤經(jīng)T管逆行膽道造影證明膽道十二指腸間通暢、無殘余結(jié)石；⑥膽汁檢查清亮、無膿球、紅細(xì)胞和蟲卵等。

4．經(jīng)T管逆行膽道造影術(shù)后如無高熱、或嚴(yán)重膽道感染、出血，可于術(shù)后10～14天進行。一般經(jīng)T管注入20～30ml有機碘造影劑（濃度為15～20％）。宜頭低位30℃，先左側(cè)臥位，緩緩注入10ml，再轉(zhuǎn)至仰臥位注入剩余量，即照片，此舉能顯示肝內(nèi)、外膽管。若膽管充盈良好，待15分鐘后可再拍片1張，以觀察自然排空情況。如膽腸間通暢、無殘余結(jié)石，即可拔管。否則應(yīng)作相應(yīng)處理。