《人體解剖學》 2．心臟heart

(一)心的位置、毗鄰和體表投影

心位于中縱隔內(nèi)、裹以心包。約2／3在正中線的左側(cè)，1／3居于正中線的右側(cè)。前方平對胸骨體和第3－6肋軟骨，后面平對第5－8胸椎。心前方的大部分為胸膜和肺遮蓋，僅前下部有一個三角區(qū)域（相當于左肺心切跡處）隔以心包與胸骨體下半及左側(cè)第4－5肋軟骨相貼。因此，心內(nèi)注射多選擇在胸骨左緣第4肋間隙進針，可免刺傷胸膜和肺而引起氣胸。心的兩側(cè)面與左、右縱隔胸膜及肺的縱隔面相鄰，其間有膈神經(jīng)、心包膈血管通過。心的后方有胸主動脈、食管、胸導管、迷走神經(jīng)及縱膈后淋巴結(jié)等。心的下方為膈的中心腱，上方有進出心的大血管。

心邊界的體表投影可依下述點及其連線確定。

左上點：左側(cè)第2肋軟骨下緣，距胸骨左緣約1.2厘米。

右上點：右側(cè)第3肋軟骨上緣，距胸骨右緣約1厘米。

右下點：右側(cè)第6胸肋關(guān)節(jié)。

左下點：左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1－2厘米，即心尖搏動處。

左、右上點連線為心上界，左、右下點連線為心下界。左上、下點微凸向左側(cè)的弧線為心左界，右上、下點間微凸向右的弧線為心右界。此外，由左側(cè)第3胸肋關(guān)節(jié)與右側(cè)第6胸肋關(guān)節(jié)的連線，標志心房和心室的分界線（圖7－13）。

圖7-13 心的體表投影及心界叩診

A——主動脈瓣聽診區(qū)P——肺動脈瓣聽診區(qū)

T——三尖瓣聽診區(qū) M——二尖瓣聽診區(qū)

（二）心臟的外形

心臟外形近似倒置的圓錐形，比自身握緊的拳頭略大，長軸與身體正中線約成45°角?？煞譃槌蛴液笊戏降男牡祝统蜃笄跋路降男募?，以及對向胸廓的胸肋面和坐于膈肌上的膈面。近心底處有一環(huán)形的溝，稱冠狀溝coronarysulcus是心房和心室外面的分界。冠狀溝前部被肺動脈隔斷，溝內(nèi)有供養(yǎng)心壁的血管及脂肪組織。

心底basis ofheart 居于右后止方、大部分由左心房、小部分由右心房構(gòu)成。左、右各有兩條肺靜脈注入左心房，上、下腔靜脈分別開口于右心房的上部和下部。

心尖 apex of heart 圓鈍，由左心室構(gòu)成，朝向左前下方，平對左側(cè)第5肋間隙，鎖骨中線內(nèi)側(cè)1－2厘米處。由于心尖鄰近胸壁，因此在胸前壁左側(cè)第5肋間隙常可看到或摸到心尖的搏動。

胸肋面sternocostal surface朝左前上方，此面有一淺溝，自冠狀溝向下達心尖右側(cè)，稱前室間溝anteriorinterventricular groove, 它是左、右心室表面的分界。胸肋面主要由右心房和右心室構(gòu)成，左心耳和左心室僅參與構(gòu)成其左側(cè)的一小部分。膈面diaphragmaticsurface膈心包與膈中心腱部相鄰。有一淺溝自冠狀溝延至心尖右側(cè)稱后室間溝posteriorinterventricular groove。后室間溝與冠狀溝的交點稱房室交點crux。膈面主要由左心室后壁組成，右心室后壁只構(gòu)成其一小部分。心臟的左緣圓鈍，又稱左側(cè)面，由左心室及其上方的左心耳構(gòu)成，斜向左下。右緣垂直，由右心房構(gòu)成，向上延續(xù)為上腔靜脈。下緣近水平，較銳，大部分為右心室，僅心尖處由左心室構(gòu)成（圖7－14（1）、圖7－14（2））。

圖7-14（1）心臟的外形及血管（前面）

圖7-14（2）心臟的外形及血管（后面）

（三）心腔

心系中空的肌性器官，被房間隔和室間隔分為互不相通的左、右二半，各半又以房室口分為心房和心室。因此，心腔可分為右心房、右心室、左心房和左心室。

（1）右心房right atrium位于心的右上部，壁薄腔大。其前部呈錐形突出，遮于主動脈根部右側(cè)，稱右心耳rightauricle。右心房可分為前、后二部，前部為固有心房，后部為腔靜脈竇venacaval sinus。兩部在心表面以叫做界溝terminal sulcus的淺溝分界。心房內(nèi)面與界溝對應處，形成的一條縱形的肌肉隆起，稱為界嵴terminalcrest。固有心房內(nèi)面有從界嵴向前發(fā)出的平行肌隆起，叫做梳狀肌pectinatemuscles，右心耳內(nèi)面的肌隆起則交織成網(wǎng)。腔靜脈竇內(nèi)壁光滑，其后上部有上腔靜脈口，后下部有下腔靜脈口，前下部有房室口。下腔靜脈口與房室口之間有冠狀竇口，口的下緣有冠狀竇瓣。在下腔靜脈口的前內(nèi)側(cè)緣有一鐮狀皺襞稱下腔靜脈瓣。在右心房的后內(nèi)側(cè)壁，房間隔的下部有一淺窩稱卵圓窩ovalfossa，為胎兒時期的卵圓孔在出生后閉鎖形成的遺跡（圖7－15）。

圖7-15 右心房內(nèi)面觀

（2）右心室right ventricle位于右心房的前下方，是心腔最靠前方的部分，靠近胸骨和左側(cè)第4、5肋軟骨的后面，故心內(nèi)注射多在第4肋間隙旁胸骨左緣注入該室。由于右心室的內(nèi)側(cè)壁－室中膈凸向右心室，故室腔橫切面呈半月形。

右心室腔按功能可分為流入道和流出道，二部以室上嵴supraventricularcrest為界。流入道的入口為右房室口，流出道的出口稱肺動脈口。室上嵴是介于兩口之間的弓形肌性隆起。其作用是在心室收縮時幫助縮窄右房室口，室上嵴肥大可引起漏斗部狹窄。

右房室口位于右心室的后上方，呈卵圓形，周徑11厘米左右，約可容自身的三個手指尖?？谥芫墳榻Y(jié)締組織構(gòu)成的纖維環(huán)，環(huán)上附有三個近似三角形的帆狀瓣膜，叫做右房室瓣rightatrioventricular valve或稱三尖瓣tricuspid valve，按部位分為前瓣、后瓣和隔側(cè)瓣。瓣膜的尖端指向室腔，瓣的邊緣與室面通過數(shù)條結(jié)締組織細索——腱索tendinouschorda連于乳頭肌。乳頭肌papillary muscles是從室壁突向室腔的錐狀肉柱，有前、后、內(nèi)側(cè)（隔側(cè)）三組，分別稱前、后、和隔側(cè)乳頭肌。前乳頭肌較大，起于室前壁的中部；后乳肌位置、大小不恒定；隔側(cè)乳頭肌最小，有時缺如。由一個乳頭肌起始的腱索分別連于相鄰兩個瓣膜的相對緣。當心室收縮時，血液推頂瓣膜，封閉房室口。由于乳頭肌的收縮，腱索牽緊瓣膜，使之不能翻入右心房，從而防止血流的逆流，右心室壁上還有縱橫交錯的肌隆起，稱肉柱trabeculaecarneae。右心室還有一束肌肉從室中隔連至前壁前乳頭肌根部，稱隔緣肉柱septomarginaltrabecula（又稱節(jié)制帶 moderator band）。右心室腔向右上延伸的流出道部分向上緣漸變細，呈倒置的漏斗形，叫做動脈圓錐conusarteriosus或漏斗infundibulum（圖7－16）。

圖7-16 右心室

肺動脈口的周緣附有三個袋狀半月形的瓣膜叫做肺動脈瓣valvesof pulmonary trunk，分別叫前半月瓣、左半月瓣和右半月瓣。每個瓣游離緣的中央有一小結(jié)節(jié)，稱半月瓣結(jié)nodulesof semilunar valves。心室收縮時，瓣膜順血流方向開向肺動脈，心室舒張時，瓣膜關(guān)閉，以防止血流倒流回右心室（圖7－17）。

（3）左心房left atrium構(gòu)成心底的大部分，位于主動脈和肺動脈起始部的后方，其向左前方突出的部分稱左心耳leftauricle。左心房有四個靜脈入口，左、右各二，開口于左心房的后壁。左心房的出口為左房室口，位于左心房的前下部。左心房腔前部（即左心耳部分）梳狀肌發(fā)達，而后部腔壁光滑。

圖7-17 肺動脈瓣和三尖瓣

（4）左心室left ventricle 位于右心室的左后下方，其壁厚約右心室的2－3倍。由于室間隔凸向右心室，左心腔的橫切面呈圓形。左心室腔也分為流入道和流出道。流入道的內(nèi)口稱左房室口，左房室口較右房室口小，位于左心室的右后上方?？谥芫壚w維環(huán)上附有兩個近似三角形的瓣膜叫做左房室瓣leftatrioventricular valve或稱二尖瓣mitral valve。前（尖）瓣較大，位于前內(nèi)側(cè)，介于主動脈口和左房室口之間，借此將左心室腔分為流入道和流出道兩部分。后（尖）瓣較小，位于后外側(cè)。前、后瓣底部的內(nèi)、外側(cè)端連合分別稱前外側(cè)連合和后外側(cè)連后。二尖瓣的邊緣和心室面也有腱索連于乳頭肌。左室乳頭肌較右室者大，分前、后兩組（個）。前乳頭肌起于左心室前壁中部，后乳頭肌起于后壁的內(nèi)側(cè)部。每個乳頭肌發(fā)出的腱索均連于兩個瓣膜的相對緣上，

左心室流出道壁光滑無肉柱，稱主動脈前庭aorticvestibule。它的出口為主動脈口，位于左房室口的前側(cè)，其周緣的纖維環(huán)上附有三個半月形袋狀的瓣膜，稱主動脈瓣aorticvalves，分別叫做左半月瓣、右半月瓣和后半月瓣。瓣膜大而堅韌，半月瓣小結(jié)也較顯著。瓣膜與動脈壁之間的內(nèi)腔膨大稱主動脈竇aorticsinus。在主動脈右竇和左竇處分別有右冠狀動脈和左冠狀動脈的開口。心室收縮時，血液推動左房室瓣，關(guān)閉左房室口，同時沖開主動脈瓣，血液射入主動脈。心室舒張時，主動脈瓣關(guān)閉，阻止血液倒流回左室，同時二尖瓣開放，左房血液流入左室。左右兩側(cè)的心房、心室收縮與舒張同步，兩側(cè)房室瓣和兩動脈瓣的啟閉也是同步的（圖7－18）。

（四）心壁的構(gòu)造

心壁由心內(nèi)膜、心肌和心外膜三層組成。

（1）心內(nèi)膜endocardium 菲薄且光滑，襯于心的內(nèi)面，與血管內(nèi)膜相延續(xù)。在房室口與動脈口，心內(nèi)膜折疊成瓣膜，其間有少量疏松結(jié)締組織。主動脈和肺動脈瓣內(nèi)一般無血管，而二尖瓣和三尖瓣的基部則有小血管分布。

（2）心肌myocardium是心壁的主要部分，心房肌較薄，心室肌較厚，而左心室肌最厚。心房肌和心室肌均附著于纖維環(huán)，它們不相連續(xù)。因此，心房肌和心室肌可不同時收縮。

ⅰ纖維支架，由致密結(jié)締組織構(gòu)成。為心肌纖維束及瓣膜提供了附著點，在左、右房室口，主動脈口和肺動脈口處形成纖維環(huán)fibrousring。在左房室口之前、主動脈口之后形成左纖維三角lift fibroustrigone。在左、右房室口之間，主動脈口后方形成右纖維三角rightfibrous trigone。右纖維三角向下向前伸展延續(xù)于室中隔膜部。

圖7-18 左心房和左心室

ii心房?。悍譁\、深二層，淺層為環(huán)繞兩心房的橫行肌纖維，有些伸入房間隔；深層為各房所固有，為袢狀纖維束，從前向后跨越心房，其兩端均附于纖維環(huán)，并以環(huán)狀肌束，圍繞于靜脈口及心耳等處。

iii心室肌：分為三層，淺層斜行，肌纖維在心尖部捻轉(zhuǎn)形成心渦，然后進入深部移行為縱行的深層肌，形成肉柱和乳頭?。恢袑訛榄h(huán)形，位于淺、深層之間，分別環(huán)繞在左、右心室，左室環(huán)形肌特別發(fā)達。（圖7－19、7－20）

（3）心外膜　epicardium　被復在心肌層的表面，為漿膜心包的臟層。

（4）房間隔和室間隔

房間隔interatrial septum介于左、右心房之間，由于左心房位于右心房的左后方，故房間隔呈斜位，約與正中矢狀面成45°角。房間隔的兩側(cè)面為心內(nèi)膜，中間夾有結(jié)締組織，并含部分肌束。房間隔在卵圓窩處最薄，主要由結(jié)締組織構(gòu)成，房間隔缺損多發(fā)生于此。

室間隔interventricular septum位于左、右心室之間，也成45°斜位。室間隔可分為肌部和膜部。肌部構(gòu)成室間隔的絕大部分，膜部為位于室間隔后上部約1.5-2.0厘米直徑的卵圓區(qū)，由兩層心內(nèi)膜及其間的結(jié)締組織構(gòu)成，缺乏肌纖維，厚約1毫米。膜部的右側(cè)面被三尖瓣的隔側(cè)瓣附著緣分上、下兩部。上部分隔右心房和左心室，因此該部又稱房室隔。下部分隔左、右心室。室間隔膜部的成因是由于胚胎時期左、右心室相通，在發(fā)育過程中室間隔自下向上生長，上緣留有室間孔，隆生前室間封閉，形成室間隔膜部，而將左、右心室完全分隔。如發(fā)育受阻，則形成室間隔缺損（圖7-21）。

（五）心傳導系

圖7-19纖維環(huán)

圖7-20心肌層

心傳導系位于心壁內(nèi)，由特殊分化的心肌細胞組成。其功能是產(chǎn)生并傳導沖動，以維持心的正常節(jié)律性搏動。它受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)雙重支配。心傳導系由竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束及其分支組成。

（1）竇房結(jié)sinoatrial node位于上腔靜脈與右心房交界處前方的心外膜深面，呈梭形。人的竇房結(jié)由于結(jié)細胞團和致密結(jié)締混雜在一起，使結(jié)沒有明顯的界限。結(jié)中央有竇房結(jié)動脈穿過。

圖7-21　房間隔和室間隔

（2）房室結(jié)atrioventricular node位于房中隔下部右心房側(cè)心內(nèi)膜下，呈扁橢圓形，較竇房結(jié)小。房室結(jié)接受竇房結(jié)傳來的沖動，并把它傳到房室束。在正常情況下，房室結(jié)不產(chǎn)生沖動，但當竇房結(jié)病損或出現(xiàn)傳導障礙時，亦可產(chǎn)生沖動。

（3）房室束atrioventricular bundle又名His束，呈圓索狀。它從房室結(jié)前端發(fā)出并向前穿右纖維三角，沿室間隔膜部的后下緣前行，在室間隔肌部上緣分為左束支leftbundle branch和右束支right bundle branch,分別沿室間隔左、右側(cè)心內(nèi)膜深面下行。左束支呈扁帶狀，下行一段后又分為前支和后支，分別至前、后乳頭肌的根部，再分為許多細小分支，形成浦肯野氏(Purkinje)纖維網(wǎng)，分布于乳頭肌及室壁等處的心內(nèi)膜下，最后連于一般心肌纖維。左束支在前、后支之間還發(fā)出間隔支，分布于室間隔在側(cè)面中、下部的心肌。右束支較左側(cè)者細，呈圓索狀，經(jīng)室間隔右側(cè)面薄層肌束的深面行向前下，再經(jīng)隔緣肉柱至右室前乳頭肌根部，亦分成許多分支，散成Purkinje纖維網(wǎng)。

有些學者根據(jù)解剖、生理、生化和臨床的研究認為，在竇房結(jié)與房室結(jié)之間還有結(jié)間束相連，能將竇房結(jié)產(chǎn)生的沖動較快地傳至房室結(jié)，一般認為，結(jié)間束有三條，即前結(jié)間束、中結(jié)間束和后結(jié)間束。但這些結(jié)間束在形態(tài)學方面的證據(jù)尚不充分。有些作者研究還證明在心房和心室之間，除借正常的傳導束聯(lián)系外，在某些人還有副傳導束的存在，如由心房直接與心室肌束聯(lián)系，由房室結(jié)、房室束或左、右束支發(fā)出直接至室間隔肌的傳導束等。使心室肌可以提前接受沖動而收縮。這種人常有陣發(fā)性心動過速，心電圖檢查顯示不正常波形，稱為預激癥候群（圖7－22、7－23）。

（六）心的血管、淋巴管和神經(jīng)

圖7-22　心傳導系

圖7-23　變異的副傳導束

（1）心的動脈

心壁由左、右冠狀動脈的分支供血。左冠狀動脈leftcoronary artery一般較右冠狀動脈粗。起于主動脈左竇，經(jīng)左心耳與肺動脈根部之間向左行，隨即分為前室間支和旋支。前室間支anteriorinterventricular branch沿前室間溝下行，繞過心尖切跡，終于后室間溝下部，與右冠狀動脈的后室間支吻合。旋支circumflexbranch沿冠狀溝橫行向左， 繞心左緣至膈面。旋支最恒定的分支是左緣支，沿心的左側(cè)緣下行。此外，尚發(fā)出竇房結(jié)支和房室結(jié)支。左冠狀動脈主要分布于左心房、左心室、右心室前面的一部分、室間隔前上2／3和房室束的左束支。

右冠狀動脈right coronary artery起于主動脈右竇，在右心耳和肺動脈根部之間入冠狀溝，向右行繞過心右緣經(jīng)冠狀溝后部至房室交點處常分為二支。一支較粗。為主干的延續(xù)，向下彎行，移行為后室間支posteriorinterventricular branch沿后室間溝下行，終于后室間溝的下部，與前室間支末稍吻合。另一支較細，自冠狀溝房室交點處向左，然后向下分布于左室后壁，形成右冠狀動脈的左室后支。右冠狀動脈的主要分支有動脈圓錐支、右緣支以及竇房結(jié)支和房室結(jié)支等。動脈圓錐支為右冠狀動脈向右室壁發(fā)出的第一個分支，與前室間支的相應分支相吻合，是左、右冠狀動脈間的一個重要的側(cè)支循環(huán)通路。右緣支恒定發(fā)達，沿心下緣行走，是冠狀動脈造影時辨認分支的一個標志。竇房結(jié)支起于右冠狀動脈近側(cè)段，沿右心耳內(nèi)側(cè)面上行至竇房結(jié)。房室結(jié)支一般在房室交點處起于右冠狀動脈的主干或其分支并分布于房室結(jié)和房室束的近側(cè)部。右冠狀動脈主要分布于右心房、右心室、室間隔的后1／3及左室后壁等（圖7－24）。

圖7-24　心冠狀動脈模式圖

（2）心的靜脈

心壁靜脈大部分匯集成數(shù)條靜脈，注入冠狀竇，開口于右心房，部分細小的靜脈直接開口于各心腔。冠狀竇coronarysinus位于冠狀溝的后部，長約3－5厘米。冠狀竇的主要屬支有：心大靜脈，位于前室間溝，上行至冠狀溝，再向左繞過心左緣至心后面注入冠狀竇的左端。心中靜脈，位于后室間溝，向上注入冠狀竇右端。心小靜脈，行于右冠狀溝內(nèi)，繞過心右緣向左注入冠狀竇右端。左房斜靜脈(Marshall斜靜脈)在左心房后面斜行向下，注入冠狀竇左側(cè)端。另外，還有心前靜脈2－3支，起于右心室前壁，越過冠狀溝，直接開口于右心房。數(shù)目甚多的心最小靜脈，從心肌層直接注入各心腔。

（3）心的淋巴管

在心內(nèi)膜下、心肌層和心外膜下細小的淋巴管分別構(gòu)成叢，并相互連通。一般由深向淺匯流至心外膜下叢，最后匯集成左、右淋巴干，注入氣管支氣管淋巴結(jié)和縱隔前淋巴結(jié)。

（4）心的神經(jīng)

心的神經(jīng)來自心叢，包括交感神經(jīng)纖維、副交感神經(jīng)纖維和感覺神經(jīng)。交感神經(jīng)來自頸交感節(jié)和上位胸交感節(jié)的節(jié)后纖維，支配房肌、心室肌、心傳導系統(tǒng)以及心冠狀動脈。交感神經(jīng)興奮使心跳加快，房、室收縮力增強，心冠狀動脈擴張。副交感神經(jīng)節(jié)前纖維來自迷走神經(jīng)干及其分支，在心叢內(nèi)的神經(jīng)節(jié)細胞換元后支配心房肌、心室肌、心傳導系統(tǒng)和冠狀動脈。副交感神經(jīng)興奮與交感神經(jīng)的作用相拮抗，可使心跳跳慢，房、室收縮力降低和冠狀動脈收縮。心的感覺纖維隨迷走神經(jīng)進入延髓，其主要作用是反射性地調(diào)節(jié)減慢心率。隨交感神經(jīng)第1－5胸神經(jīng)后根入脊髓的纖維含有傳遞痛覺的纖維。