《傷寒溯源集》 結(jié)胸心下痞發(fā)源總論

舊注咸謂風(fēng)傷衛(wèi)而陽(yáng)邪陷入為結(jié)胸。寒傷營(yíng)而陰邪陷入為痞。此誠(chéng)千古之誤。詳究論中。中風(fēng)亦有成心下痞者。傷寒亦有成結(jié)胸者。更有中風(fēng)傷寒并見(jiàn)而祗作心下痞者。有但傷寒而心下滿硬痛者為結(jié)胸。但滿而不痛者為痞。參互交錯(cuò)。未便分屬兩篇。故另編一卷。位置于上中二卷之后。以見(jiàn)風(fēng)寒均有此二證之意。

病發(fā)于陽(yáng)而反下之。熱入。因作結(jié)胸。病發(fā)于陰而反下之。因作痞。所以成結(jié)胸者。以下之太早故也。

此條義理最?yuàn)W。含蓄最深。千古以來(lái)。英賢輩出。從無(wú)得其旨者。余洗心滌慮。沉默涵泳。凡五易稿而后得其緒端。故識(shí)之以告諸同志云。

此論結(jié)胸與痞之所由作。乃痞結(jié)之綱領(lǐng)也。發(fā)于陽(yáng)者。邪在陽(yáng)經(jīng)之謂也。發(fā)于陰者。邪在陰經(jīng)之謂也。

反下之者。不當(dāng)下而下也。兩反下之。其義迥別。一則以表邪未解而曰反下。一則以始終不可下而曰反下也。

因者。因誤下之虛也。結(jié)胸則言熱入者。以發(fā)熱惡寒。表邪未解。誤下則熱邪乘虛陷入而為結(jié)胸。以熱邪實(shí)于里。故以大小陷胸攻之。痞不言熱入者。蓋不必言。亦難言之也。其不必言者何。陰病本屬無(wú)陽(yáng)。一誤下之。則陽(yáng)氣愈虛。

陰邪愈盛?？蜌馍夏?。即因之而為痞硬。如甘草半夏生姜三瀉心湯證是也。此等非唯無(wú)熱而言。亦并無(wú)所入。

故不必言也。其難言者何。諸痞之中。有有表證而發(fā)熱惡寒者。如解表用桂枝湯。攻里宜大黃黃連瀉心湯及大柴胡湯者是也。以雜在諸虛痞之中。難于并言。故亦不言也。其兩不言者何。以在此段綱領(lǐng)之中。不能具言。

至后節(jié)條目中。方悉言之也。末句但言下早為結(jié)胸之故而不及痞者。以邪在陽(yáng)經(jīng)而未解。邪猶在表。若早下之。

則里虛而邪熱陷入。致成結(jié)胸。若表邪已解而下之。自無(wú)變逆之患。故以下早為嫌。至于邪入陰經(jīng)之證。

本無(wú)可下之理。陰經(jīng)雖有急下之條。亦皆由熱邪傳里。非陰經(jīng)本病也。除此以外。其可反下之乎。以無(wú)可下之理。

故不以遲早為言。即使痞癥之有表證而發(fā)熱惡寒者。如大柴胡湯一證。亦以傷寒發(fā)熱。汗出不解。表里皆實(shí)。

故用攻解兼施之法。亦非由下早之故也。唯大黃黃連瀉心湯一條。為先下后汗而致心下痞者也。然其表癥猶在。

故先以桂枝解表。而后以大黃黃連攻痞。觀先用桂枝。則知邪在太陽(yáng)。攻之而用大黃黃連。則知熱入矣。其治與結(jié)胸之用大陷胸。彼此相為仿佛也。唯此一條。為熱入之痞。其他瀉心。各有區(qū)別。未可概以熱入論之。所以痞結(jié)雖皆曰反下而作。結(jié)胸因熱入。故獨(dú)申之以下早。痞則非盡熱入。故不可言下早也。然此章義理糾棼。證治盤(pán)錯(cuò)。

未易明顯。請(qǐng)更申之。夫邪在陽(yáng)經(jīng)。其表邪未解而反下之。則正氣內(nèi)虛。熱邪因之而內(nèi)陷。必硬結(jié)于胸中。是謂病發(fā)于陽(yáng)。言陽(yáng)邪從陽(yáng)經(jīng)陷入于陽(yáng)分。其所發(fā)之病。名曰結(jié)胸。胸者。中焦之上也。位高而屬陽(yáng)。以諸陽(yáng)皆受氣于胸中。故膻中為氣之海。上通于肺而為呼吸。陽(yáng)邪陷入。必傷陽(yáng)位。故結(jié)于胸中也。邪入陰經(jīng)。由傳變而入者?；虮窘?jīng)自感者。若誤下之。雖無(wú)熱邪陷入。而胃中陽(yáng)氣已傷。陰邪內(nèi)盛。

必因誤下之陽(yáng)虛。而陰邪痞塞于心下。是謂病發(fā)于陰。言邪入陰分所發(fā)之病。名之曰痞。痞者。陰氣痞塞而不通也。心下者。腹之上。心之下。中焦之所屬。胃脘之部分也。較之于胸。則位稍卑而為陰矣。

其但言因作痞而不言熱入者。陰痞之證。因誤下之后。陽(yáng)氣一虛。陰邪自盛。不必外入之邪而后成也。

陽(yáng)邪必由陷入。陰邪則不必也。如日麗長(zhǎng)空。則陽(yáng)和溫暖。至金烏西墜。則遍界陰寒。自然之理。何必外來(lái)。故痞氣乃陰邪內(nèi)結(jié)于中。猶云霧障空。天地之氣不相交通而成痞。非若熱邪之陷入也。下文甘草瀉心湯條內(nèi)云。此非結(jié)熱。但以胃中虛?？蜌馍夏?。故使硬也。客氣者。陰邪也。謂之上逆。其非外入也明矣。又何疑焉。此為結(jié)為痞之攸分也。半夏瀉心湯條內(nèi)云。若心下滿而硬痛者。此為結(jié)胸也。但滿而不痛者。此為痞。此尤仲景論中。彰明較著之分也。其分條論治。則于結(jié)胸之證。有大陷胸湯之結(jié)胸。有大陷胸丸之結(jié)胸。有小陷胸湯之結(jié)胸。所以皆用攻下者。以客邪陷入。所謂熱入因作結(jié)胸也。

唯支結(jié)不攻者。以外癥未去。故但以柴胡桂枝湯解之也。至于心下痞之證。義各不同。未可以一端論也。

如十棗湯之痞。乃陽(yáng)邪傷胃。津液不行。致水飲停蓄。此實(shí)而可攻者也。有生姜瀉心湯之痞。乃中氣不和。胃寒不化。脾弱不能為胃行其津液。以致干噫食臭。脅下水氣留蓄。此陽(yáng)虛陰盛之痞。故可溫補(bǔ)宣通以開(kāi)之者也。有甘草瀉心湯之痞。乃下后陽(yáng)虛。胃寒不化。下利清谷。腹中雷鳴。心下痞硬。干嘔心煩。又復(fù)下之。胃陽(yáng)大虛。陰邪上逆之痞。此但可瀉其虛氣而不可攻者也。有大黃黃連瀉心湯之痞。

此因先下后汗。倒行逆施。致熱邪已入。表證未除。乃先解后攻。實(shí)熱之痞也。有半夏瀉心湯之痞。但滿而不痛。乃氣痞耳。不可攻者也。有附子瀉心湯之痞。因緊反入里。故亦用大黃黃連。又見(jiàn)惡寒汗出。知其真陽(yáng)大虛。衛(wèi)氣不固。又加附子以回陽(yáng)固衛(wèi)者也。有大柴胡湯之痞。乃傷寒發(fā)熱。汗出不解。邪轉(zhuǎn)入里。至嘔吐下利。此表里皆實(shí)。宜解宜攻。故用兩解之法也。有旋復(fù)代赭石湯之痞。此汗吐下后。邪雖已解。

胃陽(yáng)已傷。虛寒不運(yùn)。痰飲留蓄。氣上走而為噫。宜溫補(bǔ)宣通。鎮(zhèn)墜而不可攻者也。有赤石脂禹余糧湯之痞。此傷寒誤下而利不止。致成痞硬。服瀉心湯而又下之。遂至利更不止。病在下焦。理中之所不能治。故宜固下焦而澀其滑也。痞證如此之條緒繁多。虛實(shí)不一。豈可以一言蔽之乎。故曰仲景之不言。蓋難言之也。然各經(jīng)初證。大約由營(yíng)衛(wèi)而入。營(yíng)衛(wèi)雖屬太陽(yáng)。至于成結(jié)成痞。非必皆在太陽(yáng)矣。

故結(jié)胸則必以太陽(yáng)病三字冠之。其所以然者。蓋以結(jié)胸乃表邪未解。邪在太陽(yáng)。因誤下而表邪陷入故也。

至心下痞諸條。則止冠之以傷寒二字者。何也。寒邪雖必由表而入。至成痞之證。各經(jīng)皆有。故不可獨(dú)稱(chēng)太陽(yáng)也。然非但痞結(jié)條下為然也。仲景之于風(fēng)傷衛(wèi)諸證。無(wú)不以太陽(yáng)病稱(chēng)之。以寒傷營(yíng)諸證。唯一二有表證者。以太陽(yáng)病稱(chēng)之。因太陽(yáng)主表故也。至誤治失治傳變諸證。則皆去之者。以寒邪既不在表。

于各經(jīng)無(wú)所不入。入陽(yáng)則為三陽(yáng)里證。入陰則為三陰里證。其有各經(jīng)自受者。亦概以傷寒稱(chēng)之?；蚓怪比∑洳钛灾选Ｉw因邪既入里。或風(fēng)或寒。俱不得以太陽(yáng)二字加之矣。其所以不可加者。以邪過(guò)營(yíng)衛(wèi)。則入里之歧路紛爭(zhēng)。雖同入而異變矣。其或入于陽(yáng)。或入于陰。皆隨其虛處而中之耳。初無(wú)定分也。后人未析其義。遂以為風(fēng)邪入里則為結(jié)胸。寒邪入里則為痞證。豈知仲景本意。不論中風(fēng)傷寒之邪。在陽(yáng)經(jīng)者而表邪未解。誤下陷入。故有下早之誡。所以有熱入之結(jié)胸。并有熱入之痞。實(shí)熱之痞結(jié)。皆以客邪陷入。故有攻無(wú)補(bǔ)。所以有大陷胸之湯丸。十棗湯之逐飲。大黃黃連之瀉心。及大柴胡之兩解也。無(wú)論中風(fēng)傷寒之邪。在陰經(jīng)者而誤下之。其邪本不在表。不須外入。但因誤下之后。胃氣虛損。

陰邪痞塞。即可成痞。所以但有反下之戒。而無(wú)下早之文。邪在三陰。始終禁下。故不以遲早為言。故有甘草瀉心。半夏瀉心。生姜瀉心等溫散開(kāi)補(bǔ)之法。然何以陽(yáng)邪必從外入。陰邪不須外陷乎。蓋以三陽(yáng)在軀殼之三層。三陰已在軀殼之里矣。所以仲景但以發(fā)于陽(yáng)發(fā)于陰論之。一云反下而言熱入。一云反下而不言熱入。

一則云下之太早。一則絕不言下早。議論無(wú)多。苞舉深廣。雖未顯言。意在言表。曾未嘗以風(fēng)寒營(yíng)衛(wèi)定痞結(jié)也。

故方氏注云。發(fā)于陽(yáng)而下之早者。未嘗無(wú)痞。發(fā)于陰而下之早者。亦有結(jié)胸。疾病之機(jī)。每多不期之變。

愚謂兩早字雖不應(yīng)并下。于痞結(jié)則頗有圓機(jī)。余細(xì)閱論中。有心下因硬。則為結(jié)胸。又云若心下滿而硬痛者。

此為結(jié)胸。是結(jié)胸亦可稱(chēng)心下也。有以傷寒中風(fēng)并冠于首而曰心下痞者。有獨(dú)稱(chēng)太陽(yáng)中風(fēng)而曰心下痞硬。

滿引脅下痛者。是陽(yáng)邪亦能作心下痞也。又傷寒六七日。結(jié)胸?zé)釋?shí)。脈沉緊。心下痛。按之石硬者。是陰邪亦能作結(jié)胸者也。又太陽(yáng)中風(fēng)。下利嘔逆。其人汗出。發(fā)作有時(shí)。頭痛心下痞硬。又太陽(yáng)病。醫(yī)發(fā)汗。

遂發(fā)熱惡寒。因復(fù)下之。心下痞。此發(fā)于陽(yáng)而亦作心下痞者也。更有太陰之為病。腹?jié)M而吐。食不下。自利益甚。時(shí)腹自痛。若下之。必胸下結(jié)硬。又如厥陰篇中云。病患手足厥冷。脈乍緊者。邪結(jié)在胸中。此二條雖有陰陽(yáng)之分。與結(jié)胸稍異。此亦發(fā)于陰而作結(jié)胸者也。由此觀之。其陰陽(yáng)互見(jiàn)。痞結(jié)交作。參伍錯(cuò)綜。

縱橫變化。如此。則豈風(fēng)寒營(yíng)衛(wèi)之說(shuō)?？蓴M發(fā)于陽(yáng)發(fā)于陰之義乎。尚論未悟其理。妄取條辨之說(shuō)。以風(fēng)為陽(yáng)邪。

病發(fā)于中風(fēng)。陽(yáng)邪未從外解而反下之。熱勢(shì)乘虛陷入。必硬結(jié)于胸上。寒為陰邪。病發(fā)于傷寒。陰邪未從外解而反下之。其熱勢(shì)乘虛陷入。必痞塞于心間。若作此解。則熱入與不言熱入之義安在哉。昔張兼善證成氏之誤曰。既以無(wú)熱惡寒為發(fā)于陰。焉有可下之理。斯言之謬。亦已甚矣。不思仲景原因不可下而曰反下。

兼善豈反忘之耶。又曰仲景所謂陰陽(yáng)者。指表里而言也。病在表。當(dāng)汗而反下之。因作結(jié)胸。病在里。尚未入腑而輒下之。因作痞。

此論尤為乖謬。病已在里。即攻下之。已不為逆。且病既入里。而云尚未入腑。豈所謂腑者。又在里之里乎。

又以風(fēng)邪入里為結(jié)胸。寒邪入里為痞。然則太陽(yáng)中風(fēng)。下利嘔逆。其人汗出。而至于心下痞硬者。

非風(fēng)邪入里之痞乎。傷寒六七日。結(jié)胸?zé)釋?shí)。心下痛。按之石硬者。非寒邪入里之結(jié)胸乎。及傷寒中風(fēng)。

醫(yī)反下之。其人下利日數(shù)十行。谷不化。腹中雷鳴。心下痞硬而滿者。非或風(fēng)或寒而偏作心下痞者乎。

又傷寒五六日。嘔而發(fā)熱。柴胡證具。而以他藥下之。必蒸蒸而振。心下滿而硬痛者為結(jié)胸。但滿而不痛者為痞。此又非寒邪入里而能結(jié)能痞者乎。更以此較之。則兼善之說(shuō)。果合仲景發(fā)于陽(yáng)發(fā)于陰之義乎。

因思方喻兩家之說(shuō)。得非兼善為之前導(dǎo)乎。是以不言熱入之故。仲景確有深意。如成氏以發(fā)于陰而反下之。

謂表中陰邪入里。結(jié)于心下為痞。豈知陽(yáng)氣既虛。陰邪自足成痞。況尚有惡寒發(fā)熱表里皆實(shí)之痞具在。則此注已屬荒唐。而方氏又謂不言熱入。欲人同推也。喻氏復(fù)不察仲景之意。不辨方氏之訛。遂誤信同推之說(shuō)而竟推之曰。二證皆由下早。皆是熱入。省文以見(jiàn)意也。持論若此。不幾乎淄澠不辨。菽麥不分矣。以盲引盲之誚?？瑟?dú)加諸前輩耶。是故讀仲景書(shū)而不能得仲景之旨。其不為盲者鮮矣。此節(jié)疑義。所以為千古未明之案者。以仲景難言而未之詳言也。然反復(fù)尋繹其文。亦既言之矣。但道無(wú)不秘。未易顯言。欲令后之學(xué)人。從妙悟中求之而已。蓋以聞道之所得者猶淺。悟道之所得者彌深耳。故曰。若能尋余所集。思過(guò)半矣。