《傷寒溯源集》 心下痞證治第四

痞之為證。陰陽(yáng)參錯(cuò)。寒熱分爭(zhēng)。虛實(shí)交互。變見(jiàn)不測(cè)。病情至此。非唯治療之難。而審察之尤不易也。且勿論推求參考之難。與臨證施治之難。即以仲景之圣。其立法詳辯。亦甚難也。所以著書者。唯恐臨證者之難曉。臨證者。每嫌著書者之不詳。不知六氣隨時(shí)之變態(tài)不同。病者虛實(shí)之見(jiàn)證百出。圣賢立訓(xùn)之規(guī)格有限。病情變幻之伎倆無(wú)窮。

猶之五官四體雖同。絕無(wú)相同之面目。傳真寫像各異。豈有一定之須眉。鄭子產(chǎn)云。人心之不同。如其面焉。此之謂也。

前人創(chuàng)法。唯規(guī)矩以度之。繩墨以準(zhǔn)之。理以貫之。義以一之。變而通之。神而明之。未可按圖索驥也。所以臨證者。

不知著述之艱難。著述家又不知臨證之不易。然但著書而不臨證。不過(guò)紙上談兵。但臨證而不著述。每多不學(xué)無(wú)術(shù)。皆非實(shí)學(xué)也。余讀仲景書。至痞結(jié)兩證茫無(wú)頭緒。不覺(jué)掩卷而嘆。故勉為之辨。

脈浮而緊。而復(fù)下之。緊反入里。則作痞。按之自濡。乃氣痞耳。（濡音軟）此以下三條。乃寒邪入里之痞也。下文陽(yáng)虛陰盛之痞。則又不同矣。夫脈浮而緊。浮為在表。緊則為寒。

乃頭痛發(fā)熱。身疼腰痛。惡風(fēng)無(wú)汗。寒邪在表之脈。麻黃湯證也。而復(fù)下之者。言不以汗解而反誤下之也。緊反入里者。言前所見(jiàn)緊脈之寒邪。因誤下之虛。陷入于里而作心下痞滿之癥也。按之自濡。言證雖痞滿。以手按之。

則軟而不硬也。此不過(guò)因表邪未解。誤下里虛。無(wú)形之邪氣。陷入于里而成痞耳。其脈證不同。治法各異者。

又于下條分出。以為臨證施治之用。

心下痞。按之濡。其脈關(guān)上浮者。大黃黃連瀉心湯主之。

此二條。承上文言。同一誤下。緊反入里而成痞。其脈癥稍異。治法即殊。故示人以不可概視而妄施治療也。

心下者。心之下。中脘之上。胃之上脘也。胃居心之下。故曰心下也。痞者。天地不交之謂也。以邪氣痞塞于中。

上下不通而名之也。前所謂緊反入里者。非即寒氣入里也。乃寒邪郁于營(yíng)衛(wèi)之間。已發(fā)熱之傷寒邪氣。乘誤下之虛。

入里而成心下痞也。寒郁為熱。即熱論篇所謂人之傷于寒也則為病熱之義。謂初感本是寒邪。郁于腠理。則發(fā)熱矣。

按之濡。即所謂氣痞也。其脈關(guān)上浮者。浮為陽(yáng)邪。浮主在上。關(guān)為中焦。寸為上焦。因邪在中焦。故關(guān)上浮也。

若結(jié)胸之脈。則寸浮而關(guān)沉矣。結(jié)胸因熱邪水飲并結(jié)。按之石硬。或心下至少腹皆痛不可近。故治之以大陷胸湯。

此則關(guān)上浮。按之濡。乃無(wú)形之邪熱也。熱雖無(wú)形。然非苦寒以泄之。不能去也。故以大黃黃連瀉心湯主之。按之濡而脈浮。未可寒下太過(guò)。故以麻沸湯漬須臾。分服。

大黃黃連瀉心湯方

大黃（二兩）黃連（一兩）上二味。以麻沸湯二升漬之。須臾。絞去滓。分溫再服。

麻沸湯者。言湯沸時(shí)泛沫之多。其亂如麻也。全生集作麻黃沸湯。謬甚。

謂之瀉心湯者。非用黃連以瀉心臟之火也。蓋以之治心下痞而名之也。大承氣之治邪熱歸胃。以陽(yáng)明中土。

萬(wàn)物所歸。無(wú)所復(fù)傳。故以大黃芒硝枳實(shí)濃樸專治胃實(shí)。大陷胸之治結(jié)胸。亦以太陽(yáng)表邪誤下陷入。

因熱邪水飲并結(jié)。故攻熱實(shí)而兼導(dǎo)飲。十棗湯之攻痞。以表邪已解。非熱邪入里。不過(guò)水飲停蓄于胸脅之間。

故不用大黃攻熱。但以大戟芫花甘遂蠲飲泄水而已。皆攻實(shí)之法也。若夫大黃黃連瀉心湯者。因傷寒郁熱之邪。

誤下入里而痞塞于心下。雖按之濡而屬無(wú)形之氣痞。然終是熱邪。故用大黃之苦寒泄之。以攻胃分之熱邪。

黃連之苦寒開(kāi)之。以除中焦之郁熱。而成傾痞之功。在五等瀉心湯中。獨(dú)為攻熱之劑也。然有是證有是脈者宜之。

設(shè)非其證者。未可概用也。麻沸湯。百沸熱湯也。成氏云。但以麻沸湯漬服。取其氣薄而泄虛熱也。蓋因按之軟。

則胃中無(wú)大宿垢。關(guān)脈浮。則中氣不實(shí)。故但漬而不煎。為泄虛熱而非攻下之劑。成氏此言?？芍^得仲景之旨矣。

心下痞。而復(fù)惡寒汗出者。附子瀉心湯主之。

此又承上文言。如前應(yīng)用大黃黃連瀉心湯之痞。而復(fù)惡寒汗出者。則治法又不同矣。夫以心下痞而按之濡。其脈關(guān)上浮者。即前所謂緊反入里。傷寒郁熱之邪。誤入而為痞。原非大實(shí)。而復(fù)見(jiàn)惡寒汗出者。知其命門真陽(yáng)已虛。以致衛(wèi)氣不密。故玄府不得緊閉而汗出。陽(yáng)虛不任外氣而惡寒也。人但知衛(wèi)氣行于皮膚。而不知乃下焦之真陽(yáng)。蒸谷氣而達(dá)皮膚。乃為衛(wèi)氣。所以相火居于兩腎之間而屬少陰。衛(wèi)氣居于肌表而屬太陽(yáng)。為一根一葉。故足太陽(yáng)膀胱與足少陰腎經(jīng)。相為表里而成一合也。以熱邪痞于心下。則仍以大黃黃連瀉之。加附子以扶真陽(yáng)。助其蒸騰之衛(wèi)氣。則外衛(wèi)固密矣。因既有附子之加。并入黃芩以為徹?zé)嶂?。而寒熱并施。各司其治。而陰?yáng)之患息。傾痞之功又立矣。

附子瀉心湯方

大黃（二兩）黃連（一兩）黃芩（一兩）附子（一枚炮去皮破另煮汁）上四味。切三味。以麻沸湯二升。漬須臾。絞去滓。內(nèi)附子汁。分溫再服。

傷寒大下后。復(fù)發(fā)汗。心下痞。惡寒者。表未解也。不可攻痞。當(dāng)先解表。表解。乃可攻痞。解表宜桂枝湯。攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

傷寒。寒傷營(yíng)也。以頭痛發(fā)熱惡寒無(wú)汗之證。法當(dāng)以麻黃湯汗之。方為合法。乃先大下之。下后而表邪陷入矣。

醫(yī)見(jiàn)未解而復(fù)發(fā)其汗。謂之復(fù)者。蓋以誤下之后。復(fù)用麻黃湯也。汗雖發(fā)而從前陷入之邪。已作心下痞矣。

心下已痞而仍惡寒者。猶有表邪未解也。前條同。是痞證而惡寒。以附子瀉心者。因惡寒汗出。所以知其為陽(yáng)虛之惡寒也。此則惡寒而不汗出。是以知其為表未解也。故曰不可攻痞。若再攻之。必已陷再陷矣。所以必當(dāng)先解其表。

俟表邪既解。

然后乃可攻痞也。但傷寒解表。不用麻黃而用桂枝者。何也。仲景以麻黃治傷寒。桂枝治中風(fēng)。一定不移之法也。其可亂乎。若其法可亂。則仲景不于桂枝湯條內(nèi)。特立禁止之文曰。桂枝本為解肌。若其人脈浮緊。發(fā)熱汗不出者。不可與也。當(dāng)須識(shí)此。勿令誤也。此條既曰傷寒。而又以桂枝湯解表。豈立法者自相矛盾邪。蓋因此證既已誤下。胃中陽(yáng)氣已虛。又復(fù)發(fā)汗。表間衛(wèi)陽(yáng)又損。若再用麻黃。必致陽(yáng)氣竭絕而為亡陽(yáng)之?dāng)“Y矣。且寒邪已經(jīng)陷入。其在表未解之邪有限。故權(quán)用桂枝湯。以解表間之虛邪也。解后亦用大黃黃連瀉心湯者。因此痞亦是發(fā)熱惡寒之傷寒邪熱。因誤下入里所致。即所謂緊反入里也。因與熱入之痞同義。故治法亦同。與下文胃中不和腹中雷鳴客氣上逆者。不得同論也。

傷寒中風(fēng)。醫(yī)反下之。其人下利日數(shù)十行。谷不化。腹中雷鳴。心下痞硬而滿。干嘔心煩不得安。醫(yī)見(jiàn)心下痞。

謂病不盡。復(fù)下之。其痞益甚。此非熱結(jié)。但以胃中虛?？蜌馍夏?。故使硬也。甘草瀉心湯主之。

傷寒中風(fēng)者。言或中風(fēng)或傷寒也。謂無(wú)論傷寒中風(fēng)之有表癥者。但誤下之。皆可致變。非后人所謂風(fēng)邪入里則為結(jié)胸。寒邪陷入則為痞也。下利日數(shù)十行者。誤下傷胃。中氣失守。隨藥勢(shì)而下奔也。完谷不化。胃寒不殺谷也。腹中雷鳴。誤下則胃陽(yáng)已傷。中焦虛冷。氣滯不得流行。脾弱不能轉(zhuǎn)運(yùn)。欲通而不得。故但留滯于腹中作響而已。是以陰氣填塞于心下。硬滿而為痞也。胃氣受傷。陰邪上逆而干嘔。陽(yáng)受陰迫。虛陽(yáng)上走而心煩不安也。醫(yī)見(jiàn)心下痞滿。以為熱邪未盡而復(fù)下之。則胃中陽(yáng)氣益虛。其痞益甚。不知此非熱邪所結(jié)。但以胃脘之陽(yáng)傷損。真氣空虛。故客氣得以上逆?？蜌庹?。非外入之邪也。乃胃陽(yáng)已虛。下焦之陰氣上逆。以非本經(jīng)之氣。故為客氣?？蜌馍夏?。致成痞硬耳。

當(dāng)以甘草瀉心湯主之。

甘草瀉心湯方

甘草（四兩）干姜（三兩）半夏（半升）黃芩（三兩）黃連（一兩）大棗（十二枚擘）上六味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。

此方以甘草為君。前代名家。皆疑其為甘補(bǔ)緩中之藥。非痞滿所宜。注中皆含糊抹過(guò)。而不能明言其故。

余注解素問(wèn)諸篇。始知甘性雖緩。其補(bǔ)瀉之用。于五臟各有不同。故藏氣發(fā)時(shí)論云。肝苦急。急食甘以緩之。

脾欲緩。急食甘以緩之。此皆用其甘和補(bǔ)緩之性也。又云。心欲。急食咸以之。用咸補(bǔ)之。以甘瀉之。

其以甘瀉之句。人皆讀而忽之。豈知圣賢垂訓(xùn)。語(yǔ)無(wú)虛發(fā)。雖一言一字。無(wú)非精微之蘊(yùn)。唯仲景知之。遂以此一句之義。立法制方。用之以治極難之證。如世之讀內(nèi)經(jīng)而輒加刪削者。又焉能得此精義哉。夫所謂心欲者。心乃藏神之臟。五臟六腑之大主。包絡(luò)代君行令。邪不得犯。犯之則死。豈真有所硬乎。

謂之欲者。蓋心之部分。為邪所犯。不得其平和。故之瀉之耳。仲景之瀉心。亦瀉心下之痞氣。非瀉心臟也。故亦以甘瀉之。猶素問(wèn)陰陽(yáng)別論所謂二陽(yáng)之病發(fā)心脾。非真心脾二臟受病也。因胃病在心脾之間耳。

其義相同。當(dāng)以意度之可也。故于肝則以甘緩其勁急之偏勝。于脾則以甘益其濡潤(rùn)之不足。于心則以甘瀉其痞滿之虛邪也。然雖曰以甘瀉之。而瀉之之法。亦必以痞之虛實(shí)為辨。未可概用也。其熱實(shí)之痞。固不必言。

然茍非胃中虛冷。脾氣下陷。陰邪上逆。下利完谷。腹中雷鳴者而妄用之。未有不反增其滿者也。如李東垣補(bǔ)中益氣湯。唯氣虛而致中滿者。乃為的對(duì)。倘施之于實(shí)脹。未有不殆者也。干姜守中。除里寒而止下利。半夏利膈。神農(nóng)本經(jīng)言其能治傷寒寒熱。心下堅(jiān)硬。二者皆辛溫而能散痞。故重用之以為臣。黃芩黃連。

乃苦以開(kāi)之。非方氏所謂解其邪熱之煩也。然仲景明言此非結(jié)熱。又曷為用之。蓋取至真要大論之所謂熱因寒用也。以陰邪痞塞于內(nèi)。驟進(jìn)辛熱?？制渚芨穸皇?。故以寒藥導(dǎo)之使入也。即經(jīng)所云寒熱溫涼。反從其病。

乃反佐以取之之法。是以黃連止用干姜三倍之一也。但觀厥陰條中。傷寒本自寒下。復(fù)吐下之。寒格更逆吐下。

食入口即吐。而以干姜黃連黃芩人參湯治之。理自明矣。寒熱兼施。辛苦并用。中氣不調(diào)。故以大棗和之。

然用甘草而不用人參者。陰邪在內(nèi)。濁氣留中。人參非瀉劑。故不用也。舊注但云甘草坐鎮(zhèn)中州。人但知生姜代干姜之僭。孰知以干姜代生姜之散。但知甘草能增滿。孰知甘草能去滿哉。不知李東垣原云。以生姜代干姜者。

以其不僭故也。并非以生姜代干姜之僭也。本草云。干生姜。即生姜之干者。主治各有不同。而干姜又別用法制造者也。性味主治又不同矣。且生姜散外而開(kāi)發(fā)。干姜溫里而守中。干姜亦豈能代生姜之散哉。而甘草所以去滿之故。終未道出。芩連之用。又未通解。竊恐未足以發(fā)明立方之義也。

傷寒五六日。嘔而發(fā)熱者。柴胡湯證具。而以他藥下之。柴胡證仍在者。復(fù)與柴胡湯。此雖已下之不為逆。必蒸蒸而振。卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者。此為結(jié)胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者。此為痞。柴胡不中與之。宜半夏瀉心湯。

此條當(dāng)在少陽(yáng)壞病中。因?qū)倨ΠY。故類附于此。

此以邪在少陽(yáng)而成痞結(jié)。故不曰太陽(yáng)。而但以傷寒二字冠之也。五六日。邪入漸深之候也。嘔而發(fā)熱。少陽(yáng)之本證也。以邪在少陽(yáng)。柴胡湯證已具而不用柴胡。反以他藥誤下之。他藥者。即承氣之類。非有別藥也。因此證唯柴胡為對(duì)證之藥。彼不當(dāng)用者。即指為他藥也。若誤下之后。無(wú)他變證。而柴胡證仍在者。當(dāng)復(fù)與從前對(duì)證之柴胡湯。必身體蒸蒸而振。蒸蒸。身熱汗欲出之狀也。振者。振振然搖動(dòng)之貌。即寒戰(zhàn)也。言膚體蒸蒸然。卻發(fā)熱汗出而邪氣解矣。

其所以戰(zhàn)而后汗者。以下后正氣已虛。難于勝邪。故必戰(zhàn)而后汗也。如此。則雖有從前他藥誤下之失。已幸而不為變逆矣。若誤下之后。柴胡癥不仍在者。則邪氣必乘虛陷入矣。邪陷而心下滿。按之硬痛者。此為熱入之結(jié)胸也。以大陷胸湯主之。若但滿而按之不痛。其非硬結(jié)可知。已屬氣痞。然雖按之不痛。若如前其脈關(guān)上浮者。仍是陽(yáng)邪。當(dāng)以前條大黃黃連瀉心湯泄其虛邪矣。此不言關(guān)上浮。則知為下后胃中陽(yáng)氣空虛。身中之陰氣痞塞于心下。而為虛痞也。

雖屬少陽(yáng)本癥。今已變逆為陰痞。則柴胡湯不中與之。宜半夏瀉心湯。

辨誤前注家以中風(fēng)誤下為結(jié)胸。傷寒誤下為痞。此條以傷寒而可結(jié)可痞矣。又以陽(yáng)邪入里為結(jié)胸。陰邪入里為痞。此則邪在少陽(yáng)而誤下。是陽(yáng)經(jīng)之邪。亦能結(jié)能痞矣。以此論之。即仲景之發(fā)于陽(yáng)發(fā)于陰。尚未足以盡賅其義。

后人又豈能作一定之例以范之邪?？偖?dāng)因時(shí)制變。因勢(shì)定形。就形以定名。因變以施治耳。故岐伯曰。審察病機(jī)。無(wú)失氣宜。又曰。知其要者。一言而終。不知其要。流散無(wú)窮。此之謂也。

半夏瀉心湯方

半夏（半升洗）干姜（三兩）人參（三兩）甘草（三兩炙）黃芩（三兩）黃連（一兩）大棗（十二枚擘）上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煮取三升。溫服一升。日三服。

半夏辛而散痞?；芾酢９室灾疄榫?。半夏之滑。見(jiàn)小陷胸湯方論中。干姜溫中。除陰氣而蠲痞。

人參炙甘草。大補(bǔ)中氣。以益誤下之虛。三者補(bǔ)則氣旺。熱則流通。故以之為臣。黃芩黃連。即前甘草瀉心湯中之熱因寒用?？嘁蚤_(kāi)之之義。故黃連亦僅用三倍之一。以為之反佐。大棗和中濡潤(rùn)。以為傾痞之助云。

傷寒汗出解之后。胃中不和。心下痞硬。干噫食臭。脅下有水氣。腹中雷鳴下利者。生姜瀉心湯主之。

傷寒汗出解之后。言表邪俱從汗出而悉解也。胃中不和以下。皆言里癥未除也。此條非誤下所致。乃邪傳太陰也。然但曰胃中不和而不言太陰脾土者。太陰陽(yáng)明論云。脾胃以膜相連。足太陰之脈。貫胃屬脾絡(luò)嗌。

與足陽(yáng)明相為表里也。胃陽(yáng)衰弱。氣不流行。陰寒閉塞。故心下痞硬。胃寒不能腐化。脾弱不能健運(yùn)。故干噫食臭也。噫者。噯食氣也。胃寒不化。宿食停留而噯食酸臭也。靈樞口問(wèn)篇云。寒氣客于胃。厥逆從下上。

散復(fù)出于胃。故為噫。素問(wèn)脈解篇云。太陰所謂病脹。上走心為噫者。陰盛而上走陽(yáng)明也。中焦痞塞。脾不能為胃行其津液。傳化失常。津液不流。故水氣旁聚于脅下。氣滯不得流行。所以腹中雷鳴。中氣不守。清陽(yáng)不升。脾氣下陷。水谷不分而下利。故以生姜瀉心湯主之。

生姜瀉心湯方

生姜（四兩切）甘草（三兩炙）人參（三兩）干姜（一兩）半夏（半升洗）黃芩（三兩）黃連（一兩）大棗（十二枚擘）上八味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。

生姜瀉心湯。即半夏瀉心湯而增入生姜也。半夏瀉心。本所以治但滿不痛之虛痞者也。此則汗后外邪已解。雖非誤下之變。而中氣虛寒。陽(yáng)和不布。三焦不能宣化。津液不得流行。尤甚于但滿不痛。故加生姜以宣之。徐之才曰。宣可去壅。生姜橘皮之屬是也。李東垣云。外感六淫之邪。欲傳入里。三陰實(shí)而不受。逆于胸中天分氣分。窒塞不通?；驀偦驀I。所謂壅也。三陰者。脾也。故必以破氣藥瀉其壅塞。李時(shí)珍曰。壅者。塞也。宣者。布也。散也。郁塞之病。

不升不降。傳化失常。必藥以宣布敷散之。如承流宣化之意也。蓋生姜辛而能散。溫而能走。故以為宣揚(yáng)開(kāi)發(fā)之主。流通其郁滯陰濁之氣。鼓動(dòng)其傳化轉(zhuǎn)運(yùn)之機(jī)?；蛟幻{下有水氣。何以不用十棗乎。曰十棗湯證乃太陽(yáng)中風(fēng)之邪入里。下利嘔逆。頭痛心下痞硬。滿引脅下痛。干嘔短氣。至汗出不惡寒。表邪已解。里邪已實(shí)。故用之以逐飲和里。此條乃脾胃虛寒。太陰經(jīng)之虛痞也。故以干姜半夏溫中蠲飲足矣。減用干姜至一兩者。以生姜四兩故也。又以人參炙甘草補(bǔ)助正氣。

使氣盛流行。然后能宣通布散也。黃芩黃連大棗之用。一如半夏瀉心湯之制而已。觀仲景五等瀉心湯之法。其攻補(bǔ)進(jìn)退。

陰陽(yáng)虛實(shí)。無(wú)不各盡其制。其所以裁成輔相者。為何如哉。

傷寒發(fā)熱。汗出不解。心下痞硬。嘔吐而下利者。大柴胡湯主之。

此條亦不由誤下。乃自表傳里之痞也。以寒傷營(yíng)而頭痛發(fā)熱惡寒無(wú)汗之證。汗之則當(dāng)解矣。乃汗之而不解。非汗之不徹。即邪氣深重也。遂至傳入于里而心下痞硬。以客邪在里。不得發(fā)越。故上吐下泄。此為變逆已甚。勢(shì)所必攻。

然其未盡入里之邪。猶在半表。若但下之。恐其邪亦并陷入。故以小柴胡湯入承氣之半。名之曰大柴胡湯以雙解之。庶幾外邪可解。里邪得泄。而成先否后喜之功也小柴胡去人參甘草者。邪在里也。加芍藥者。汗后下利。斂陰氣也。下利而用大黃者。邪實(shí)則通因通用也。此與結(jié)胸條中之大柴胡互相發(fā)明?？梢?jiàn)痞癥之邪從外入者。與熱入之結(jié)胸。名雖異而實(shí)同。其感受與治法。不甚相懸也。

傷寒發(fā)汗。若吐若下解后。心下痞硬。噫氣不除者。旋復(fù)代赭石湯主之。

言傷寒頭痛發(fā)熱惡寒無(wú)汗之證。已發(fā)其汗。又或吐或下。表里已解之后。而心下痞硬。噫氣不除者。因邪氣雖去。而胃中陽(yáng)氣虛損。陰寒痞塞。陽(yáng)氣不得流行。脾弱不能健運(yùn)。故氣上逆而噯食氣也。此條比前生姜瀉心湯同一傷寒汗出邪解之后。而少胃中不和。脅下水氣。腹中雷鳴下利諸證。為較輕矣。故增減生姜瀉心湯之制。而以旋復(fù)代赭石湯主之也。

辨誤前注皆曰伏飲為逆。而以旋復(fù)半夏蠲飲。不知陰邪痞塞。胃氣不行。凡水飲入胃。皆可停蓄。聚為痰飲。何必執(zhí)泥其說(shuō)。若能使胃氣通行。則精液無(wú)不流貫矣。注謂胃氣上逆。全不下行。有升無(wú)降。而以素問(wèn)之弦絕者聲嘶。土敗者聲噦二句證之。誤矣。按素問(wèn)寶命全角論。黃帝問(wèn)云。君王眾庶。盡欲全角。形之疾病。莫知其情。留淫日深。著于骨髓。心私慮之。余欲針除其病。岐伯對(duì)曰。夫鹽之味咸者。其氣令器津泄。弦絕者。其音嘶敗。木敷者其葉發(fā)。（溯洄集云太素作木陳者其葉落）病深者其聲噦。人有此三者。是為壞腑。毒藥無(wú)治。短針無(wú)取。此皆絕皮傷肉。血?dú)鉅?zhēng)黑。

蓋此篇帝欲盡愈天下最深之病。而伯對(duì)以病之深而將敗者。豈能悉愈。若留淫日深。著于骨髓者。如鹽之味咸。其氣味深入浸潤(rùn)。雖以磁器之堅(jiān)。亦能滲透而津泄其鹵液。以譬邪氣之浸淫于筋骨臟腑之中。而難于洗拔。且腎為潤(rùn)下咸水之臟。若下泄不固。則腎之元陽(yáng)精氣敗絕矣。又如絲弦之將絕。則其音聲必破碎而嘶敗。以譬脈之弦絕急者。為肝氣將絕。豈若木之敷榮者。能生發(fā)其枝葉乎。所以病之深而難治者。胃氣敗而脾絕。聲必噦逆也。謂之壞腑者。人身之軀殼。所以藏五臟六腑如藏器之府。靈樞脹論曰。臟腑之在胸脅腹里也。若匱匣之藏禁器也。若人而有此三臟之?dāng)　Ｊ侵^壞腑。雖毒藥無(wú)能治。短針不能取。若徒用之。適足以絕皮傷肉而無(wú)益也。何也。病情至此。氣乖血死。血?dú)鉅?zhēng)黑而不可治也。奈何注家引必死不治之經(jīng)文。以證仲景論中。邪氣已解。極輕不死之痞癥。致經(jīng)論之旨并失。

且此篇經(jīng)義。自唐王太仆以來(lái)。俱未之能解。豈可引之以作證邪。嗟乎。素問(wèn)雖上古典墳。義深難解。其旨豈終晦乎。

易曰。書不盡言。言不盡意。然則圣人之意。其終不可見(jiàn)乎。倘后之人?；蛴心芙庵?。則如之何。

旋復(fù)代赭石湯方

旋復(fù)花（三兩）人參（二兩）生姜（五兩切）半夏（半升）代赭石（一兩）大棗（十二枚擘）甘草（三兩炙）上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。溫服一升。日三服。

金匱所謂七物旋復(fù)代赭石湯者。即生姜瀉心湯之意而增減之也。以證有輕重。故方亦因之而為損益也。夫生姜瀉心之癥。水氣聚于脅下。腹中雷鳴而下利。以陰氣過(guò)盛。故以生姜之宣散。同干姜之辛熱。以開(kāi)其陰痞。又恐寒邪拒格。

入而不受。故用芩連之反佐以導(dǎo)引之。此條不過(guò)心下虛痞。噫氣不除耳。因減去干姜。故不須寒涼之反佐。但多加生姜一兩以代干姜。增益其辛溫宣散之用。助參甘而成溫補(bǔ)開(kāi)豁之功而已。旋復(fù)花。神農(nóng)本經(jīng)言其能治結(jié)氣脅滿。除水下氣。故用之以為君。李時(shí)珍云。代赭石乃手足厥陰之藥。取其鎮(zhèn)重。故能除上走之噫。

此方較之五瀉心湯。為和平之正治。無(wú)用出奇。不須霸術(shù)。所謂無(wú)黨無(wú)偏。王道平平者乎。

傷寒服湯藥。下利不止。心下痞硬。服瀉心湯已。復(fù)以他藥下之。利不止。醫(yī)以理中與之。利益甚。

理中者理中焦。此利在下焦。赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)利不止者。當(dāng)利其小便。

湯藥。蕩滌之藥也。他藥。亦下藥也。此條自傷寒服湯藥至利不止。皆承前誤下成痞之義。不必重看醫(yī)以理中與之一段。蓋示人以病無(wú)一定之情。治有變通之法。當(dāng)審察機(jī)宜。隨時(shí)應(yīng)變。未可專守一法。概治諸癥也。

前五瀉心湯諸癥。無(wú)論寒熱攻補(bǔ)之法。皆以邪在中焦為治。而不知更有氣虛下陷。利在下焦者。故曰理中者。

但能理中焦之虛寒而已。與下焦毫不相涉。病藥相懸。故其利益甚也。謂之益甚者。言藥不中病。不能止而益甚。非理中有所妨害而使之益甚也。尚論以鄰國(guó)為壑譬之。亦過(guò)情之論也。病既在下。大腸滑泄。非重不足以達(dá)下。非澀不足以固其脫。故以赤石脂禹余糧湯主之。然此方此法。猶是過(guò)文語(yǔ)氣。非仲景著意處。

其所重者。全在復(fù)利不止。當(dāng)利其小便句。言元?dú)馕幢M虛脫。不過(guò)大腸滑泄。則以石脂余糧澀之。亦足以取效。若已下再下。真氣已虛。下焦無(wú)火。真陽(yáng)不能司其蒸騰氣化之功。則清濁不能升降。水谷不得分消。

故利復(fù)不止。豈澀藥所能治哉。必使下焦有火。氣化流行。而后可以言治也。其但言當(dāng)利小便而不立方者。以三焦膀胱氣化之說(shuō)繁多。非一言可蔽。故不具載也。若后之以道自任者。學(xué)力優(yōu)深。經(jīng)義精熟。胸中自能了然。

何必多贅。所以仲景自敘中云。觀今之醫(yī)。不念思求經(jīng)旨。以演其所知。各承家技。終始順舊。省疾問(wèn)病。

務(wù)在口給。而欲視死別生。實(shí)為難矣。膀胱氣化說(shuō)。見(jiàn)五苓散方論中。

赤石脂禹余糧湯方

赤石脂（一斤研碎）禹余糧（一斤研碎）以上二味。以水六升。煮取二升。去滓。分三服。

徐之才曰。澀可去脫。牡蠣龍骨之屬是也。李時(shí)珍云。牡蠣龍骨海螵蛸五倍五味烏梅榴皮訶子粟殼蓮房棕灰石脂皆澀藥也。而石脂禹余糧。皆手足陽(yáng)明經(jīng)藥。石脂氣溫體重性澀。澀而重。故能收濕固下。甘而溫。

故能益氣調(diào)中。中者。腸胃肌肉也。下者。腸泄痢也。禹余糧性澀。故主下焦。李先知詩(shī)曰。下焦有病患難會(huì)。

須用余糧赤石脂是也。時(shí)珍又云。脫有氣脫血脫精脫神脫。脫則散而不收。故用酸澀溫平之藥。以斂其耗散。

然氣者。血之帥也。故氣脫當(dāng)兼以氣藥。血脫當(dāng)兼以血藥及兼氣藥。所以桃花湯之立治。又不同也。

本以下之故。心下痞。與瀉心湯。痞不解。其人渴而口燥煩。小便不利者。五苓散主之。

言本以誤下之故。以致邪氣入里而心下痞硬。則當(dāng)與瀉心湯矣。然瀉心之用不一。有誤下寒邪外入之痞。

即緊反入里也。有下后胃虛內(nèi)作之痞。有汗解以后陰邪內(nèi)結(jié)之痞。所以有攻下熱實(shí)之法。又有攻下而兼溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)之法。有溫中散痞之法。有溫補(bǔ)宣開(kāi)之法。大抵皆因證而施。故治法各異。此所謂痞者。蓋太陽(yáng)表邪入里之痞也。

因膀胱為太陽(yáng)之腑。痞雖結(jié)于心下。而邪已入里。內(nèi)犯膀胱。雖用瀉心之法。非惟痞不得解。且其人渴而口燥煩。

小便不利矣。夫足太陽(yáng)膀胱者。津液之府也。必藉三焦之氣化而后行焉。所謂氣化者。下焦之氣上騰。然后上焦之氣下降。氣上騰則津液上行而為涕唾。氣下降則津液下走而為便瀉。邪犯膀胱。則下焦之氣不上升而氣液不騰。故口渴而燥煩。下氣既不上升。則上焦無(wú)以下降而小便不利。故以五苓散主之。說(shuō)見(jiàn)五苓散方論中。然渴而口燥煩。

與傷寒誤汗首條之脈浮數(shù)煩渴同義。雖有誤汗誤下之殊。而下焦虛寒無(wú)火。則無(wú)異也。但認(rèn)定經(jīng)絡(luò)。審清脈理。

有何疑憚。而至逡巡畏縮哉。要之臨證狐疑。處方猶豫。皆平日信道不篤。工夫未盡耳。豈古人有所隱秘乎。

太陽(yáng)中風(fēng)。下利嘔逆。表解者。乃可攻之。其人汗出。發(fā)作有時(shí)。頭痛心下痞硬。滿引脅下痛。

干嘔短氣。汗出不惡寒者。此表解里未和也。十棗湯主之。

舊說(shuō)以風(fēng)傷衛(wèi)而誤下之。則為結(jié)胸。寒傷營(yíng)而誤下之。則作痞。以此釋仲景發(fā)于陽(yáng)發(fā)于陰之義。前已有傷寒六七日之結(jié)胸?zé)釋?shí)。及傷寒十余日之結(jié)胸?zé)o大熱矣。又半夏瀉心湯條內(nèi)。以傷寒而且結(jié)且痞矣。此條又以太陽(yáng)中風(fēng)而為心下痞硬。則仲景之發(fā)于陽(yáng)發(fā)于陰之意。在乎陰經(jīng)陽(yáng)經(jīng)。而不在于中風(fēng)傷寒也明矣。此節(jié)不敘表證。即曰下利嘔逆者。邪熱已犯腸胃。里已受邪。似可攻下。然邪雖入里。必表邪已解者。乃可攻之。

若表證未除者。未可攻也。。熱汗微出也。其人然身熱汗出而發(fā)作有時(shí)者。即邪入陽(yáng)明。自汗潮熱之類是也。頭痛非必表癥而后有也。邪結(jié)于里。陽(yáng)邪怫郁于上而頭痛也。心下痞硬而滿牽。引脅下痛者。乃邪已入里。痞塞于中焦胃脘之間。故心下痞硬也。若但屬氣痞。則不至硬滿而引及脅下作痛矣。因邪既入里。

胃不能行其津液。以致水飲停蓄。故心下硬滿。氣不得伸。其痛牽引脅下也。即生姜瀉心湯條下所云。心下痞硬。脅下有水氣。又所謂水結(jié)在胸脅者是也。邪在胃中。故氣逆而干嘔。中焦痞塞。故中滿而短氣。皆必攻之癥也。然必汗出而不惡寒者。乃為表邪盡解。已入陽(yáng)明。止里邪未和耳。里未和者。胃困于邪。不能使津液流貫。停蓄于胸脅之間。非結(jié)胸?zé)釋?shí)。心下痛。按之石硬者比也。結(jié)胸有熱實(shí)。故主之以大陷胸湯。而以大黃芒硝為君。此雖痞癥之實(shí)者。然終不若結(jié)胸之有實(shí)熱者也。所以當(dāng)蠲其水濕痰飲之邪。則胃和而氣自流通矣。故以十棗湯主之。

十棗湯方

芫花（熬）甘遂大戟大棗（十枚擘）上上三味。等分各別搗為散。以水一升半。先煮大棗肥者十枚。取八合。去滓。內(nèi)藥末。強(qiáng)人服一錢匕。羸人服半錢。溫服之。平旦服。若下少病不除者。明日更服。加半錢得快下利后。糜粥自養(yǎng)。

李時(shí)珍云。仲景治傷寒。蓋以小青龍治未發(fā)散之表邪。使水氣自毛竅而出。乃內(nèi)經(jīng)所謂開(kāi)鬼門法也。十棗湯驅(qū)逐里邪。使水氣自大小便而泄。乃內(nèi)經(jīng)所謂潔凈府。去陳法也。五飲之中。水濕之流于腸胃者為痰飲。令人腹鳴吐水。胸脅支滿?；蜃餍篂a。芫花大戟甘遂之性。逐水泄?jié)?。能直達(dá)水飲窠囊隱僻之處?？尚煨煊弥?。取效甚捷。余參考方書。如控涎丹小胃丹舟車神丸等法。雖后賢變通之法。然皆本之于此。夫芫花辛溫而有小毒。能治水飲痰脅下痛。大戟苦寒而有小毒。能泄臟腑之水濕。甘遂苦寒有毒。而能行經(jīng)隧之水濕。蓋因三者性未馴良。氣質(zhì)峻悍。

用之可泄真氣。故以大棗之甘和滯緩。以柔其性氣。裹其鋒芒。然亦強(qiáng)者不過(guò)服一錢匕。羸者減至半錢而已。又以肥棗十枚。煮汁八合和之。若服之而下少病未除者。又必至明日。方可更服。仲景制方之妙。可謂臨深履薄。惴惴焉矣。而近世醫(yī)師。猶絕不用之。即遇其證。及見(jiàn)此方。讀之未終。無(wú)不惶駭卻走。嚙指吐舌而已。其所長(zhǎng)者。不過(guò)隱忍姑息。以示慎重。唯坐觀成敗。聽(tīng)其自為進(jìn)退。以圖僥幸。成則妄自居功。敗則委之命數(shù)而已。豈知佳兵雖不祥之器。然禁暴除亂。非此不可。茍欲戡禍亂而致太平者。其可少乎哉。仲景處方。以柔制剛。以寬濟(jì)猛。其控御之法。

如無(wú)撫綏之眾。紀(jì)律之兵。以之治實(shí)。又何虞焉。況大棗之用。其韜鋒斂鍔。不啻虎皮包倒載之戈。笏冕脫虎賁之劍矣。易曰。以此毒天下而民從之。其斯之謂歟。

太陽(yáng)病。外癥未除而數(shù)下之。遂協(xié)熱而利。利下不止。心下痞硬。表里不解者。桂枝人參湯主之。

解見(jiàn)上編誤下條中。因是心下痞硬。故附錄于此。以便簡(jiǎn)閱。

太陽(yáng)病。醫(yī)發(fā)汗。遂發(fā)熱惡寒。因復(fù)下之。心下痞。表里俱虛。陰陽(yáng)氣并竭。無(wú)陽(yáng)則陰獨(dú)。復(fù)加燒針。

因胸?zé)┟嫔帱S。膚者難治。今色微黃。手足溫者易愈。

太陽(yáng)中風(fēng)。已自頭項(xiàng)強(qiáng)痛。發(fā)熱惡寒而汗出矣。醫(yī)不知而發(fā)其汗。發(fā)汗者。非誤用麻黃湯。即犯如水流漓之戒。

病遂不除而發(fā)熱惡寒。醫(yī)又以為邪氣不解而復(fù)下之。致邪氣乘虛入里而痞塞于心下。因汗下兩誤。而表里俱虛矣。誤汗則衛(wèi)外之真陽(yáng)已亡。誤下則內(nèi)守之真陰亦竭。故曰陰陽(yáng)氣并竭。既曰陰陽(yáng)氣并竭。而又曰無(wú)陽(yáng)則陰獨(dú)者。何也。

前所謂并竭之陰陽(yáng)。乃人身之真氣也。此所謂無(wú)陽(yáng)者。指胃中之陽(yáng)氣空虛也。陰獨(dú)者。謂唯有陰邪痞塞于中也。言誤下之后。胃中陽(yáng)氣空虛。獨(dú)有陰氣痞塞也。醫(yī)又不知而復(fù)燒針以逼其汗?；饸馔馊攵鴥?nèi)攻。虛陽(yáng)浮散而欲絕。故胸?zé)┮病ｊ?yáng)氣既無(wú)。陰邪獨(dú)盛。所以青黃之色現(xiàn)于面也。膚。肌膚跳動(dòng)也。即前誤汗亡陽(yáng)身動(dòng)。振振欲擗地之也。膚肉動(dòng)。青黃之色并見(jiàn)。陽(yáng)氣敗竭。死之象也。素問(wèn)五臟生成篇云。色見(jiàn)青如草茲者死。黃如枳黃者死。故曰難治。色微黃者。不見(jiàn)陰寒?dāng)∷乐嗌?。但有微黃之色也。生成篇又云。黃如蟹腹者生也。靈樞終始篇云。陰受氣于五臟。陽(yáng)受氣于四末。素問(wèn)陽(yáng)明脈解云。四肢者。諸陽(yáng)之本也。陽(yáng)盛則四肢實(shí)。今手足溫。則知陽(yáng)氣猶未敗亡。

溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)之治。尚可施也。故曰易治。

太陽(yáng)與少陽(yáng)并病。頭項(xiàng)強(qiáng)痛?；蜓Ｃ啊r(shí)如結(jié)胸。心下痞硬者。當(dāng)刺大椎第一間。肺俞肝俞。慎不可發(fā)汗。

發(fā)汗則譫語(yǔ)。脈弦五六日。譫語(yǔ)不止。當(dāng)刺期門。

太陽(yáng)少陽(yáng)并病。心下硬。頸項(xiàng)強(qiáng)而眩者。當(dāng)刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。

以上二條。解見(jiàn)并病條下。因?qū)傩南缕τ病９室嘀馗接诖恕?/p>

陽(yáng)明病。心下硬滿者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。

太陽(yáng)病。寸緩關(guān)浮尺弱。其人發(fā)熱汗出。復(fù)惡寒不嘔。但心下痞者。此以醫(yī)下之也。其不下者。病患不惡寒而渴者。此轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。小便數(shù)者。大便必硬。不更衣十日無(wú)所苦也?？视嬎?。少少與之。但以法救之?？收咭宋遘呱ⅰ?/p>

解見(jiàn)陽(yáng)明篇中。因亦屬心下痞硬。附此以便尋覽。

傷寒吐下后發(fā)汗。虛煩。脈甚微。八九日心下痞硬。脅下痛。氣上沖咽喉。眩冒。經(jīng)脈動(dòng)惕者。久而成痿。

此條當(dāng)在少陽(yáng)篇中。因?qū)傩南缕τ?。故亦附入此篇。言傷寒既吐且下而后發(fā)其汗。是汗下顛倒。邪氣已陷。內(nèi)外俱虛。元陽(yáng)乏竭。虛火上炎。故作虛煩而脈甚微細(xì)也。至八九日不治。陰邪得以乘胃中陽(yáng)氣之虛。而痞硬于心下。氣滯不得流行。故旁引脅下而痛也。氣上沖咽喉而眩冒者。陽(yáng)虛而陰氣上逆也。靈樞經(jīng)脈篇云。足少陽(yáng)之脈。起于目銳。其支者別銳。下大迎。合于少陽(yáng)。下頸合缺盆以下胸中。貫膈絡(luò)肝屬膽。循脅里。出氣街。故病者咽干目眩。胸脅苦滿。脅下痞硬。足厥陰之脈。交出太陰之后。過(guò)陰器。抵少腹。挾胃屬肝絡(luò)膽。上貫膈。布脅肋。循喉嚨之后。

肝膽受邪。陰氣上逆。故氣沖咽喉。汗吐下后。虛陽(yáng)上浮。所以目?；杳耙?。素問(wèn)生氣通天論云。陽(yáng)氣者。精則養(yǎng)神。

柔則養(yǎng)筋。開(kāi)闔不得。寒氣從之。乃生大僂。陷脈為。此以陽(yáng)氣散亡。無(wú)以噓養(yǎng)經(jīng)脈。故惕然動(dòng)。如此陰盛陽(yáng)虛之證。

雖或僥幸而不至危殆。若經(jīng)久不愈。必至陽(yáng)虛不治。筋弛骨痿而成廢疾矣。

病如桂枝證。頭不痛。項(xiàng)不強(qiáng)。寸脈微浮。胸中痞硬。氣上沖咽喉不得息者。此為胸有寒也。當(dāng)吐之。宜瓜蒂散。

此條既非中風(fēng)。亦非傷寒。當(dāng)在風(fēng)寒并感。及風(fēng)溫例中。因胸中痞硬。故亦附此。桂枝證者。乃風(fēng)邪在衛(wèi)。發(fā)熱汗出惡風(fēng)頭項(xiàng)強(qiáng)痛者是也。以如桂枝證之發(fā)熱汗出惡風(fēng)。而頭不痛。項(xiàng)不強(qiáng)。則知非中風(fēng)證矣。然但寸脈微浮。寸脈者。氣口脈也。

即脈要精微論之上附上。右外以候肺。內(nèi)以候胸中。亦即靈樞禁服篇所云。寸口主中。人迎主外之義也。謂之上附上者。

古人論脈。自下而上。猶易卦之從下而上也。蓋以天地之陽(yáng)氣。自下而上故也。自尺以上曰附上。附上者。關(guān)脈也。寸在關(guān)上。故曰上附上也。言寸口之外半以候肺。內(nèi)半以候胸中也。浮主風(fēng)邪在表。浮脈雖微。亦發(fā)熱汗出惡風(fēng)也。浮主上焦。

故邪在胸中也。然既非中風(fēng)之邪入里。而胸中痞硬。上沖咽喉不得息者。以胸中有寒邪故也。胸有寒邪。則陽(yáng)氣不得宣通。

津液不能流貫。致成痞硬。其氣不得下達(dá)。所以逆沖咽喉而不得息也。邪在上焦。因勢(shì)利導(dǎo)。應(yīng)從上越。當(dāng)用內(nèi)經(jīng)高者因而越之之法。

故以瓜蒂散吐之。使邪從上越。則胸中氣自和平矣。然論中吐證不一。其吐法亦自不同。如太陽(yáng)中。神熱疼重而脈微弱。此夏月傷冷水。水行皮中也。宜吐之。此亦吐胸中之寒邪水氣。使陽(yáng)氣通行也。又如少陽(yáng)病頭痛發(fā)寒熱。脈緊不大。是膈上有痰也。宜吐之。此胸膈有痰而吐之也。宿食在上脘者當(dāng)吐之。此以宿食填塞而吐之也。懊煩躁不得眠。未經(jīng)汗下者。謂之實(shí)煩。

當(dāng)吐之。此外邪郁悶于胸中而吐之也。病胸上諸實(shí)郁。郁而痛不能食。欲人按之而反有涎唾。下利日十余行。寸口脈微弦者。當(dāng)吐之。此胸中或痰或食?；蚝e?；蛴魺?。諸實(shí)邪在上。濁氣痞塞。則下焦清陽(yáng)不升。

故日下利十余行。按之而有涎唾。寸口脈弦。尤知其實(shí)在上焦矣。陰陽(yáng)應(yīng)象論云。清氣在下。則生飧泄。

所以即從上而越之。實(shí)邪既去。清陽(yáng)得以升越。所以利止也。故李東垣曰。難經(jīng)云。上部有脈。下部無(wú)脈。

其人當(dāng)吐。不吐者死。此飲食內(nèi)傷。填塞胸中。食傷太陰。風(fēng)木生發(fā)之氣伏于下。宜瓜蒂散吐之。則木得舒暢。天地交而萬(wàn)物通矣。至于時(shí)行疫癘。疹溫邪。初感而惡心欲嘔。尤當(dāng)探吐。則邪氣上越而發(fā)泄矣。

但尺脈絕者。及諸亡血家不宜用耳。明理論云。梔子豉湯吐胸中虛煩客熱者也。瓜蒂散吐胸中痰食宿寒者也。

由此觀之。則凡諸有形無(wú)形之實(shí)邪在上而填郁胸膈者。皆可吐。非獨(dú)痰飲為然也。此條寒邪在膈。陽(yáng)氣郁塞。

津液不流。精微不運(yùn)。痰飲在所必有。奈仲景止曰寒而不曰痰。注家偏曰痰而不曰寒。不知何所證據(jù)。豈寒邪在胸。不須吐邪。又忽另立痰病一門。我恐以虛靈變化之圓機(jī)。改而為膠柱鼓瑟之死法矣。惜哉。

瓜蒂散方

瓜蒂（一分熬黃）赤小豆（一分）上二味。各別搗篩。為散已。合治之。取一錢匕。以香豉一合。用熱湯七合。煮作稀糜。去滓。取汁和散。溫頓服之。不吐者少少加。得快吐乃止。諸亡血虛家不可與。