《傷寒溯源集》 厥陰證治第二十一

厥陰之為病。消渴。氣上撞心。心中疼熱。饑而不欲食。食則吐蛔。下之利不止。

厥陰者。至陰也。陰氣至此而極。故謂之厥陰。太少兩陰交盡之經(jīng)。為陰極陽回之處。草木得陽氣而勾萌于至陰坤土之中。在卦為泰。在十二辰為寅。陽氣將出而未出。為尚未透地之木。故在人為厥陰肝木。

至陽氣透地而草木發(fā)生。在卦為大壯。在十二辰為卯。乃已出土而抽條發(fā)葉之木。在人則為少陽而屬膽經(jīng)矣。前太陰為陰氣之純?nèi)?。有陰無陽。故專以溫經(jīng)為治。少陰則陽氣初生于盛陰之中。右屬三焦相火。左屬膀胱腎水。水火相須。若寒邪犯臟。則以溫經(jīng)復(fù)陽為治。陽邪入里。則以滋陰清降為治。厥陰雖屬至陰。而陽氣已長。陰陽相半矣。然終是陰中之陽。其氣猶未透達(dá)。故通篇以熱多厥少為病之退。熱少厥多為病之進(jìn)。先厥后熱。熱后不厥者愈。熱后厥逆下利煩躁者死也。寒邪固多敗證。而熱氣有余者必發(fā)癰膿。有熱在里。必圊膿血。然雖發(fā)熱不死。終不似有陰無陽。

下利厥冷煩躁。及厥不還者死之為甚。畢竟陰。經(jīng)以陽氣為重也。夫足厥陰之脈。起于足大趾。上循足。上踝。交出太陰之后。上循股陰。入毛中。過陰器。抵小腹。挾胃屬肝絡(luò)膽。上貫膈。布脅肋。循喉嚨之之后。

上入頏顙。連目系。上出額。與督脈會(huì)于巔。其支者復(fù)從肝貫膈。上注肺。邪入其經(jīng)。則陰邪自下迫陽于上。故氣上撞心。心中疼熱而消渴也。消渴者。飲水多而渴不止也。陰中之陽。受迫而在上。故消渴而胃覺饑。然終是陰邪。所以不欲食?？蜔嵘胁粴⒐?。況陰邪乎。即使強(qiáng)食。陰邪不能腐化。濕熱郁蒸。頃刻化而為蛔。隨陰氣之上逆。故吐蛔也。若不知而以苦寒誤下之。則胃陽敗絕。真陽下脫。故利不止也。

厥陰中風(fēng)。脈微浮為欲愈。不浮為未愈。

厥陰雖屬至陰。然亦自有經(jīng)。若為寒邪中傷。則為厥陰傷寒。風(fēng)邪中之。則為厥陰中風(fēng)。然入里者多。在表者少。

況邪入陰經(jīng)。脈多沉遲細(xì)緊。故其邪不易出表。若得微浮。為邪氣向外。仍歸太陽而欲解矣。所以下文有解表用桂枝湯者。蓋脈微則為無力。浮則又為在表。微則輕細(xì)和緩而知其邪氣已衰。浮則邪氣還表而知其邪氣將散。故為欲愈也。若脈不浮。則邪未出表。故為未愈。

厥陰病。欲飲水者。少少與之愈。

邪在厥陰。唯恐其下利厥逆。乃為惡候。若欲飲水。是陽回氣暖。胃中燥熱而渴。已復(fù)歸陽明矣。若熱氣有余。則又有口傷爛赤。咽喉不利吐膿血之變。故可少少與之。令陰陽和平則愈也。

厥陰病。欲解時(shí)。從丑至卯上。

厥陰肝臟。乃含生土中。尚未透地之木。自子而一陽初生。木之萌芽未長。故不可言木。丑為二陽。則陽氣已長。草木之根。已勾萌于陰土之中。至寅而三陽將及透地。陽氣已旺。萌芽茁長。將出未出之時(shí)也。卯則陽氣已出。草木發(fā)生。正厥陰木旺之時(shí)。邪氣至此而解矣。故曰從丑至卯上。

諸四逆厥者。不可下之。虛家亦然。

素問陰陽應(yīng)象論云。清陽實(shí)四肢。陽明脈解云。四肢為諸陽之本。陽盛則四肢實(shí)。邪入陰經(jīng)。則陽衰陰盛。

陽氣不能充實(shí)于四肢。故四逆而厥冷。厥逆則陽氣已微。急當(dāng)以溫經(jīng)復(fù)陽為治。若以苦寒攻下。胃陽必?cái)〗^矣。

故曰不可下之。然不但諸四逆厥者不可下。即氣血已虛。胃氣不固。元陽衰弱者亦然也。世俗但知汗多亡陽。下多亡陰。不知誤下之亡陽尤甚也。所以太陽誤下。每致胃陽虛損而成結(jié)痞。及協(xié)熱下利諸證也。

辨誤尚論云。厥陰證。仲景總不欲下。無非欲邪還于表而陰從陽解也。愚竊謂三陰皆不可下。以陽氣已虛。不可更下故也。惟上文脈微浮者為還表。其余攻下之證。亦是邪氣復(fù)還陽明。而成胃實(shí)之證。乃還陽。

非還表也。

凡厥者。陰陽氣不相順接。便為厥。厥者。手足逆冷者是也。

人身之陰陽。六經(jīng)相為表里。營衛(wèi)周貫一身。素問陰陽離合論云。少陰之上。名曰太陽。太陰之前。

名曰陽明。厥陰之表。名曰少陽。此即陰陽表里而為一合也。靈樞營衛(wèi)生會(huì)篇云。人受氣于谷。谷入于胃。

以傳于肺。五臟六腑。皆以受氣。其清者為營。濁者為衛(wèi)。營在脈中。衛(wèi)在脈外。營周不休。五十度而復(fù)大會(huì)。陰陽相貫。如環(huán)無端。衛(wèi)氣行于陰二十五度。行于陽二十五度。分為晝夜。日入陽盡而陰受氣。

平旦陰盡而陽受氣。如是無已。故無病也。陰陽之氣不相順接者。二氣偏盛偏虛。不相接續(xù)。故為厥。

然陽氣虛。則為寒厥。陰氣虛。則為熱厥。故厥論云。氣因于中。陽氣衰。不能滲營其經(jīng)絡(luò)。陽氣損。

陰氣獨(dú)在。故手足寒也。厥逆之義。見四逆散注中。

傷寒一二日至四五日。厥者必發(fā)熱。前熱者后必厥。厥深者熱亦深。厥微者熱亦微。厥應(yīng)下之。而反發(fā)汗者。必口傷爛赤。

此論熱厥之見證。及誤治之變也。一二日至四五日。言或一二日即厥?；蛑了奈迦斩室病Ｘ收弑匕l(fā)熱。

言邪入厥陰之經(jīng)而手足厥者。厥后必發(fā)熱。非若寒厥之但厥不發(fā)熱也。前熱者后必厥。若邪入陽經(jīng)。則但發(fā)熱而不厥矣。此因邪入陰經(jīng)。故雖先發(fā)熱者。后亦必厥也。素問陰陽應(yīng)象論云。寒極生熱。熱極生寒也。厥深熱深。厥微熱微者。言厥冷之甚者。則發(fā)熱亦甚。為證之重。厥冷之微者。則其發(fā)熱亦微。為邪之輕。即至真要大論所謂氣之勝復(fù)也。岐伯曰。

勝有微甚。復(fù)有多少。此之謂也。謂之熱厥者。邪氣在里。阻絕陽氣。不得通達(dá)流注于四肢而厥也。

與陽虛之厥冷迥異。故應(yīng)下之。使熱邪下泄。則陽氣流通矣。然非謂厥深熱深而可峻攻大下也。即下文下利而譫語者。亦不過以小承氣湯和胃而已。以其終是陰經(jīng)郁熱之邪。故不可大下也。前所謂諸四逆厥者不可下。皆指陽虛之厥而言也。所以下文即云虛家亦然。蓋逆厥與虛家并論。則知虛寒者不可下。

熱深者為可下也。以應(yīng)下之熱厥而不下。反以辛溫升發(fā)之藥發(fā)其汗。則必助胃家之郁熱而變生矣。

然胃開竅于口。熱氣不得下泄而上炎。故必口傷赤爛也。

傷寒病。厥五日。熱亦五日。設(shè)六日當(dāng)復(fù)厥。不厥者自愈。厥終不過五日。已熱五日。故知自愈。

此申上文厥者必?zé)?。熱者必厥之義。言天地間陰陽對(duì)待。寒暑兩停。晝夜相半。然后二氣均平。

而無陰陽之患。故寒邪之入厥陰也。因寒勝而厥。其手足厥逆者五日。寒邪既勝。陽氣必復(fù)。故其發(fā)熱亦五日。設(shè)五日之后。至第六日。寒氣又當(dāng)厥矣。若不厥者。其病自愈。何也。以其厥逆之時(shí)。自始至終。不過五日。以其發(fā)熱亦是五日。陰陽勝復(fù)之氣已平。故知自愈。

傷寒發(fā)熱四日。厥反三日。復(fù)熱四日。厥少熱多。其病當(dāng)愈。四日至七日。熱不除者。必便膿血。

此條較前熱多于厥。為陽勝于陰。乃寒邪退而陽氣已回。故其病當(dāng)愈。自復(fù)熱四日之后。至七日而熱猶不除。是陽氣太過?？憾鵀楹?。熱蓄于里。必傷陰血。腐變而便膿血矣。

傷寒厥四日。熱反三日。復(fù)厥五日。其病為進(jìn)。寒多熱少。陽氣退。故為進(jìn)也。

此言厥多于熱。為陰勝于陽。乃寒邪盛而陽氣衰。人以陽氣為生。陽衰則病。陽盡則死。故寒多熱少。為陽氣退而其病為進(jìn)也。

傷寒熱少厥微。指頭寒。默默不欲食。煩躁數(shù)日。小便利。色白者。此熱除也。欲得食。其病為愈。

若厥而嘔。胸脅煩滿者。其后必便血。

此申上文厥微熱亦微之義也。指頭寒。亦陽氣不充于四末也。言其為厥也甚微。不至四肢厥逆。但指頭寒也。默默不欲食。陰靜而闔也。蓋陽氣用則能言能食。如陽明熱盛而狂言譫語。中風(fēng)則能食。中寒即不能食。乃厥陰之本證。少陽之兼證也。然兩經(jīng)皆有此證者。以厥陰之脈。挾胃屬肝絡(luò)膽。上貫膈。布脅肋。

循喉嚨。與少陽之經(jīng)脈。行度相同而為表里。所謂肝膽臟腑相連也。以指頭寒之微厥。陰邪在里。故默默不言。

且不飲食也。煩躁者。熱邪亦在里也。熱雖少而不得發(fā)越。故煩躁也。煩躁數(shù)日而小便利。色白者。以熱邪本少。

久則自解。故為熱除也。欲得食者。熱氣已除。陰邪亦解。陰陽平而胃氣和。故其病為愈。若厥而嘔。則厥之微者。變而為厥之甚。其厥已深。故陰氣上逆而嘔也。且嘔而胸脅煩滿。為少陽之本證。熱邪內(nèi)郁而煩滿。則其熱亦深。故其后必傷陰而為便血也。

傷寒先厥后發(fā)熱而利者。必自止。見厥復(fù)利。

此亦申上文厥者必發(fā)熱。發(fā)熱者必厥也。言寒邪入厥陰。先見四肢厥冷。則寒邪在里。非惟陽氣不能充于四肢而厥。且胃寒而津液不守。陰寒下注。則為下利矣。至厥后發(fā)熱。則陽回氣暖。脾胃營運(yùn)。其利必自止。

若熱后復(fù)見厥冷。則又復(fù)利矣。所以陰經(jīng)受邪。必以陽回為主。故下文有云。雖發(fā)熱不死也。

傷寒先厥后發(fā)熱。下利必自止。而反汗出咽中痛者。其喉為痹。發(fā)熱無汗而利必自止。若不止。必便膿血。便膿血者其喉不痹。

此承上文先厥后發(fā)熱。利必自止而言也。上文言見厥必復(fù)利。此言利止不復(fù)見厥。而反汗出咽中痛者。

乃后發(fā)之熱太甚。郁蒸而為汗。上炎而作咽中腫痛。故曰其喉為痹。若如前厥后發(fā)熱無汗出。則利必自止。

若發(fā)熱而利不止者。熱邪必隨勢下流。重傷陰分。腐化而為膿血矣。便膿血而成痢者。熱已下泄。不得上攻。故其喉不痹。

傷寒始發(fā)熱六日。厥反九日而利。凡厥利者。當(dāng)不能食。今反能食者?？譃槌?。食以索餅。不發(fā)熱者。

知胃氣尚在。必愈?？直醽怼３龆鴱?fù)去也。后三日脈之。其熱續(xù)在者。期之旦日夜半愈。所以然者。本發(fā)熱六日。厥反九日。復(fù)發(fā)熱三日。并前六日。亦為九日。與厥相應(yīng)。故期之旦日夜半愈。后三日脈之而脈數(shù)。

其熱不罷者。此為熱氣有余。必發(fā)癰膿也。

自始發(fā)熱至夜半愈。是上半截原文。所以然者至必發(fā)癰膿止。乃仲景自為注腳也。但厥反九日而利句下。

疑脫復(fù)發(fā)熱三日利止七字。不然。如何下文有恐暴熱來。出而復(fù)去二句。且所以然句下。云發(fā)熱六日。厥反九日。復(fù)發(fā)熱三日。并前六日。亦為九日。是明明說出。其為脫落無疑矣。然何以知其為復(fù)發(fā)熱利止乎。

上條云。先厥后發(fā)熱。利必自止。況自食索餅后。并不言利。是以知其復(fù)發(fā)熱而利止也。言始初邪入厥陰而發(fā)熱者六日。熱后厥者九日。是發(fā)熱止六日而厥反九日。厥多于熱者三日矣。故寒邪在里而下利也。厥后復(fù)發(fā)熱三日。利必自止。大凡厥冷下利者。因寒邪傷胃。脾不能散精以達(dá)于四肢。四肢不能稟氣于胃而厥。厥則中氣已寒。當(dāng)不能食。今反能食者。

似乎胃氣已回。但恐為下文之除中。則胃陽欲絕。中氣將除。胃中垂絕之虛陽復(fù)焰。暫開而將必復(fù)閉。未可知也。

姑且食以索餅。索餅者。疑即今之條子面。及子之類。取其易化也。食后不停滯而發(fā)熱。則知已能消谷。胃氣無損而尚在。其病為必愈也。何也?？制浜蟀l(fā)之暴熱暫來。出而復(fù)去故也。食后三日。脈之而厥后之熱續(xù)在者。即期之明日夜半愈。所以然者。以其本發(fā)熱六日。厥反九日。計(jì)后三日續(xù)發(fā)之熱又三日。并前六日。

亦為九日。與厥相應(yīng)。為陰陽相均。勝復(fù)之氣當(dāng)和。故期之旦日夜半。陰極陽回之后。其病當(dāng)愈。所謂厥陰欲解時(shí)。自丑至卯上也。所謂后三日脈之。其熱續(xù)在。為陰陽相當(dāng)而愈。則其熱當(dāng)止矣。若脈仍數(shù)。而其熱不罷者。

此為熱氣有余。陽邪太過。隨其蘊(yùn)蓄之處。必發(fā)癰膿也。傷寒脈遲。六七日而反與黃芩湯徹其熱。脈遲為寒。

今與黃芩湯復(fù)除其熱。腹中應(yīng)冷。當(dāng)不能食。今反能食。此名除中。必死。

此申上文除中之故。并所以訓(xùn)誨后人誤治之害也。脈遲則為里寒。六七日則永不發(fā)熱而虛寒已久。胃陽衰弱。急當(dāng)溫中救里。允為恰當(dāng)。粗工不習(xí)。不知脈遲為寒。乃與黃芩湯以撤其熱。是所謂虛其虛而寒其寒也。如是腹中應(yīng)冷。胃寒當(dāng)不能食矣。今反能食。豈理所宜然。乃胃氣本寒。又遭寒涼之誤。胃中之陽氣欲絕。中氣將除。垂絕而虛火反焰。不久當(dāng)即滅。故臨時(shí)欲食而反能食也。謂之除中者。胃中之陽氣。凈盡無遺。猶掃除之義。胃氣一絕。則生氣盡矣。故曰必死。

傷寒脈微而厥。至七八日膚冷。其人躁無暫安時(shí)者。此為臟厥。非蛔厥也?；棕收?。其人當(dāng)吐蛔。今病者靜而復(fù)時(shí)煩者。此為臟寒?；咨先肫潆?。故煩。須臾復(fù)止。得食而嘔。又煩者?；茁勈吵舫?。

其人當(dāng)自吐蛔。蛔厥者。烏梅丸主之。又主久利。

陽衰則脈微。陰盛則厥。蓋寒邪肆逆。陽氣衰微而不能充貫于四肢也。至七八日之久。陰邪愈甚。

陽氣愈衰而周身之肌膚皆冷。其人發(fā)陰躁。無片刻暫安時(shí)者。此為寒邪直入中臟。臟受寒邪而發(fā)厥也。

為至危之候。即外灸厥陰。內(nèi)投四逆。若陽氣不回。則亦死矣。非蛔厥也。若厥陰之寒邪在胃?；讋?dòng)而厥者。其人當(dāng)吐蛔。今病者靜而復(fù)時(shí)煩。則非臟厥之躁。無暫安時(shí)可比。此為寒邪犯臟。臟寒而蛔不能安于胃中。隨陰氣之逆。上入胸膈。故時(shí)煩也。臟厥與臟寒之淺深各異。陽煩與陰躁之輕重不同。所以須臾復(fù)止。此臟厥與蛔厥之辨也。厥陰之木邪犯胃。本饑不欲食。故得食而嘔。又煩者。蛔聞食之臭味而上攻。所以其人當(dāng)自吐蛔也?；棕收?。當(dāng)以烏梅丸主之。又主久利者。利久則胃氣虛寒。大腸滑脫。

宜于溫補(bǔ)酸收。雖有黃連黃柏。亦合內(nèi)經(jīng)熱因寒用之法矣。

烏梅丸方

烏梅（三百個(gè)）細(xì)辛（六兩）干姜（十兩）黃連（一斤）當(dāng)歸（四兩）附子（六兩炮）蜀椒（四兩）桂枝（六兩當(dāng)是桂非桂枝也）黃柏（六兩）人參（六兩）上十味。各搗篩合治之。以苦酒漬烏梅一宿。去核。蒸之五升米下。飯熟。搗成泥。和藥令相得。內(nèi)臼中。與蜜杵二千下。丸如梧子大。先食飲服十丸。日三服。稍和至二十丸。禁生冷滑物臭食等。

吐蛔證。非獨(dú)陰經(jīng)有之。陽證亦常有之。陽明胃實(shí)。谷食不化。谷之余氣。濕熱郁蒸。化而為蛔。隨嘔逆而上出。繼而遂有黃狂亂之陽毒見證。皆非烏梅丸之可治。惟陰寒在里。臟寒而蛔厥者。乃為恰當(dāng)。以脈微而厥。

為陽氣衰少。故用干姜附子以溫經(jīng)復(fù)陽。方中桂枝。乃后人之誤。臟寒則陰邪在里。當(dāng)用肉桂以溫里。且平厥陰之木邪可耳。衛(wèi)分無邪。豈反用桂枝之達(dá)表耶。細(xì)辛本入少陰。性味辛溫。亦能散寒而通陽氣。惟當(dāng)歸乃血中之氣藥。與蛔厥無涉。未詳其義。或者如汪機(jī)本草所謂恐陰虛則陽無所附。故用血藥補(bǔ)陰。亦未可知。然亦勉強(qiáng)之詞也。烏梅蜀椒。乃伏蛔之要藥。蓋蟲得梅之酸。則軟而無力上攻。得椒之辣而蟲頭不敢向上。故蛔得椒而頭伏也。

況椒性熱而下行?？梢匀ズ岸鵀榛謴?fù)真陽之助乎。人參補(bǔ)氣益胃。同姜附則能溫補(bǔ)中州。黃連黃柏。成氏謂蛔得甘而動(dòng)。得苦則安。恐未必然。是必用內(nèi)經(jīng)熱因寒用之法。蓋恐寒邪拒格。故用寒藥以引之。如本篇干姜黃連黃芩人參湯。及少陰白通加豬膽汁湯之義也。況為成劑待用之藥。所服不過十丸至二十丸。方雖大而用則小。藥雖多而服則少。猶大陷胸。丸之大劑小用。未足為峻也。

病患有寒。復(fù)發(fā)汗。胃中冷。必吐蛔。

病患有寒者。非寒邪在表也。若在表。則宜于發(fā)汗矣。謂之有寒。蓋陽氣衰少。寒邪在里也。若復(fù)發(fā)其汗。

則虛陽又隨汗外泄。里無陽氣。故胃中冷也。胃冷則蛔不安于胃而上出。故吐蛔也。

傷寒脈滑而厥者。里有熱也。白虎湯主之。

滑者。動(dòng)數(shù)流利之象。無沉細(xì)微澀之形。故為陽脈?；魈凳?。又主胃實(shí)。乃傷寒郁熱之邪在里。阻絕陽氣。

不得暢達(dá)于四肢而厥。所謂厥深熱亦深也。為陰經(jīng)之邪復(fù)歸陽明。故當(dāng)清瀉胃熱。而以白虎湯主之。

嘔而發(fā)熱者。小柴胡湯主之。

邪在厥陰。惟恐其厥逆下利。若見嘔而發(fā)熱。是厥陰與少陽臟腑相連。乃臟邪還腑。自陰出陽。無陰邪變逆之患矣。故當(dāng)從少陽法治之。而以小柴胡湯和解其半表半里之邪也。

嘔家有癰膿者。不可治嘔。膿盡自愈。

凡諸嘔家。有麻黃湯之嘔。大柴胡湯之嘔。小柴胡湯之嘔。豬苓湯之嘔。柴胡桂枝干姜湯之嘔。葛根加半夏湯之嘔。吳茱萸湯之嘔。黃芩加半夏生姜湯之嘔。真武湯之嘔。四逆湯之嘔。干姜黃連黃芩人參湯之嘔。烏梅丸之嘔。諸嘔家雖有陰陽寒熱之不同。而皆有治法。此因厥陰一經(jīng)。實(shí)陰陽相半而陽伏陰中。故二氣和平。病當(dāng)自愈。所以厥少熱多。其病當(dāng)愈。寒多熱少。其病為進(jìn)也。然熱不除者必便膿血。熱氣有余。則發(fā)癰膿。癰潰而嘔。乃胃中應(yīng)出之膿。故曰不可治嘔。膿盡自愈也。

干嘔吐涎沫者。吳茱萸湯主之。

此以下。皆陰盛陽微之證也。靈樞經(jīng)脈篇云。足厥陰之脈。挾胃屬肝絡(luò)膽。上貫膈。布脅肋。循喉嚨之后。動(dòng)則病胸滿嘔逆。蓋嘔逆。厥陰之本證也。涎沫。粘飲白沫也。邪入厥陰之經(jīng)。寒邪上逆而干嘔。

胃中虛冷而吐涎沫。故以補(bǔ)中暖胃之吳茱萸湯主之。

嘔而脈弱。小便復(fù)利。身有微熱。見厥者難治。四逆湯主之。

嘔而脈弱。則知非陽經(jīng)之嘔矣。且小便復(fù)利。尤知里無熱邪而顯屬陰寒。上文云。厥者必?zé)帷岷螽?dāng)復(fù)厥。

不厥者自愈。則熱與厥不應(yīng)并見。此云身有微熱而反見厥。是陽微不能勝盛陰。故為難治。此非上文熱不除者可比。急當(dāng)以溫經(jīng)復(fù)陽為治。而以四逆湯主之。

手足厥寒。脈細(xì)欲絕者。當(dāng)歸四逆湯主之。

四肢為諸陽之本。邪入陰經(jīng)。致手足厥而寒冷。則真陽衰弱可知。其脈微細(xì)欲絕者。素問脈要精微論云。脈者。血之府也。蓋氣非血不附。血非氣不行。陽氣既已虛衰。陰血自不能充貫。當(dāng)以四逆湯溫復(fù)其真陽。而加當(dāng)歸以榮養(yǎng)其陰血。故以當(dāng)歸四逆湯主之。

當(dāng)歸四逆湯方

當(dāng)歸（三兩）桂枝（三兩）芍藥（三兩）細(xì)辛（二兩）甘草（二兩）通草（二兩）大棗（三十五枚）上七味。以水八升。煮取三升。去滓。溫服一升。日三服。

四逆湯者。仲景所以治四肢厥逆者也。陽氣衰微。陰邪肆逆。以致陽氣不充于四末而為四肢厥冷。

故用甘草為君。以緩陰氣之逆。又以干姜附子補(bǔ)助其陽氣之衰。此仲景立法命名之本義也。此條之手足厥寒。

即四逆也。故當(dāng)用四逆湯。而脈細(xì)欲絕。乃陽衰而血脈伏也。故加當(dāng)歸。是以名之曰當(dāng)歸四逆湯也。不謂方名雖曰四逆。而方中并無姜附。不知何以挽回陽氣。即有桂枝。亦不過解散衛(wèi)邪之藥耳。李東垣所謂氣薄則發(fā)泄。

桂枝上行而發(fā)表。豈能如干姜之溫中散寒耶。細(xì)辛雖能溫少陰之經(jīng)。亦豈能如附子之補(bǔ)真陽而入命門乎。

且芍藥不過斂陰。通草無非滲利。又焉能治手足厥寒。脈細(xì)欲絕哉。如下文內(nèi)有久寒者。但加茱萸生姜而不及干姜附子。則知為前方中已有之物矣。豈仲景制方。治極陰最寒之證。獨(dú)遺此二物耶。是以不能無疑也?？质菤v年久遠(yuǎn)。散失遺亡。訛舛于后人之手。未可知也。不然。何湯名四逆。而藥物與四逆迥異耶?；蛟?。四逆散亦名四逆。而用藥不同者。何也。曰。四逆散。乃治熱厥之藥。所以不同。此則治手足厥寒。脈細(xì)欲絕之寒厥者。可同日而語乎。從來注傷寒家。皆委曲順解。曾不省察其理。亦何異于成氏之隨文順釋乎。尚論以為陰血不足。宜用歸芍以濟(jì)其陰。不宜用姜附以劫其陰。即其人素有久寒者。以但增茱萸生姜觀之。則干姜附子。寧不在所禁乎。愚謂此論恐未為確切。仲景之立四逆湯。專為四肢厥逆而設(shè)。故寒厥之證。無不用之。

何獨(dú)于脈細(xì)欲絕之手足厥寒。及內(nèi)有久寒者。偏為禁忌耶。若不審原文。但根據(jù)方立論。

不幾與仲景立方之意。兩相矛盾矣。其如后起者何。故擬議之。以俟明者之鑒云。

若其人內(nèi)有久寒者。宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。

此承上文。言手足厥寒。脈細(xì)欲絕。固當(dāng)以當(dāng)歸四逆治之矣。若其人平素內(nèi)有久寒者。而又為客寒所中。

其涸陰冱寒。難于解散。故更加吳茱萸之性臊苦熱。及生姜之辛熱以泄之。而又以清酒扶助其陽氣。

流通其血脈也。

當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯方

于前方內(nèi)。加吳茱萸半升。生姜三兩。

上九味。以水六升。清酒六升。和煮取五升。去滓。分溫五服。

病者手足厥冷。言我不結(jié)胸。小腹?jié)M。按之痛者。此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也。

手足厥冷。則知陽微陰盛。致陰陽不相順接而四肢厥逆矣。不結(jié)胸。則邪不在陽位而陽經(jīng)無邪矣。小腹?jié)M。

按之痛者。至真要大論云。身半以下。地氣主之。靈樞經(jīng)脈篇云。足厥陰之脈。起于足大趾叢毛之際。上循足。

交出太陰之后。循股陰。入毛中。過陰器。抵小腹。此因邪入厥陰。寒邪結(jié)在膀胱關(guān)元。故小腹?jié)M。按之痛也。

蓋熱結(jié)膀胱。則熱蓄下焦。迫血妄行。故小便自利而血蓄于下。此所謂冷結(jié)膀胱關(guān)元者。言小腹者。膀胱之所居也。關(guān)元者。任脈穴也。在臍下三寸。為小腸之募。亦穴之在小腹者。總指小腹?jié)M痛而言。故謂冷結(jié)在膀胱關(guān)元也。寒在小腹。下焦無火。氣化不行。故為冷結(jié)在膀胱關(guān)元也。急宜溫暖下焦。祛除陰翳。乃其治也。

病患手足厥冷。脈乍緊者。邪結(jié)在胸中。心下滿而煩。饑不能食者。病在胸中。當(dāng)須吐之。宜瓜蒂散。

上文言不結(jié)胸。此言邪結(jié)在胸中。同一手足厥冷之陰邪。一則不結(jié)于胸而邪在下。故小腹?jié)M痛。一則仍結(jié)于胸中而邪在上。故心下滿而饑不能食。在下則寒邪已入至陰之分。所以當(dāng)用溫法以回陽氣。在上則寒邪猶在陽位。所以當(dāng)用吐法以去寒邪。蓋以邪入之淺深而分補(bǔ)瀉也。夫緊為寒脈。在陽經(jīng)則為寒邪在表。在陰經(jīng)則為寒邪在里。若手足厥冷。則脈當(dāng)沉遲矣。乃忽見緊脈。知寒邪猶未深入。邪當(dāng)結(jié)在胸中。若見心下滿而煩。

饑不能食。則其所以滿者。陰邪在膈而脹滿也。煩者。膈間之陽氣不得伸也。饑者。胃陽猶未傷也。不能食。

寒邪在胃也。故為病在胸中。若如前寒已深入。則胃氣已傷。陽氣已損。則但有溫經(jīng)扶陽之治。而無汗吐下之法矣。寒在胸膈。則邪氣未深。尚在陽分。因其近而取之。當(dāng)用高者越之之法。故須吐之。宜瓜蒂散。

假借胃中之陽氣。以涌出胸中之寒邪。則無敗胃深入之患矣。

傷寒五六日。不結(jié)胸。腹濡脈虛復(fù)厥者。不可下。此為無血。下之死。

五六日。邪氣入里之候也。不見邪結(jié)于胸。而腹軟脈虛。腹軟則里無邪結(jié)。脈虛則正氣衰弱。而復(fù)見四肢厥逆。則知寒邪入厥陰而為無陽之證矣。故不可下。然不曰無陽。而以腹軟脈虛為無血。無血二字。

最為難解。若不得已而強(qiáng)解之。則經(jīng)所謂脈者。血之府也。蓋氣血之動(dòng)處為脈。陽氣盛則陰血流行。脈虛則陽氣不旺。營血不充。是以謂之無血。若下之。非但更亡其陰血。并真陽而亦梏亡之矣。故曰下之死。

義見霍亂條下。

傷寒脈促。手足厥逆者可灸之。

辨脈法云。脈來緩。時(shí)一止復(fù)來者。名曰結(jié)。脈來數(shù)。時(shí)一止復(fù)來者。名曰促。陽盛則促。陰盛則結(jié)。

此皆病脈。夫數(shù)脈所以候陽。故曰陽盛則促。促乃陽勝于陰。陰氣不接而斷續(xù)也。此條之脈促。偏見之于手足厥逆。似乎脈不應(yīng)證?；蛑^脈促而手足厥逆。乃熱厥也。然則何以云可灸之耶。仲景之于陽邪。最忌火劫。已見于太陽篇矣。豈有陽盛則促之熱厥。而反有灸之之理。此所謂脈促者。非結(jié)促之促。乃短促之促也。陰邪太盛。孤陽不守。故脈作虛數(shù)而短促。當(dāng)急救其垂絕之虛陽。故云可灸。灸者。如下文灸厥陰也。

傷寒六七日。脈微。手足厥冷。煩躁。灸厥陰。厥不還者死。

傷寒至六七日。邪入已深。正邪傳厥陰之候也。脈微則陽氣大虛。手足厥冷則陰邪肆逆。故盛陰迫脅其虛陽而上逆。所以陽欲盡而煩。陰氣極而躁也。邪在厥陰。陽氣將竭。于溫經(jīng)復(fù)陽之外。當(dāng)灸厥陰經(jīng)之脈穴。

即本經(jīng)之井滎輸經(jīng)合是也。灸之而手足溫者生。若手足仍冷。陽氣不還者死也。

傷寒六七日。大下后。寸脈沉而遲。手足厥逆。下部脈不至。咽喉不利。唾膿血。泄利不止者為難治。麻黃升麻湯主之。

邪在少陽。才屬半里。已是禁下。況三陰平。蓋陰邪在里。皆陰盛陽虛之證。故無下法。即太陰有桂枝大黃湯之下法。因大實(shí)而痛。邪氣復(fù)歸陽明。仍屬胃實(shí)。故為可下。然猶以胃弱易動(dòng)。尚宜減之。少陰雖有急下三條。亦是陽經(jīng)傳邪。及復(fù)還陽明之證。所以可下。至厥陰為陰中含陽之體。陽氣藏于至陰之中。乃陰之極處。

庸可大下乎。所以本篇首條。即有下之則利不止之禁也。厥陰全篇。惟厥深熱亦深者。方為應(yīng)下。茍屬寒厥。則又在禁例矣。故有諸四逆厥者不可下之誡也。此條脈證最劇。在長沙已稱難治。而猶立方主治者。以厥陰與太少不同故也。

夫太陰為立冬之候。純陰之臟也。少陰為冬至之時(shí)。乃陽氣之初生。而厥陰則立春之氣。陰中之陽氣已半。將出地而未出之時(shí)。陽氣已長。但郁結(jié)未之伸耳。故厥者必?zé)帷６噬顭嵋嗌钜?。傷寒之六七日?/p>

已在大下之后。則誤下已在六七日之前。在陽經(jīng)尚有表證未解者。況陰經(jīng)本不可下而妄下之。使未解之經(jīng)邪。陷入于至陰之中矣。寸脈者。氣口也。經(jīng)云。氣口獨(dú)為五臟主。胃為水谷之海。苦寒傷胃。胃陽衰而寸脈沉遲也。手足。四肢也。經(jīng)云。四肢為諸陽之本。陽盛則四肢實(shí)。此以陽虛。故手足厥逆也。

下后陽虛于下。故下部脈不至。下寒則熱迫于上。故咽喉不利而吐膿血也。即前所謂厥后熱不除者。必便膿血。

熱氣有余。必發(fā)癰膿。及口傷爛赤之變?cè)~也。泄利不止。寒邪在下。所謂厥者。必利。亦即首條下之利不止之義也。正虛邪實(shí)。陰盛陽衰。寒多熱勝。表里舛錯(cuò)。治寒則遺其熱。治熱必害于寒。補(bǔ)虛必助其實(shí)。瀉實(shí)必虛其虛。誠為難治。仲景不得已。立麻黃升麻湯主之。

辨誤原文咽喉不利吐膿血句。成注謂厥陰之脈。貫膈注肺循喉嚨。邪在厥陰。隨經(jīng)射肺。因亡津液。遂成肺痿。又引金匱要略云。肺痿之病。從何得之。被快藥下利。重亡津液。故得之。與麻黃升麻湯。以調(diào)肝肺之氣。尚論即取其說以為解。而方氏條辨亦云。唾膿血者。肺金燥而痿也。葳蕤門冬以潤肺。三家之說雷同。大約以葳蕤門冬起見。故皆曰肺病。不知原文中。一則曰熱氣有余。必發(fā)癰膿。再則曰咽喉不利唾膿血。其后又總結(jié)叮嚀之曰。嘔家有癰膿者。不可治嘔。膿盡自愈。成氏于此條又另解之曰。胃脘有癰。則嘔而吐膿。同一癰膿。一解之曰肺痿。一注之曰胃脘有癰。前后不同。始終各異。使后學(xué)安所適從。真所謂忘前失后漫不經(jīng)心者矣。愚竊以為未安。潛推其義。

原文曰咽喉不利。蓋咽通胃而喉通肺。仲景但統(tǒng)而言之者。非有肺胃之分也。不過指熱邪在上而言耳。

曰唾膿血。又曰嘔家有癰膿。曰吐曰嘔。并無一字關(guān)涉肺臟者。若果屬肺痿。自當(dāng)云咳膿血矣。既不曰咳。

則知不在肺矣。既謂之吐。又謂之嘔。則癰膿必在胃脘矣。更進(jìn)而求之。又知石膏知母黃芩。乃清胃熱也。葳蕤門冬。所以滋養(yǎng)陰氣也。豈為肺病而設(shè)哉。況厥陰木邪。多能傷土。雖或有侮所不勝者。然不能傷金至甚。亦五行自然之理。少陽篇雖有縱橫二證。乃陽邪之變。非陰邪之所能。明于理數(shù)者當(dāng)自知之。

無煩多贅也。

麻黃升麻湯方

麻黃（二兩半去節(jié)）升麻（一兩一分）當(dāng)歸（一兩一分）知母黃芩葳蕤（各十八銖）石膏白術(shù)干姜芍藥天門冬（去心）桂枝茯苓甘草（各六銖）上十四味。以水一斗。先煮麻黃一二沸。去上沫。內(nèi)諸藥煮取三升。去滓。分溫三服。相去如炊三斗米頃。

令盡。汗出愈。

陰經(jīng)惟以陽氣為重而無下法。蓋厥陰之陰陽相半。尤為不可偏勝。大凡厥陰寒邪。必至發(fā)熱之后。則陽回氣暖而解矣。若其發(fā)熱不止。則又為熱氣有余。若熱在下焦。必便膿血。熱在上焦。則吐膿血。即有當(dāng)下之時(shí)。亦無大下之理。一誤下之。危變立至矣。此因誤下。寒邪陷入陰中。故以麻黃為君。升麻為臣。桂枝為佐。以升發(fā)其寒邪。

發(fā)越其陽氣也。知母黃芩為臣。所以殺其郁熱之邪也。石膏為佐。所以清肅上焦。利咽喉而解胃熱也。當(dāng)歸葳蕤。

天冬芍藥。養(yǎng)血滋陰。所以治膿血也。白術(shù)補(bǔ)土。干姜守中。甘草和脾。茯苓淡滲。皆所以溫里寒而理中焦。

補(bǔ)下后之虛。治泄利之不止也。此條脈證雖繁。治法雖備。然終是寒邪誤陷所致。故必待麻黃升麻桂枝之汗解。而后可愈。故麻黃升麻之分兩居多也。

或問此條原文中。如寸脈沉遲。乃寒脈也。手足厥逆。乃寒證也。下部脈不至。下焦虛寒也。泄利不止。

中氣虛寒也。唯咽喉不利唾膿血。方為熱證。以脈證論之。寒多于熱。而仲景立方。治熱者反多。治寒者反少。何也。曰。仲景醫(yī)圣。洞曉陰陽。深知消息。故能立法垂訓(xùn)。豈有誤哉。蓋因此條之寸脈沉遲。

手足厥逆等陰寒脈證。皆誤下之變。非本然自有之證。即使如上文本證自見之厥。亦有熱郁之厥。故厥者必發(fā)熱。而有熱不除。及熱氣有余之變證。熱藥可重用耶。況寒證雖現(xiàn)。而咽喉不利吐膿血之熱證亦現(xiàn)。即上文厥者必發(fā)熱之注腳也。又何怪其立方之寒多于熱哉。至下文下利厥逆者。乃為有陰無陽之證。方有四逆湯之治矣。至既發(fā)熱而厥利至甚。躁不得臥。則陽氣竭絕而死矣。故不得不以溫?zé)釣橹我病５珶釀俨贿^發(fā)癰膿便血耳。無陽則生氣絕滅矣。故陰經(jīng)必以陽氣為重也。

傷寒本自寒下。醫(yī)復(fù)吐下之。寒格更逆吐下。若食入口即吐。干姜黃連黃芩人參湯主之。

本自寒下。謂本來所犯之證。已自寒中下利。醫(yī)不知其為里寒。而復(fù)以寒藥吐下之。乃所謂虛其虛而寒其寒也。遂至胃陽敗損。寒踞中焦。寒邪拒格。比前本癥之寒下不同。更變逆而為上吐下利矣。所謂寒格者。若食入口即吐。則藥入口亦即吐。寒中而投之以熱藥。是里寒拒外熱也。治之之法。當(dāng)以干姜黃連黃芩人參湯主之。

干姜黃連黃芩人參湯方

干姜（三兩）黃連（三兩）黃芩（三兩）人參（三兩）上四味。以水六升。煮取二升。去滓。分溫再服。

方氏條辨云。寒格。謂藥寒致成拒格也。干姜人參。正治以遏其吐下。黃連黃芩。反佐以通其拒格?？芍^詞簡理明。深得素問至真要大論熱因寒用之旨。所謂奇之不去則偶之。偶之不去則反佐以取之。寒熱溫涼。

反從其病之義。及仲景白通加豬膽汁湯之法也。尚論謂用黃連黃芩之苦以下逆氣。而解入里之熱邪。誤矣。

以傷寒本自寒下。又寒格更逆吐下矣。豈又有熱邪入里耶。方喻兩說。大相懸絕矣。

傷寒大吐大下之。極虛。復(fù)極汗出者。以其人外氣怫郁。復(fù)與之水。以發(fā)其汗。因得噦。所以然者。

胃中寒冷故也。

傷寒而大吐大下。則胃中陽氣極虛矣。復(fù)極汗出者。非又汗之而極出也。因大吐大下之后。真陽已虛。

衛(wèi)外之陽不能固密。所以復(fù)極汗出。乃陽虛而汗出也。愚醫(yī)尚未達(dá)其義。以其人外氣怫郁。本是虛陽外越。

疑是表邪未解。復(fù)與之暖水以發(fā)其汗。因而得噦。噦者。呃逆也。其所以噦者。蓋因吐下后。陽氣極虛。

胃中寒冷。不能營運(yùn)其水耳。非水冷而難消也。水壅胃中。中氣遏絕。氣逆而作呃忒也。治法當(dāng)擬用五苓散。

理中湯。甚者四逆湯可耳。

傷寒噦而腹?jié)M。視其前后。知何部不利。利之則愈。

噦者。胃陽將敗。氣不流行而呃逆也。腹?jié)M。寒在中焦。太陰脾病也。前后者。大小便也。夫噦之為病。

最不易治。得愈者少。而曰利之則愈者。蓋以腹?jié)M故也。若胃敗之噦。中氣已壞。真陽欲絕。庸可愈乎。素問寶命全角論云。

絕者其音嘶敗。木敷者其葉發(fā)。病深者其聲噦。是謂壞腑。毒藥無治。短針無取矣。此所謂腹?jié)M者。

乃腹中脹滿。里實(shí)之證。水谷不得分消。中焦壅塞。胃氣不得流行之噦。乃淺證也。非胃氣傷敗之噦。

故云視其前后。知何部不利。若小便不利。則利其小便。大便不利。則利其大便。前后得利。則腹?jié)M消。

胃氣行而愈矣。

熱利下重者。白頭翁湯主之。

謂之熱利。非復(fù)如前厥后之熱。直本熱之利也。熱邪在里。濕熱下滯。故以白頭翁湯主之。

白頭翁湯方

白頭翁（三兩）黃連（三兩）黃柏（三兩）秦皮（三兩）上四味。以水七升。煮取二升。去滓。溫服一升。不愈。更服一升。

白頭翁。神農(nóng)本經(jīng)言其能逐血止腹痛。陶弘景謂其能止毒痢。東垣李杲曰。仲景治熱利下重。用白頭翁湯。

蓋腎欲堅(jiān)。急食苦以堅(jiān)之。即成氏之說也。又云。治男子陰疝偏墜。蓋亦厥陰專經(jīng)之藥。故仲景用之為君。

以治厥陰熱利。黃連苦寒。能清濕熱。濃腸胃。黃柏瀉下焦之火。若中氣虛寒。及寒濕下利者最忌。熱利則非此不可。故以之為臣。秦皮亦屬苦寒。李時(shí)珍云。皮色青。氣寒味苦性澀。乃厥陰肝少陽膽經(jīng)藥也。治下痢崩帶。

取其收澀也。以此推之。則創(chuàng)法立方之義。殆可見矣。

下利欲飲水者。以有熱故也。白頭翁湯主之。

此又申上文熱利之見證。以證其為果有熱者。必若此治法也。夫渴與不渴。乃有熱無熱之大分別也。

里無熱邪。口必不渴。設(shè)或口干。乃下焦無火。氣液不得蒸騰。致口無津液耳。然雖渴亦不能多飲。若胃果熱燥。

自當(dāng)渴欲飲水。此必然之理也。寧有里無熱邪。而能飲水者乎。仲景恐人之不能辨也。故又設(shè)此條以曉之曰。

下利渴欲飲水者。以有熱故也。白頭翁湯主之。

辨誤羅天益云。少陰自利而渴。乃下焦虛寒。而用四逆者。恐不可以渴不渴分寒熱也。正當(dāng)以小便黃白別之耳。愚考羅天益。乃前輩中之頗著者。而猶作此論。何也。前注家俱以原文自利不渴者屬太陰。自利而渴者屬少陰。截去下文不講。遂欲以為定論。致羅氏亦有不可以渴不渴分寒熱之語。不知仲景原云。自利不渴者屬太陰。下文即曰。以臟有寒故也。當(dāng)溫之。宜服四逆輩。因太陰以純陰為體。無虛假之見證。此陰寒不渴之正體也。云自利而渴者屬少陰。下文即曰虛故引水自救。小便色白者。以下焦虛有寒。不能制水。故令色白。此又因少陰為坎水。其卦為復(fù)。乃陰中含陽之體。龍火藏焉。故陰盛逼陽于上。所以陰邪在下則自利。

虛陽在上則渴。此陰寒反見之假證也。其理隱微。豈能智愚均曉。仲景恐人之不喻也。故但云引水自救而已。

下文仍證云。以下焦虛有寒。則知非有熱而渴。乃渴之變體也。至于厥陰一經(jīng)。雖為陰之極處。而陽氣已長。

其卦為泰。乃陰陽相半之體。陽氣且出。因寒邪在里。故有饑不能食。食則吐蛔之陰寒見證。而陰氣迫陽上逆。

遂有氣上撞心。心中疼熱而消渴矣。此又渴之反體也。若此者。

真假虛實(shí)。其辨甚微。羅氏亦稱著述家。豈猶未知陰陽消息。昧于至理。而立說若是耶。若云不可以渴不渴分寒熱。當(dāng)以小便黃白為別。不知三陽證中。亦有邪未入里而清便自調(diào)者。亦有陰寒條下。小便不利者。

孰知小便之多者。似乎無熱。其色尚有黃赤者。或陰寒在里。氣化不行。小便短少而色亦有黃者?？傊”愣鄤t其色漸淡。少則其色便黃。又不可以陰陽寒熱拘也。大約小便多者為無熱?；驘嵩谘侄鵁o傷于氣分耳。

小便少者。陰陽寒熱皆有之。當(dāng)以他證合辨。則庶乎其不差矣。肯堂王氏。于準(zhǔn)繩注中。亦即以羅說為解。

恐未足為后學(xué)之指南。故聊為之置辨。

下利后更煩。按之心下濡者。為虛煩也。宜梔子豉湯。

此以下二條。乃自陰還陽之證治也。下利后者。言下利已過之后也。下利得止。則知陽氣已回矣。而更煩。則知陽已稍勝。雖不能更上而作喉痹。亦不得下走而更便膿血矣。然則陽邪在膈而煩。按之心下軟者。既非胃實(shí)可下之證。亦非熱邪在胃。欲作癰膿之比。乃下利之后。正氣已虛。熱氣初復(fù)之勝氣所致。乃六氣勝復(fù)之虛邪。

是為虛煩。虛邪在膈。無用攻發(fā)。故當(dāng)如太陽汗吐下后之心中懊。虛煩不得眠。心中結(jié)痛等證之法。及陽明下后之胃虛煩熱之治。亦宜以梔子豉湯吐之。

下利譫語。以有燥屎也。宜小承氣湯。

陰邪下利。無譫語之證。然茍非陽明胃實(shí)。焉得譫語。若無形之邪?；蚩勺躁庍€陽。仍歸陽明中土。至若燥屎。

乃腸胃有形之宿垢。豈能轉(zhuǎn)移于經(jīng)絡(luò)臟腑之間乎。世俗但見下利。惟苦其利而欲求其止。不知譫語之下利。

乃胃中之實(shí)熱。有燥屎故也。宜小承氣湯微利之。燥屎得去。利自止矣。內(nèi)經(jīng)所謂通因通用是也。有燥屎而用小承氣者。以陰經(jīng)無大熱。非比陽明熱邪之盛。即太陰篇所謂胃弱易動(dòng)故也。

三陰皆有下利。要皆不離乎太陰。至厥陰則木邪賊土。陰寒傷胃。較之他經(jīng)尤甚。故其見證。頗與前兩經(jīng)有相似者。但總載厥陰篇后。以便臨證仿佛其治。非謂厥陰一經(jīng)獨(dú)有之證也。

傷寒厥而心下悸者。宜先治水。當(dāng)用茯苓甘草湯。卻治其厥。不爾。水漬入胃。必作利也。

金匱云。水停心下。甚者則悸。太陽篇中。有飲水多者。心下必悸。此二語。雖皆仲景本文。然此條并不言飲水。蓋以傷寒見厥。則陰寒在里。里寒則胃氣不行。水液不布。必停蓄于心下。阻絕氣道。所以筑筑然而悸動(dòng)。故宜先治其水。當(dāng)服茯苓甘草湯以滲利之。然后卻與治厥之藥。不爾則水液既不流行。必漸漬入胃。

寒厥之邪在里。胃陽不守。必下走而作利也。

傷寒四五日。腹中痛。若轉(zhuǎn)氣下趨少腹者。此欲自利也。

傷寒四五日。邪氣入里傳陰之時(shí)也。腹中痛。寒邪入里。胃寒而太陰脾土病也。轉(zhuǎn)氣下趨少腹者。言寒邪盛而胃陽不守。水谷不別聲響下奔。故為欲作自利也。

下利腹脹滿。身體疼痛者。先溫其里。乃攻其表。溫里宜四逆湯。攻表宜桂枝湯。

此言有表有里之下利也。陰寒在里。則腹必脹滿。寒邪在表。則身體疼痛。表里俱寒。故成寒下之證也。

下利而腹脹滿者。太陰脾臟已為厥陰寒邪所傷。胃陽將敗。所當(dāng)急救。而其在表之寒邪。未致即成敗證。故先溫其里。乃攻其表。

溫里宜四逆湯。以驅(qū)除寒氣?；謴?fù)真陽。然后用桂枝湯攻表。以散經(jīng)邪。然桂枝湯原為傷寒之禁劑。而身體疼痛。乃寒傷營之表證也。以寒傷營之表證。而又以桂枝湯攻表者。以陰經(jīng)無陽之證。非比陽經(jīng)表實(shí)之寒邪。故不宜以麻黃湯更亡其陽。而反宜以桂枝湯通行其陽氣。以芍藥收斂其泄利之脾陰。更和之以姜棗。則表邪解而愈矣。此所謂不宜之宜。仲景之圓機(jī)活法也。

下利脈沉而遲。其人面少赤。身有微熱。下利清谷者。必郁冒汗出而解。病患必微厥。所以然者。其面戴陽。下虛故也。

此言里寒甚而表證微。不須解表。但當(dāng)治里寒之下利也。下利而脈見沉遲。則寒邪在下。面少赤。則虛陽在上。

身有微熱。則稍有表邪。下利清水完谷。則胃氣虛冷而里寒甚矣。里寒則逼陽于外。故必至于郁冒汗出而解也。

如此者。病患必四肢微厥。推其所以然之故。蓋其人面少赤者。陰寒上逆。虛陽受迫而上浮。其面赤為戴陽。乃下焦真陽大虛故也。

下利清谷。不可攻表。汗出必脹滿。

此有里無表之下利也。下利清水完谷。則寒邪已甚。而無身體疼痛之表證。則知寒邪在里而不在表矣。

故不可攻表。若不知而妄發(fā)其汗。汗出則陽氣隨汗而泄。胃陽大損而里寒更甚。故必脹滿也。

下利清谷。里寒外熱。汗出而厥者。通脈四逆湯主之。

此又立外熱非表癥之辨也。言下利清谷。則里寒已甚。而又外熱。似有表邪。然猶自汗出而四肢厥冷者。

乃冱寒在內(nèi)。逼陽于外。其外熱非表證也。真陽大虛。衛(wèi)氣不密。故汗出而厥。非前郁冒之汗也。當(dāng)于四逆湯內(nèi)。倍加干姜。名通脈四逆湯主之。

大汗出。熱不去。內(nèi)拘急。四肢疼。又下利厥逆而惡寒者。四逆湯主之。

若有表邪而大汗出。則熱當(dāng)去矣。汗出而熱不去。又似陽明入里之證。而不知內(nèi)拘急者。即經(jīng)所謂諸寒收引也。四肢疼者。陽虛而不充于四肢也。既大汗熱不去。而又下利厥逆而惡寒者。是陰邪盛極于里。陽氣飛越于外。非表邪也。急當(dāng)收復(fù)陽氣。驅(qū)散寒邪。故以四逆湯主之。

大汗若大下利而厥冷者。四逆湯主之。

上條大汗出而熱不去。此條大汗出而不言熱。是無熱矣?；蛟?。上文下利厥逆而惡寒。且多內(nèi)拘急。四肢疼之證。此條亦大下利厥冷而不惡寒。其不言熱。乃陽氣猶未飛越于外。得毋較前為稍輕乎。曰。無熱則陽氣更微。大下利則陰邪更盛。故仲景亦以四逆湯主之。

下利后脈絕。手足厥冷。時(shí)脈還。手足溫者生。脈不還者死。

時(shí)。周時(shí)也。夫寒邪下利而六脈已絕。手足厥冷。萬無更生之理。而仲景猶云周時(shí)脈還。手足溫者生。

何也。夫利有新久。若久利脈絕。而至手足厥冷。則陽氣以漸而虛。直至山窮水盡。陽氣磨滅殆盡。脈氣方絕。

豈有復(fù)還之時(shí)。惟暴注下泄。忽得之驟利。而厥冷脈絕者。則真陽未至陡絕。一時(shí)為暴寒所中。致厥利脈伏。

真陽未致陡絕。故陽氣尚有還期。此條乃寒中厥陰。非久利也。故云時(shí)脈還。手足溫者生。若脈不見還。是孤陽已絕而死也。

下利手足厥冷無脈者。灸之不溫。若脈不還。及微喘者死。

陰寒下利而手足厥冷。至于無脈。是真陽已竭。已成死證。故雖灸之。亦不溫也。若脈不還。反見微喘。乃陽氣已絕。其未盡之虛陽。隨呼吸而上脫。其氣有出無入。故似喘非喘而死矣。

傷寒六七日不利。便發(fā)熱而利。其人汗出不止者死。有陰無陽故也。

六七日。邪不在表。入里傳陰之時(shí)也。陰寒在里則當(dāng)下利。邪不在表則不當(dāng)發(fā)熱。以六七日而未見下利。乃忽發(fā)熱而反見下利者。上文云。先厥后發(fā)熱。利必自止。今發(fā)熱而反利。前云發(fā)熱無汗。利必自止。

今發(fā)熱下利而汗出不止。則知其證有大相徑庭者矣。夫先見之厥利。乃陰寒所致。發(fā)熱則陽氣已回。

寒邪解散。故利必自止。此云六七日不利。便發(fā)熱而利。非惟利者不能因發(fā)熱而自止。即不利者因發(fā)熱而反利矣。同一發(fā)熱。而有利止與反利之大異。何也。蓋因此條之發(fā)熱。既曰有陰無陽。則非陽回之發(fā)熱。

乃陰邪太甚。真陽失守而飛越于外。故陽虛而腠理不密。所以汗出不止也。惟其真陽外越而發(fā)熱。所以汗出不止。又因汗出不止。則真陽益隨汗而盡泄。所以陽亡而死也。仲景之文。雖意在言表。令人自悟。

乃著書之體也。然于末句。仍直指之曰有陰無陽故也。后世學(xué)人。果能尋繹其文。不幾思過半乎。

發(fā)熱而厥七日。下利者為難治。

上文云厥者必發(fā)熱。前熱者后必厥。又云發(fā)熱四日。厥反三日。復(fù)熱四日。厥少熱多。其病當(dāng)愈。

厥四日。熱反三日。復(fù)厥五日。寒多熱少。其病為進(jìn)。又云先厥后發(fā)熱。利必自止。見厥復(fù)利。皆以陽回陰退為愈。陰勝陽負(fù)為劇之明驗(yàn)也。今先發(fā)熱而厥七日。則厥之多。不待言矣。厥多而寒盛于里。復(fù)至下利。則腔腹之內(nèi)。臟腑經(jīng)絡(luò)。純是陰邪。全無陽氣。雖真武四逆白通等溫經(jīng)復(fù)陽之法?？忠辔茨芡旎仃枤?。故曰難治。

傷寒發(fā)熱下利至甚。厥不止者死。

發(fā)熱則陽氣已回。利當(dāng)自止。而反下利至甚。厥冷不止者。是陰氣盛極于里。逼陽外出。乃虛陽浮越于外之熱。非陽回之發(fā)熱。故必死也。

傷寒發(fā)熱下利。厥逆。躁不得臥者死。

發(fā)熱下利厥逆。與上文同義。躁不得臥者。陰極而虛陽受迫。陽氣將絕而躁擾不得安寧。故死也。即上文寒邪中臟。七八日膚冷。躁無暫安時(shí)之臟厥是也。

傷寒下利。日十余行。脈反實(shí)者死。

傷寒而至下利。則里寒而胃陽不守可知。其脈自當(dāng)沉遲微弱矣。況一日十余行。則其利已甚。脈當(dāng)大虛。

寧有反實(shí)之理。此所謂實(shí)者。乃陰寒下利。真陽已敗。中氣已傷。胃陽絕而真臟脈現(xiàn)也。真臟脈者。如素問陰陽別論所謂肝至弦絕急。十八日死。言肝木之邪克土。則脈弦絕而急。至十八日而死矣。其所以十八日者。

以四季各土旺用事十八日。言十八日之內(nèi)。土旺則不死。至不旺則死矣。又如平人氣象論云。如新張弓弦曰肝死。銳堅(jiān)如烏之喙。如鳥之距。如屋之漏。水之流曰脾死。發(fā)如奪索。辟辟如彈石。曰腎死之類是也。

下利有微熱而渴。脈弱者令自愈。

此以下。所以申上文先厥后發(fā)熱而利者必自止之義也。言陰寒下利。設(shè)身有微熱而渴。乃陽氣漸回。

陰邪已退之兆。非大熱而熱氣有余之比。若虛陽飛越于外而熱。則寒盛于里。雖熱亦不渴矣。故知為欲愈也。

然必脈弱者。方見其里氣本然之虛。無熱氣太過。作癰膿。便膿血。及喉痹口傷爛赤之變。故可不治。

令其自愈也。若或治之?；蚍匆娖珓俣?。

下利脈數(shù)而渴者。令自愈。設(shè)不瘥。必清膿血。以有熱故也。

此承上文言下利而渴者。固不必治療。當(dāng)令其自愈矣。設(shè)病不瘥。必清膿血。清與下文圊字同義。即便膿血之痢也。其所以然者。前脈弱者。里無熱邪。故可令自愈。此因脈數(shù)。有熱在里故也。

下利脈數(shù)有微熱。汗出令自愈。設(shè)復(fù)緊為未解。

此又總申上文下利身有微熱而脈數(shù)之義也。言前條所云陰寒下利。身有微熱而渴。為陽氣漸復(fù)。若脈弱者。

可不治而令其自愈矣。次條又言下利脈數(shù)而渴者。本可自愈。設(shè)不瘥。以有熱在里。必清膿血。此脈弱與脈數(shù)之異也。脈弱乃虛陽漸復(fù)之機(jī)。猶少陰篇所謂脈微續(xù)者生之義也。脈數(shù)則嫌其復(fù)還之熱太過。所以必圊膿血也。

何也。以厥陰之體陰陽相半。不可偏勝故也。此條又言下利微熱而脈數(shù)。若汗出者。亦可自愈。脈數(shù)則太過之熱邪內(nèi)郁。故必清膿血。汗出則熱氣外泄。故膿血可免。而亦令自愈也。設(shè)其脈復(fù)緊。在陽經(jīng)為寒邪在表。在陰經(jīng)則為寒邪在里。其下利之證。猶未解也。平脈篇云。假令下利。以胃中虛冷。故令脈緊也。

下利寸脈反浮數(shù)。尺中自澀者。必圊膿血。

浮為在表。數(shù)則為熱。厥陰下利。寒邪在里。脈必沉遲。不應(yīng)有浮數(shù)之脈。故曰反也。寸脈。指氣口胃脈而言也。

何以知之。試觀平脈篇中。每以趺陽寸口并論。蓋以胃脘之陽。為二十五陽之主。水谷之海。五臟六腑之大源。

后天資生之本也。即仲景自序中所云。人迎趺陽。三部不參者是也。人迎。結(jié)喉兩旁各一寸半之動(dòng)脈也。趺陽。足跗上之動(dòng)脈也。氣口。右手寸脈。手太陰之脈也。三者皆胃脈。故素問陰陽別論。指胃脘之陽曰三陽在頭。三陰在手。

所謂一也。在頭。指人迎。在手。則寸口也。靈樞謂營行不休。如環(huán)無端。衛(wèi)氣則晝行于陽二十五度。夜行于陰二十五度。五十度而復(fù)會(huì)于太陰。故素問經(jīng)脈別論云。經(jīng)氣歸于肺。肺朝百脈也。辨脈篇亦云。出入升降?？搪┲苄?。水下二刻。一周循環(huán)。當(dāng)復(fù)寸口。虛實(shí)見焉。此以寸口而反浮數(shù)。則知復(fù)還之熱氣太過。胃中已有熱邪矣。即辨脈篇所謂趺陽脈浮而數(shù)。浮則傷胃。數(shù)則動(dòng)脾之義也。蓋氣口與趺陽皆胃脈。則其脈證自當(dāng)相符矣。胃氣已為復(fù)來之熱氣所傷。

而統(tǒng)血之脾陰。亦為郁熱所動(dòng)。陰血已傷。且尺脈見澀。澀為陰血受傷之脈。則離經(jīng)之血。已凝滯下焦。所以必隨下利而圊膿血也。

下利脈沉弦者。下重也。脈大為未止。脈微弱數(shù)者。為欲自止。雖發(fā)熱不死。

寒邪下利。其脈本當(dāng)沉遲虛細(xì)。然沉主下焦。弦則堅(jiān)勁。故脈沉則陰寒在下。脈弦則里寒未解。所以仲景有下利脈數(shù)令自愈。設(shè)復(fù)緊為未解之文。然則弦亦緊之類也。故沉弦為下焦之寒邪甚盛。其氣隨下利之勢而下攻。

必里急后重也。脈大者。在陽經(jīng)熱痢。若發(fā)熱脈大。則邪不可量。當(dāng)為劇癥。此雖陰邪。然脈大則亦其氣未衰。

故為未止。若脈微弱。則陽氣雖弱。而寒邪已衰。數(shù)則陽氣漸復(fù)。故為欲自止也。然脈微弱則陰氣已虛。

脈數(shù)則熱氣必盛而發(fā)熱矣。以陰陽相半之厥陰。唯恐其寒邪獨(dú)盛而為死證。又恐其復(fù)熱太過。而為癰膿便血。

及喉痹等變。然癰膿便血。皆非必死之證。而陰極無陽。則死矣。故曰雖發(fā)熱不死。