《傷寒論注》 桂枝湯證上

太陽病，頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)者，桂枝湯主之。

此條是桂枝本證，辨癥為主，合此癥即用此湯，不必問其為傷寒、中風(fēng)、雜病也。今人鑿分風(fēng)、寒，不知辨癥，故仲景佳方置之疑窟。四癥中，頭痛是太陽本癥。頭痛、發(fā)熱、惡風(fēng)，與麻黃癥同。本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝癥。

太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯。

此條是桂枝本脈，明脈為主。今人辨脈不明，故于癥不合。傷寒、中風(fēng)、雜病，皆有外證。太陽主表，表癥咸統(tǒng)于太陽。然必脈浮弱者，可用此解外。如但浮不弱，或浮而緊者，便是麻黃癥。要知本方只主外癥之虛者。

太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。

此太陽中風(fēng)之桂枝癥，非謂凡中風(fēng)者，盒飯主桂枝也。前條脈癥，是概風(fēng)寒雜病而言。此條加中風(fēng)二字，其脈其癥，悉呈風(fēng)象矣。上條言脈浮而弱者，是弱從浮見。此陽浮者，浮而有力，此名陽也。風(fēng)為陽邪，此浮為風(fēng)脈。陽盛則陰虛，沉按之而弱。陽浮者，因風(fēng)中于衛(wèi)，兩陽相搏，故熱自發(fā)，是衛(wèi)強(qiáng)也。陰弱者，因風(fēng)中于營，血脈不寧，故汗自出，是營弱也。兩自字便見風(fēng)邪之迅發(fā)。嗇嗇，欲閉之狀；淅淅，欲開之狀，翕翕，難開難閉之狀。雖風(fēng)、寒、熱三氣交呈于皮毛，而動(dòng)象是中風(fēng)所由然也。風(fēng)之體在動(dòng)，風(fēng)之用在聲，風(fēng)自皮毛入肺，自肺出鼻，鼻息不和則鳴，此聲之見于外者然也。風(fēng)淫于內(nèi)，木動(dòng)土虛，胃氣不和，故嘔而無物，此聲之出于內(nèi)者然也。干嘔是風(fēng)侵胃府，鼻鳴是風(fēng)襲陽明，而稱太陽者，以頭項(xiàng)強(qiáng)痛故耳。亦以見太陽為三陽，陽過其度矣。

太陽病初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈。

前條治中風(fēng)之始，此條治中風(fēng)之變。桂枝湯煮取三升，初服者，先服一升也，卻與者，盡其二升也。熱郁于心胸者，謂之煩；發(fā)于皮肉者，謂之熱。麻黃癥發(fā)熱無汗，熱全在表；桂枝癥發(fā)熱汗出，便見內(nèi)煩。服湯反煩而外熱不解，非桂枝湯不當(dāng)用也，以外感之風(fēng)邪重，內(nèi)之陽氣亦重耳。風(fēng)邪本自項(xiàng)入，必刺風(fēng)池、風(fēng)府，疏通來路，以出其邪，仍與桂枝湯，以和營衛(wèi)?！秲?nèi)經(jīng)》曰∶“表里刺之，服之飲湯。”此法是矣。

太陽病發(fā)熱汗出者，此為營弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出。欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯主之。

此釋中風(fēng)汗出之義，見桂枝湯為調(diào)和營衛(wèi)而設(shè)。營者陰也，衛(wèi)者陽也，陰弱不能藏，陽強(qiáng)不能密，故汗出。

形作傷寒，其脈不弦緊而弱。弱者必渴，被火者必譫語。弱者發(fā)熱，脈浮解之，當(dāng)汗出而愈。

形作傷寒，見惡寒、體痛、厥逆，脈當(dāng)弦緊而反浮弱，其本虛可知。此東垣所云勞倦內(nèi)傷癥也。夫脈弱者，陰不足。陽氣陷于陰分必渴，渴者液虛故也。若以惡寒而用火攻，津液亡必胃實(shí)而譫語。然脈雖弱而發(fā)熱，身痛不休，宜消息和解其外，諒非麻黃所宜，必桂枝湯，啜熱稀粥，汗出則愈矣。此為夾虛傷寒之癥。

傷寒發(fā)汗，解半日許，復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。

前條解傷寒之初，此條輯傷寒之后。前條因虛寒，此條因余熱，衛(wèi)解而營未解，故用桂枝更汗也?？芍鹬黠L(fēng)傷衛(wèi)，治風(fēng)而不治寒之謬矣。浮弱是桂枝脈，浮數(shù)是麻黃脈。仲景見麻黃脈癥，即用麻黃湯，見桂枝脈癥，便用桂枝湯。此不更進(jìn)麻黃而卻與桂枝者，蓋發(fā)汗而解，則麻黃癥已罷。脈浮數(shù)者，因內(nèi)煩而然，不得仍認(rèn)麻黃湯脈矣。麻黃湯純陽之劑，不可以治煩。桂枝湯內(nèi)配芍藥，奠安營氣，正以治煩也。且此煩因汗后所致，若再用麻黃發(fā)汗，汗從何來？必用啜熱粥法始得汗。桂枝湯本治煩，服桂枝湯后外熱不解，而內(nèi)熱更甚，故曰反煩。麻黃癥本不煩，服湯汗出，外熱初解，而內(nèi)熱又發(fā)，故曰復(fù)煩。凡曰麻黃湯主之、桂枝湯主之者，定法也。服桂枝不解，仍與桂枝，汗解后復(fù)煩，更用桂枝者，活法也。服麻黃復(fù)煩者，可更用桂枝；用桂枝復(fù)煩者，不得更用麻黃。且麻黃脈癥，但可用桂枝更汗，不可先用桂枝發(fā)汗。此又活法中定法矣。前二條論治中風(fēng)，此二條論治傷寒，后二條論治雜病，見桂枝方之大用如此。

病患藏?zé)o他病，時(shí)發(fā)熱，自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯主之。

藏?zé)o他病，知病只在形軀。發(fā)熱有時(shí)，則汗出亦有時(shí)，不若外感者，發(fā)熱汗出不休也?！秲?nèi)經(jīng)》曰∶“陰虛者陽必湊之，故時(shí)熱汗出耳?！蔽窗l(fā)熱時(shí)，陽猶在衛(wèi)，用桂枝湯啜稀熱粥，先發(fā)其汗，使陰出之陽，谷氣內(nèi)充，而衛(wèi)陽不復(fù)陷，是迎而奪之，令精勝而邪卻也。

病嘗自汗出者，此為營氣和。營氣和者外不諧，以衛(wèi)氣不共營氣和諧故耳。營行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，營衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。

發(fā)熱時(shí)汗便出者，其營氣不足。因陽邪下陷，陰不勝陽，故汗自出也。此無熱而常自汗者，其營氣本足。

因陽氣不固，不能衛(wèi)外，故汗自出。當(dāng)乘其汗正出時(shí)，用桂枝湯啜稀熱粥。是陽不足者，溫之以氣，食入于陰，氣長于陽也。陽氣普遍，便能衛(wèi)外而為固，汗不復(fù)出矣。和者平也，諧者合也。不和見衛(wèi)強(qiáng)，不諧見營弱，弱則不能合，強(qiáng)則不能密，皆令自汗。但以有熱、無熱別之，以時(shí)出、常出辨之，總以桂枝湯啜熱粥汗之。

上條發(fā)熱汗出，便可用桂枝湯，見不必頭痛、惡風(fēng)俱備。此只自汗一癥，即不發(fā)熱者亦用之，更見桂枝方于自汗為親切耳。

太陽病外癥未解，不可下也。下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯。

外癥初起，有麻黃、桂枝之分。如當(dāng)解未解時(shí)，惟桂枝湯可用，故桂枝湯為傷寒、中風(fēng)、雜病解外之總方。

凡脈浮弱、汗自出而表不解者，咸得而主之也。即陽明病脈遲汗出多者宜之，太陰病脈浮者亦宜之。則知諸經(jīng)外癥之虛者，咸得同太陽未解之治法。又可見桂枝湯不專為太陽用矣。

太陽病先發(fā)汗不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈。浮為在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯。

誤下后而脈仍浮，可知表癥未解，陽邪未陷，只宜桂枝湯解外，勿以脈浮仍用麻黃湯也。下后仍可用桂枝湯，乃見桂枝方之力量矣。

太陽病下之，其氣上沖者，可與桂枝湯，用前法；若不上沖者，不得與之。

氣上沖者，陽氣有余也，故外雖不解，亦不內(nèi)陷。仍與桂枝湯汗之，上沖者，因而外解矣。上條論下后未解脈，此條論下后未解癥，互相發(fā)明更進(jìn)桂枝之義。用前法，是啜稀熱粥法，與后文根據(jù)前法、如前法同。若謂湯中加下藥，大謬。

傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后清便自調(diào)，身體痛者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。

寒邪在表而妄下之，移寒于脾，下利不止，繼見完谷，胃陽已亡矣。身疼未除，是表里皆困，然猶幸此表邪之未除，里邪有可救之機(jī)。凡病從外來，當(dāng)先解外。此里癥既急，當(dāng)舍表而救里，四逆湯自不容緩。里癥既瘥，表癥仍在，救表亦不容緩矣。身疼本麻黃癥，而下利清谷，其腠理之疏可知，必桂枝湯和營衛(wèi)，而痛自解。故不曰攻而仍曰救，救表仍合和中也。溫中之后，仍可用桂枝湯，其神乎神矣。

下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表，溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。

下利而腹尚脹滿，其中即伏清谷之機(jī)，先溫其里，不待其急而始救也。里和而表不解，可專治其表，故不曰救而仍曰攻。

吐利止而身痛不休者，當(dāng)消息和解其外，宜桂枝湯小和之。

吐利是臟腑不和，非桂枝湯所治；止后而身痛不休，是營衛(wèi)不和，非麻黃湯所宜。和解其外，惟有桂枝一法；消息其宜，更有小與之法也。蓋脈浮數(shù)，身疼痛，本麻黃之任，而在汗下后，則反屬桂枝。是又桂枝之變脈、變癥，而非復(fù)麻黃之本癥、本脈矣。

傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞、惡寒者，表未解也。不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

心下痞，是誤下后里癥；惡寒，是汗后未解癥。里實(shí)表虛，內(nèi)外俱病，皆因汗、下倒施所致。表里交持，仍當(dāng)遵先表后里，先汗后下正法。蓋惡寒之表，甚于身疼，心下之痞，輕于清谷，與救急之法不同。

此四條是有表里癥，非桂枝本病，亦非桂枝壞病。仲景治有表里癥，有兩解表里者，有只解表而里自和者，有只和里而表自解者，與此先救里后救表、先解表后攻里，遂成五法。

傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其大便圊者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者必衄，宜桂枝湯。

此辨太陽陽明之法也。太陽主表，頭痛為主；陽明主里，不大便為主。然陽明亦有頭痛者，濁氣上沖也；太陽亦有不大便者，陽氣太重也。六七日是解病之期，七日來仍不大便，病為在里，則頭痛身熱屬陽明。外不解由于內(nèi)不通也，下之里和而表自解矣。若大便自去，則頭痛身熱，病為在表，仍是太陽，宜桂枝汗之。若汗后熱退而頭痛不除，陽邪盛于陽位也。陽絡(luò)受傷，故知必衄，衄乃解矣。

本條當(dāng)有汗出癥，故合用桂枝、承氣。有熱，當(dāng)作身熱。大便圊。從宋本訂正，恰合不大便句，見他本作小便清者謬。宜桂枝句，直接發(fā)汗來，不是用桂枝止衄，亦非用在已衄后也。讀者勿以詞害義可耳。

太陽病得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，圊便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更吐、更下也；面色反有熱色者，未欲解也。以其不得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃合半湯。

八九日是當(dāng)解未解之時(shí)，寒熱如瘧，是虛實(shí)互發(fā)之癥。太陽以陽為主，熱多寒少，是主勝客負(fù)，有將解之兆矣。若其人不嘔，是胃無邪，圊便是胃不實(shí)；脈微緩，是有胃氣，應(yīng)不轉(zhuǎn)屬陽明。一日二三度發(fā)，是邪無可容之地，正勝邪卻，可弗藥也。若其人熱雖多而脈甚微，無和緩之意，是陰弱而發(fā)熱；寒雖少而惡之更甚，是陽虛而惡寒。陰陽俱虛，當(dāng)調(diào)其陰陽，勿妄治，以虛其虛也。若其人熱多寒少，而面色緣緣正赤者，是陽氣怫郁在表不得越。當(dāng)汗不汗，其身必癢。八九日來，正氣已虛，表邪未解，不可發(fā)汗，又不可不汗，故立此法。

諸本俱是各半，今根據(jù)宋本。

太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗。宜桂枝二越婢一湯。

本論無越婢癥，亦無越婢方，不知何所取義，竊謂其二字必誤也。

此熱多是指發(fā)熱，不是內(nèi)熱。無陽，是陽已虛而陰不虛。不煩不躁，何得妄用石膏？觀麻黃桂枝合半、桂枝二麻黃一二方，皆當(dāng)汗之癥。此言不可發(fā)汗，何得妄用麻黃？凡讀古人書，須傳信闕疑，不可文飾，況為性命所關(guān)者乎？且此等脈癥最多。無陽不可發(fā)汗，便是仲景法旨。柴胡桂枝湯，乃是仲景佳方，若不頭項(xiàng)強(qiáng)痛，并不須合桂枝矣。讀書無目，至于病患無命，愚故表而出之。

傷寒六七日，發(fā)熱、微惡寒、肢節(jié)煩疼、微嘔、心下支結(jié)，外癥未去者，柴胡桂枝湯主之。

微惡寒，便是寒少。煩疼，只在四肢骨節(jié)間，比身疼腰痛稍輕。此外癥將解而未去之時(shí)也。微嘔是喜嘔之兆，支結(jié)是痞滿之始，即陽微結(jié)之謂，是半在表半在里也。外癥微，故取桂枝之半；內(nèi)癥微，故取柴胡之半。雖不及脈，而微弱可知；發(fā)熱而煩，則熱多可知。仲景制此輕劑以和解，便見無陽不可發(fā)汗，用麻黃石膏之謬矣。

桂枝湯桂枝（二兩，去粗皮）芍藥（二兩）甘草（二兩，炙）生姜（二兩）大棗（十二枚）上以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升，以助藥力。

此為仲景群方之冠，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也。桂枝赤色通心，溫能扶陽散寒，甘能益氣生血，辛能解散風(fēng)邪，內(nèi)輔君主，發(fā)心液而為汗。故麻、葛、青龍，凡發(fā)汗御寒咸賴之。惟桂枝湯不用麻黃，麻黃湯不可無桂枝也。本方皆辛甘發(fā)散，惟芍藥之酸苦微寒，能益陰斂血，內(nèi)和營氣，故能發(fā)汗而止汗。先輩言無汗不得服桂枝湯，正以中有芍藥能止汗也。芍藥之功本在止煩，煩止汗亦止，故反煩、更煩與心悸而煩者咸賴之。若倍加芍藥，即建中之劑，非發(fā)汗之劑矣。是方用桂枝發(fā)汗，即用芍藥止汗。生姜之辛，佐桂以解??；大棗之甘，助芍以和里，陰陽表里，并行而不悖，是剛?cè)嵯酀?jì)，以為和也。甘草甘平，有安內(nèi)攘外之能，用以調(diào)和氣血者，即以調(diào)和表里，且以調(diào)和諸藥矣。而精義又在啜熱稀粥，蓋谷氣內(nèi)充，則外邪不復(fù)入，余邪不復(fù)留。方之妙用又如此。故用之發(fā)汗，不至于亡陽；用之止汗，不至于貽患。今醫(yī)凡遇發(fā)熱，不論虛實(shí)，便禁谷食，是何知仲景之心法，而有七方之精義者哉！溫覆令一時(shí)許，遍身，微似有汗者益佳。不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必盡劑。

汗已遍身，則邪從汗解。此汗生于谷，正所以調(diào)和營衛(wèi)，濡腠理，充肌肉，澤皮毛者也。令如水流漓，使陰不藏精，精不勝則邪不卻，故病不除。世醫(yī)只知大發(fā)其汗，即芍藥亦不敢用，汗后再汗，豈不誤人！若不汗，更服根據(jù)前法。又不汗，后服小促其間。半日許，令三服盡。

前自汗，乃衛(wèi)中邪汗。服湯后反無汗，是衛(wèi)分之邪汗已盡，但谷氣未充，精氣未敷于營分耳。根據(jù)前法便精勝而邪卻，藥勢促則病除矣。

若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之。服一劑盡，病癥猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二三劑。

言病重者，藥必倍之。一日一夜，當(dāng)作二服，病在即促后服，勿使間斷，便服至三劑無妨。蓋桂枝湯是調(diào)和營衛(wèi)，與麻黃湯專于發(fā)表不同，故可重湯疊劑以汗之，不必慮其亡陽也。若施之他方則誤矣。

禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。

凡服藥盒飯禁此。因桂枝為首方，故錄其后。每見病家禁其谷味，反與麥飲，豈非大悖。

桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與也。當(dāng)須識(shí)此，勿令誤也。

解肌者，解肌肉之汗也。內(nèi)膚之汗自出，故不用麻黃。若脈浮緊，是麻黃湯脈；汗不出，是麻黃湯癥。桂枝湯無麻黃開腠理而泄皮膚，有芍藥斂陰津而制辛熱。恐邪氣凝結(jié)不能外解，勢必內(nèi)攻，為害滋大耳，故叮嚀告戒如此。

桂枝之去其皮，去其粗皮也，正合解肌之義。昧者有去肌取骨之可笑。

酒客病，不可與桂枝湯，得湯則嘔，以酒客不喜甘故也。

平素好酒，濕熱在中，故得甘必嘔。仲景用方慎重如此，言外當(dāng)知有葛根連芩以解肌之法矣。

凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。

桂枝湯不特酒客當(dāng)禁，凡熱淫于內(nèi)者，用甘溫辛熱以助其陽，不能解肌，反能涌越熱勢，所過致傷陽絡(luò)，則吐膿血可必也。所謂桂枝下咽，陽盛則斃者以此。

上論桂枝湯十六條，憑脈辨癥，詳且悉矣。方后更制復(fù)方，大詳服法，示人以當(dāng)用；詳藥禁方，示人以不當(dāng)用。仲景苦心如此，讀者須知其因脈癥而立方，不特為傷寒中風(fēng)設(shè)。亦不拘于一經(jīng)，故有桂枝癥、柴胡癥等語。