《傷寒論注》 桂枝湯證下

太陽(yáng)病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與也。觀其脈癥，知犯何逆，隨癥治之。

《內(nèi)經(jīng)》曰∶“未滿三日者，可汗而已”。汗不解者，須當(dāng)更汗。吐、下、溫針之法，非太陽(yáng)所宜，而三日中亦非吐下之時(shí)也。治之不當(dāng)，故病仍不解。壞病者，即變癥也。若誤汗，則有遂漏不止，心下悸、臍下悸等癥；妄吐，則有饑不能食，朝食暮吐，不欲近衣等癥；妄下，則有結(jié)胸痞硬，協(xié)熱下利，脹滿清谷等癥，火逆，則有發(fā)黃圊血，亡陽(yáng)奔豚等癥。是桂枝癥已罷，故不可更行桂枝湯也。桂枝以五味成方，減一增一，便非桂枝湯。非謂桂枝竟不可用，下文皆隨癥治逆法。

服桂枝湯，大汗出、脈洪大者，與桂枝湯如前法。若形如瘧，日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。

服桂枝湯，取微似有汗者佳，若大汗出，病必不除矣。然服桂枝后大汗，仍可用之更汗，非若麻黃之不可復(fù)用也。即大汗出后，脈洪大，大煩渴，是陽(yáng)邪內(nèi)陷，不是汗多亡陽(yáng)。此大汗未止，內(nèi)不煩渴，是病猶在表，桂枝癥未罷，當(dāng)仍與之，乘其勢(shì)而更汗之，汗自，邪不留矣。是法也，可以發(fā)汗，汗生于谷也，即可以止汗，精勝而邪卻也。若不用此法，使風(fēng)寒乘汗客于玄府，必復(fù)惡寒發(fā)熱如瘧狀。然瘧發(fā)作有時(shí)，日不再發(fā)，此則風(fēng)氣留其處，故日再發(fā)耳。必倍加桂枝以解肌，少與麻黃以開(kāi)表，所謂奇之不去則偶之也。此又服桂枝后少加麻黃之一法。

太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。

太陽(yáng)固當(dāng)汗，若不取微似有汗而發(fā)之太過(guò)，陽(yáng)氣無(wú)所止息，而汗出不止矣。汗多亡陽(yáng)，玄府不閉，風(fēng)乘虛入，故復(fù)惡風(fēng)。汗多于表，津弱于里，故小便難。四肢者，諸陽(yáng)之末，陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開(kāi)闔不得，寒氣從之，故筋急而屈伸不利也。此離中陽(yáng)虛，不能攝水，當(dāng)用桂枝以補(bǔ)心陽(yáng)，陽(yáng)密則漏汗自止矣。

坎中陽(yáng)虛，不能行水，必加附子以回腎陽(yáng)，陽(yáng)歸則小便自利矣。內(nèi)外調(diào)和，則惡風(fēng)自罷，而手足便利矣。

漏不止，與大汗出同，若無(wú)他變癥，仍與桂枝湯。若形如瘧，是玄府反閉，故加麻黃，此玄府不閉，故加附子。若大汗出后而大煩渴，是陽(yáng)陷于內(nèi)，急當(dāng)滋陰，故用白虎加人參湯。此漏不止而小便難，四肢不利，是陽(yáng)亡于外，急當(dāng)扶陽(yáng)。此發(fā)汗雖不言何物，其為麻黃湯可知。蓋桂枝湯有芍藥而無(wú)麻黃，故雖大汗出，而玄府能閉，但使陽(yáng)陷于里，斷不使陽(yáng)亡于外也。

此與傷寒自汗出條頗同而義殊。彼腳攣急在未汗前，是陰虛；此四肢急在汗后，是陽(yáng)虛。自汗因心煩，其出微；遂漏因亡陽(yáng)，故不止。小便數(shù)尚未難，惡寒微不若惡風(fēng)之甚，攣急在腳尚輕于四肢不利，故彼用芍藥甘草湯，此用桂枝加附子，其命劑懸殊矣。

發(fā)汗后，身疼痛、脈沉遲者，桂枝去芍藥生姜新加人參湯主之。

發(fā)汗后身疼是表虛，不得更兼辛散，故去生姜；沉為在里，遲為在藏，自當(dāng)遠(yuǎn)陰寒，故去芍藥。當(dāng)存甘溫之品以和營(yíng)，更兼人參以通血脈，里和而表自解矣。名曰新加者，見(jiàn)表未解無(wú)補(bǔ)中法，今因脈沉遲而始用之，與用四逆湯治身疼脈沉之法同義。彼在未汗前而脈反沉，是內(nèi)外皆寒，故用干姜、生附大辛大熱者，協(xié)甘草以逐里寒，而表寒自解。此在發(fā)汗后而脈沉遲，是內(nèi)外皆虛，故用人參之補(bǔ)中益氣，以率領(lǐng)桂枝、甘、棗而通血脈，則表里自和也。此又與人參桂枝湯不同。彼因妄下而胃中虛寒，故用姜術(shù)，尚協(xié)表熱，故倍桂、甘。此因發(fā)汗不如法，亡津液而經(jīng)絡(luò)空虛，故加人參，胃氣未傷，不須白術(shù)，胃中不寒，故不用干姜，此溫濃和平之劑。

發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。

發(fā)汗后反惡寒，里虛也，表雖不解，急當(dāng)救里，若反與桂枝攻表，此誤也。故于桂枝湯去桂、姜、棗，加附子以溫經(jīng)散寒，助芍藥、甘草以和中耳。

腳攣急與芍藥甘草湯，本治陰虛，此陰陽(yáng)俱虛，故加附子，皆仲景治里不治表之義。

發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。

汗多則心液虛，心氣餒故悸；叉手自冒，則外有所衛(wèi)，得按則內(nèi)有所憑，則望之而知其虛矣。桂枝為君，獨(dú)任甘草為佐，去姜之辛散、棗之泥滯，并不用芍藥，不藉其酸收，且不欲其苦泄，甘溫相得，氣血和而悸自平。與心中煩、心下有水氣而悸者迥別。

發(fā)汗后，其人臍下悸，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。

心下悸欲按者，心氣虛；臍下悸者，腎水乘火而上克。豚為水畜，奔則昂首疾馳，酷肖水勢(shì)上干之象。然水勢(shì)尚在下焦，欲作奔豚，尚未發(fā)也，當(dāng)先其時(shí)而治之。茯苓以伐腎邪，桂枝以保心氣，甘草、大棗培土以制水。甘瀾水狀似奔豚，而性則柔弱，故名勞水，用以先煮茯苓，取其下伐腎邪，一惟趨下也。本方取味皆下，以畏其泛耳。

服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。小便利則愈。

汗出不徹而遽下之，心下之水氣凝結(jié)，故反無(wú)汗而外不解，心下滿而微痛也。然病根在心下，而病機(jī)在膀胱。

若小便利，病為在表，仍當(dāng)發(fā)汗；如小便不利，病為在里，是太陽(yáng)之本病，而非桂枝癥未罷也。故去桂枝，而君以苓、術(shù)，則姜、芍即散邪行水之法，佐甘、棗效培土制水之功。此水結(jié)中焦，只可利而不可散，所以與小青龍、五苓散不同法。但得膀胱水去，而太陽(yáng)表里癥悉除，所謂治病必求其本也。

太陽(yáng)病二三日，不得臥，但欲起，心下必結(jié)，脈微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作結(jié)胸；未止者，四日復(fù)下之，此作協(xié)熱利也。

不得臥，但欲起，在二三日，似乎與陽(yáng)明并病。必心下有結(jié)，故作此狀。然結(jié)而不硬，脈微弱而不浮大，此其人素有久寒宿飲結(jié)于心下，非亡津液而胃家實(shí)也，與小青龍以逐水氣。而反下之，表實(shí)里虛，當(dāng)利不止。若利自止者，是太陽(yáng)之熱入，與心下之水氣交持不散，必作結(jié)胸矣。若利未止者，里既已虛，表尚未解，宜葛根湯、五苓散輩。醫(yī)以心下結(jié)為病不盡，而復(fù)下之，表熱里寒不解，此協(xié)熱利所由來(lái)也。

太陽(yáng)病，外癥未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。

上條論協(xié)熱之因，此明下利之治也。外熱未除，是表不解，利下不止，是里不解，此之謂有表里癥。然病根在心下，非辛熱何能化痞而軟硬？非甘溫?zé)o以止利而解表。故用桂枝、甘草為君，佐以干姜、參、術(shù)，先煎四物，后內(nèi)桂枝，使和中之力驍，而解肌之氣銳，于以奏雙解表里之功，又一新加法也。

太陽(yáng)病，桂枝癥，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者表未解也。喘而汗出者，葛根黃連黃芩湯主之。

桂枝癥上復(fù)冠太陽(yáng)，見(jiàn)諸經(jīng)皆有桂枝癥，是桂枝不獨(dú)為太陽(yáng)設(shè)矣，葛根豈獨(dú)為陽(yáng)明藥乎？桂枝癥，脈本弱，誤下后而反促者，陽(yáng)氣重故也。邪束于表，陽(yáng)擾于內(nèi)，故喘而汗出。利遂不止者，所謂暴注下迫，皆屬于熱，與脈弱而協(xié)熱下利不同。此微熱在表，而大熱入里，固非桂枝、芍藥所能和，濃樸、杏仁所宜加矣。故君葛根之輕清以解肌，佐連、芩之苦寒以清里，甘草之甘平以和中，喘自除而利自止，脈自舒而表自解，與補(bǔ)中逐邪之法迥別。上條脈癥是陽(yáng)虛，此條脈癥是陽(yáng)盛；上條表熱里寒，此條表里俱熱；上條表里俱虛，此條表里俱實(shí)。

同一協(xié)熱利，同是表里不解，而寒熱虛實(shí)攻補(bǔ)不同。補(bǔ)中亦能解表，亦能除痞，寒中亦能解表，亦能止利，神化極矣。

太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者，去芍藥方中加附子湯主之。

促為陽(yáng)脈，胸滿為陽(yáng)癥，然陽(yáng)盛則促，陽(yáng)虛亦促，陽(yáng)盛則胸滿，陽(yáng)虛亦胸滿。此下后脈促而不汗出，胸滿而不喘，非陽(yáng)盛也，是寒邪內(nèi)結(jié)，將作結(jié)胸之癥。桂枝湯陽(yáng)中有陰，去芍藥之酸寒，則陰氣流行，而邪自不結(jié)，即扶陽(yáng)之劑矣。若微惡寒，則陰氣凝聚，恐姜、桂之力不能散，必加附子之辛熱。仲景于桂枝湯一加一減，遂成三法。

太陽(yáng)病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加濃樸杏仁湯主之。喘家作桂枝湯，加濃樸、杏仁佳。

喘為麻黃癥，治喘者功在杏仁。此妄下后，表雖不解，腠理已疏，故不宜麻黃而宜桂枝。桂枝湯中有芍藥，若但加杏仁，喘雖微，恐不勝任，復(fù)加濃樸以佐之，喘隨汗解矣。

本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之。

腹?jié)M時(shí)痛，因于下后，是陽(yáng)邪轉(zhuǎn)屬，非太陰本病，表癥未罷，故仍用桂枝湯解外。滿痛既見(jiàn)，故倍加芍藥以和里。此病本于陽(yáng)，故用陰以和陽(yáng)。若因下后而腹大實(shí)痛，是太陽(yáng)轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明而胃實(shí)，尚未離乎太陽(yáng)。此之謂有表里癥，仍用桂枝湯加大黃，以除實(shí)痛。此雙解表里法也。凡妄下必傷胃氣，胃氣虛則陽(yáng)邪襲陰，故轉(zhuǎn)屬太陰；胃氣實(shí)則兩陽(yáng)相搏，故轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。太陰則滿痛不實(shí)，陰道虛也；陽(yáng)明則大實(shí)而痛，陽(yáng)道實(shí)也。滿而時(shí)痛，下利之兆；大實(shí)而痛，是燥屎之征。桂枝加芍藥，即建中之方；桂枝加大黃，即調(diào)胃之劑。

傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。

傷寒初起，正宜發(fā)表，吐下非法也。然吐下后不轉(zhuǎn)屬太陰，而心下逆滿，氣上沖胸，陽(yáng)氣內(nèi)擾也；起則頭眩，表陽(yáng)虛也。若脈浮者，可與桂枝湯如前法。今脈沉緊，是為在里，反發(fā)汗以攻表，經(jīng)絡(luò)更虛，故一身振搖也。夫諸緊為寒，而指下須當(dāng)深辨。浮沉俱緊者，傷寒初起之本脈也；浮緊而沉不緊者，中風(fēng)脈也。若下后結(jié)胸?zé)釋?shí)而脈沉緊，便不得謂之里寒。此吐下后而氣上沖者，更非里寒之脈矣。蓋緊者弦之別名，弦如弓弦，言緊之體，緊如轉(zhuǎn)索，謂弦之用，故弦緊二字可以并稱，亦可互見(jiàn)。浮而緊者名弦，是風(fēng)邪外傷。此沉緊之弦，是木邪內(nèi)發(fā)。觀厥陰為病氣上撞心，正可為此癥發(fā)明也。吐下后胃中空虛，木邪為患，故君茯苓以清胸中之肺氣，而治節(jié)出；用桂枝散心下之逆滿，而君主安。白術(shù)培既傷之胃土，而元?dú)鈴?fù)；佐甘草以調(diào)和氣血，而營(yíng)衛(wèi)以行，頭自不眩，身自不搖矣。

若遇粗工，鮮不認(rèn)為真武病。

燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從小腹上沖心者、灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯。

寒氣不能外散，發(fā)為赤核，是奔豚之兆也。從小腹沖心，是奔豚之氣象也。此陽(yáng)氣不舒，陰氣反勝，必灸其核，以散寒邪，服桂枝以補(bǔ)心氣。更加桂者，不特益火之陽(yáng)，且以制木邪而逐水氣耳。前條發(fā)汗后，臍下悸，是水邪欲乘虛而犯心，故君茯苓以正治之，則奔豚自不發(fā)。此表寒未解而小腹氣沖，是木邪挾水氣以凌心，故于桂枝湯倍加桂以平肝氣，而奔豚自除。前在里而未發(fā)，此在表而已發(fā)，故治有不同。

傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽(yáng)，必驚狂起臥不安者，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之。

傷寒者，寒傷君主之陽(yáng)也。以火迫劫汗，并亡離中之陰，此為火逆矣。妄汗亡陰，而曰亡陽(yáng)者，心為陽(yáng)中之太陽(yáng)，故心之液，為陽(yáng)之汗也。驚狂者，神明擾亂也。陰不藏精，驚發(fā)于內(nèi)；陽(yáng)不能固，狂發(fā)于外。起臥不安者，起則狂，臥則驚也。凡發(fā)熱自汗者，是心液不收，桂枝方用芍藥，是酸以收之也。此因迫汗，津液既亡，無(wú)液可斂，故去芍藥。加龍骨者，取其咸以補(bǔ)心，重以鎮(zhèn)怯，澀以固脫，故曰救逆也。且去芍藥之酸，則肝家得辛甘之補(bǔ)；加牡蠣之咸，腎家有既濟(jì)之力。此虛則補(bǔ)母之法，又五行承制之妙理也。蜀漆不見(jiàn)本草，未詳何物，諸云常山苗則謬。

火逆，下之，因燒針，煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。

三番誤治，陰陽(yáng)俱虛竭矣。煩躁者，驚狂之漸，起臥不安之象也，急用此方，以安神救逆。

上論桂枝壞病十八條。凡壞病不屬桂枝者，見(jiàn)各癥中。