《傷寒論注》 痙濕暑證

太陽病痙濕暑三癥，宜應(yīng)別論。以傷寒所致，與傷寒相似，故此見之。

太陽主表，六氣皆得而傷之，三種故與傷寒不同。然亦有因于傷寒而見，癥與傷寒相似，故論及之耳。

太陽病，發(fā)汗太多，因致痙。脈沉而細，身熱足寒，頭項強急，惡寒，時頭熱面赤，目脈赤，獨頭面搖，卒口噤，背反張者，痙病也。

陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。發(fā)汗太多，則無液養(yǎng)筋，筋傷則攣急而反張矣。太陽主筋，所生病矣。要知痙之一癥，非無因而至，因于傷寒發(fā)汗不如法所致耳。太陽脈本浮，今反沉者，營氣微也。細者，陽氣少也。

身熱而足寒者，下焦虛也。頭痛雖止，而頸項強急惡寒之癥未罷，更時見面赤目赤，是將轉(zhuǎn)屬于陽明。然諸癥皆與傷寒相似而非痙。獨有頭面動搖，卒然口噤，背反如張弓者，與傷寒不相似，故名之曰痙耳。此汗多亡液，不轉(zhuǎn)屬陽明而成痙者。以發(fā)汗太驟，形身之津液暴脫，而胃家津液未干，故變見者仍是太陽表癥，而治法當滋陰以急和其里，勿得以沉細為可溫也。炙甘草湯主之。《金匱》用桂枝湯加栝蔞根，恐不勝其任。

太陽病，發(fā)熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙；太陽病，發(fā)熱汗出，不惡寒者，名曰柔痙。

此以表氣虛實分剛?cè)幔浔径?。亦可以知其人初病之輕重，稟氣之強弱而施治矣?！督饏T》用葛根湯則謬。

上論痙癥。

病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，此名風(fēng)濕。此病傷于汗出當風(fēng)，或久傷寒冷所致也。

汗出當風(fēng)，寒則汗不越。久留骨節(jié)，故一身盡疼。玄府反閉，故發(fā)熱。日晡為陽明主時，太陰濕土郁而不伸，故劇。此雖傷于濕，而實因于風(fēng)寒也?！督饏T》用麻黃杏仁薏苡甘草湯。

風(fēng)濕為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲。

若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時螈。

脈浮為風(fēng)，陰陽俱浮，自汗出者，風(fēng)濕相搏于內(nèi)也。濕流骨節(jié)，故身重。濕勝則衛(wèi)氣行陰，不得行陽，故好眠也。睡則氣從鼻出，風(fēng)出而濕留之，呼吸不利，故鼻息必鼾。濕留會厭，則重而難發(fā)聲，如從室中言，是中氣之濕矣。法當汗解而反下之，大便利則小便必不利。心肺之氣化不宣，胃家之關(guān)門不利，脾土之承制不行，故直視失溲也。若以火劫之，受火氣之輕者，濕不得越，因熱而發(fā)黃；受火氣之重者，必亡陽而如驚癇狀，液脫而時見螈之形矣。

問曰∶“值天陰雨不止，風(fēng)濕相搏，一身盡疼，法當汗出而解。醫(yī)云。此可發(fā)汗，汗之病不愈者，何也？”答曰∶“發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲汗出者，風(fēng)濕俱去也?！鄙蠗l備言風(fēng)濕諸癥，未及身疼。要知風(fēng)濕與傷寒之身疼不同，傷寒身疼無止時，風(fēng)濕相搏而痛，多在日晡時發(fā)。若更值陰雨，是風(fēng)濕與天氣合，故疼痛更甚，不必在日晡時也。陰雨不止，疼痛亦不止，法當汗解。汗大出，濕反不去者，風(fēng)為陽邪，其入淺，濕為陰邪，其入深。又風(fēng)傷于上，濕傷于下，淺者上者易去，而深者下者難出。

故微汗之，令遍身乃佳耳。

傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體煩疼，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。

脈浮為在表，虛為風(fēng)，澀為濕，身體煩疼，表癥表脈也。不嘔不渴，是里無熱，故于桂枝湯加桂以治風(fēng)寒，去芍藥之酸寒，易附子之辛熱以除寒濕。若其人大便硬、小便自利者，表癥未除，病仍在表，不是因于胃家實，而因于脾氣虛矣。蓋脾家實，腐穢當自去，脾家虛，濕土失職不能制水，濕氣留于皮膚，故大便反見燥化。不嘔不渴，是上焦之化源清，故小便自利。濡濕之地，風(fēng)氣常在，故風(fēng)濕相搏不解也。病本在脾，法當君以白術(shù)，代桂枝以治脾，培土以勝濕，土旺則風(fēng)自平矣。前條風(fēng)勝濕輕，故脈陰陽俱浮，有內(nèi)熱，故汗自出，宜桂枝湯。此濕勝風(fēng)微，故脈浮虛而澀，內(nèi)無熱而不嘔不渴，故可加附子、桂枝理上焦。大便硬，小便利，是中焦不治，故去桂。大便不硬，小便不利，是下焦不治，故仍須桂枝。

桂枝附子湯∶桂枝（四兩）附子（三枚，炮）大棗（十二枚）生姜（三兩）甘草（二兩）上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。

桂枝附子去桂加白術(shù)湯∶前方去桂枝，加白術(shù)（四兩）。余同前法。

初服，其人身如痹。半日許，復(fù)服之。三服都盡，其人如冒狀，勿怪。以術(shù)、附并走皮肉逐水氣，未得除，故使然耳。法當加桂四兩。此本一方二法，以大便硬小便自利去桂也。以大便不通小便不利當加桂，附子三枚恐多也，虛弱家及產(chǎn)婦宜減之。

風(fēng)濕相搏，骨節(jié)煩疼，掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。

身腫痛劇，不得屈伸，濕盛于外也。惡風(fēng)不欲去衣，風(fēng)淫于外也。汗出短氣，小便不利，化源不清也。君桂枝以理上焦而散風(fēng)邪，佐術(shù)、附、甘草以除濕而調(diào)氣。

甘草附子湯∶甘草（炙）白術(shù)（各二兩）桂枝（四兩）附子（二枚）上四味，水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三。初服得微汗則解，能食；汗復(fù)煩者，服三合。

太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹。濕痹之候，其人小便不利，大便反快，但當利其小便。

《內(nèi)經(jīng)》曰∶“風(fēng)寒濕三氣合而為痹?！蓖凑撸畾舛嘁?；煩者，陽遭陰也。夫脈浮為風(fēng)，細為濕。太陽脈本浮，風(fēng)濕為病，脈陰陽俱浮，或浮虛而澀。今關(guān)節(jié)煩疼，脈反沉細者，是發(fā)汗不如法，但風(fēng)氣去，濕流骨節(jié)為著痹也。濕氣留著于身形，脾氣不能上輸，肺氣不能下達。膀胱之液不藏，胃家之關(guān)不啟，故小便不利。脾土上應(yīng)濕化不能制水，故大便反快。但利其小便，安能聚水而為患哉？風(fēng)濕相搏者當發(fā)汗，風(fēng)去濕在者當利小便，此兩大法。吐下火攻，非其治矣。

濕家之為病，一身盡疼，發(fā)熱，身色如熏黃。

凡濕不得泄，熱不得越，則身黃。若傷寒發(fā)黃時，身疼已解。此濕流關(guān)節(jié)，故不解也，須五苓以除其濕。

濕家但頭汗出，背強，欲得被覆向火。若下之則噦，胸滿、小便不利，舌上如苔者，以丹田有熱，胸中有寒，渴欲得水而不能飲，口燥煩也。

但頭汗，若小便利，則不發(fā)黃。背強惡寒，尚是太陽寒濕，法當汗解。若下之，陽氣擾于胸中故滿，中傷胃氣故噦，下焦虛不能制水，故小便不利也。如舌上有苔，不是心家熱，以上焦之濕不除，胸中之寒不解，惟丹田之有熱不安于下焦，而上走空竅，故口燥煩而舌上苔耳。不能飲水，可見濕猶在中，又當從五苓去桂枝易肉桂之法矣。

濕家下之，額上汗出，微喘，小便利者死，下利不止者亦死。

濕痹本無死癥，皆因妄治而死。火逆則驚癇螈，下之則直視失溲舌苔而噦，皆死兆也。夫額上汗出而小便不利，是痹不得泄，故發(fā)黃。此更微喘，是水氣入肺。當不能通調(diào)水道，而小便反利者，是膀胱不藏，水泉不止也。若下利不止，是倉廩不藏，門戶不要也，失守者死矣。

濕家病，身上疼痛，發(fā)熱，面黃而喘，頭痛、鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內(nèi)藥鼻中則愈。

種種皆是表癥。鼻塞而不鳴，脈大而不浮，不關(guān)風(fēng)矣，脈不沉細，非濕痹矣。腹初不滿，則非瘀熱在里。重干頭痛，是頭中寒濕可知。寒濕從鼻而入，故鼻塞，亦當從鼻而出。內(nèi)藥鼻中，塞因塞用法也。

上論濕癥。

太陽中暑者，身熱疼重而惡寒，脈微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也。

中暑與傷寒迥殊，而亦有因于傷寒者。太陽之氣，在天為寒，在地為水。冬月之傷寒，傷于天之寒風(fēng)；夏月之傷寒，傷于地之寒水也。脈微亡陽，脈弱發(fā)熱。此身熱脈微，本是暑傷于氣。而疼重惡寒，實由于寒水沐浴，留在皮膚而然，亦是傷寒所致耳?！督饏T》用瓜蒂湯非是，宜五苓散、藿香飲之類。

太陽中暑者，發(fā)熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細芤遲。小便已，灑灑然毛聳，手足逆冷，小有勞，身即熱，口開，前板齒燥。若發(fā)汗則惡寒甚，加溫針則發(fā)熱甚，下之則淋。

弦細芤遲，不得連講。言中暑夾寒之脈，或微弱，或弦細，或芤遲，皆是虛脈。如脈浮而緊者，名曰弦，弦而細則為虛矣。脈弦而大則為芤，芤固為虛，芤而遲，更為寒矣。以此脈而見發(fā)熱惡寒身重疼痛等癥，雖當炎夏而虛寒可知。更當審其小便，小便者，寒水之氣化也。寒水留在皮膚，不得下行，故小便已而灑然毛聳，其短澀可知。手足為諸陽之本，小便已而逆冷，其寒水留于四肢可知。夏行冬令，不可謂非傷寒所致耳。仍以中暑名之者，以其人陰氣素虛，因小有勞，身即發(fā)熱，內(nèi)熱更熾，見其開口以出之板齒枯燥，故知其本乎中暑耳。若汗之表陽愈虛，惡寒反甚。火攻則陰津愈虛，發(fā)熱反甚。下之，水行谷道，小便更短澀而成淋矣。此東垣補中益氣，深合仲景心也。

太陽中暑，其人汗出惡寒身熱而渴也。

中暑夾寒，有不因乎浴水，而因乎乘涼者?；蛞蚵讹L(fēng)，或因曠宇，或因夜氣陰寒，先著于肌膚，而暑氣內(nèi)傷于心脈，故惡寒身熱汗出而渴也。清暑益氣湯，東垣得之矣。

上論暑癥。

三癥皆本于傷寒，故惡寒發(fā)熱身疼，皆與傷寒相似。痙者脈同濕家，中暑則大同小異，三脈迥殊于傷寒。

治之者當以脈別癥，更當從脈施治耳。