《傷寒論注》 柴胡湯證

傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸小便不利，或不渴身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。

此非言傷寒五六日而更中風(fēng)也。言往來寒熱有三義∶少陽(yáng)自受寒邪，陽(yáng)氣衰少，既不能退寒，又不能發(fā)熱，至五六日郁熱內(nèi)發(fā)，始得與寒氣相爭(zhēng)，而往來寒熱，一也；若太陽(yáng)受寒，過五六日陽(yáng)氣始衰，余邪未盡，轉(zhuǎn)屬少陽(yáng)，而往來寒熱，二也；風(fēng)為陽(yáng)邪，少陽(yáng)為風(fēng)藏，一中于風(fēng)便往來寒熱，不必五六日而始見，三也。少陽(yáng)脈循胸脅，邪入其經(jīng)故苦滿，膽氣不舒故默默，木邪犯土故不欲飲食，相火內(nèi)熾故心煩，邪正相爭(zhēng)故喜嘔。蓋少陽(yáng)為樞，不全主表，不全主里，故六證皆在表里之間。仲景本意重半里，而柴胡所主又在半表，故少陽(yáng)證必見半表，正宜柴胡加減。如悉入里，則柴胡非其任矣。故小柴胡稱和解表里之主方。

寒熱往來，病情見于外；苦喜不欲，病情得于內(nèi)?？聪病⒖?、欲等字，非真嘔、真滿、不能飲食也?？赐矶?，見有不寒熱時(shí)。寒熱往來，胸脅苦滿，是無形之半表；心煩喜嘔，默默不欲飲食，是無形之半里。雖然七證皆偏于里，惟微熱為在表；皆屬無形，惟心下悸為有形；皆風(fēng)寒通證，惟脅下痞硬屬少陽(yáng)?？偸菤夥譃椴?，非有實(shí)可據(jù)，故皆從半表半里之治法。

血弱氣虛，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭(zhēng)，往來寒熱，休作有時(shí)。默默不欲飲食，臟腑相連，其痛不下，邪高痛下，故使嘔也。

此仲景自注柴胡證。首五句，釋胸脅苦滿之因。正邪三句，釋往來寒熱之義。此下多有闕文，故文理不連屬也。

小柴胡湯∶柴胡（半斤）半夏（半升）人參甘草黃芩生姜（各三兩）大棗（十二枚）以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝蔞實(shí)一枚。若渴者，去半夏，加人參，合前成四兩半，加栝蔞根四兩。若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩。

若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩。若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩。若不渴、外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫服，取微汗愈。若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩。

柴胡感一陽(yáng)之氣而生，故能直入少陽(yáng)，引清氣上升而行春令，為治寒熱往來之第一品藥。少陽(yáng)表邪不解，必需之。半夏感一陰之氣而生，故能開結(jié)氣、降逆氣、除痰飲，為嘔家第一品藥。若不嘔而胸?zé)┛诳收呷ブ云渖⑺畾庖?。黃芩外堅(jiān)內(nèi)空，故能內(nèi)除煩熱，利胸膈逆氣。腹中痛者，是少陽(yáng)相火為害，以其苦從火化，故易芍藥之酸以瀉之。心下悸，小便不利者，以苦能補(bǔ)腎，故易茯苓之淡以滲之。

人參、甘草，補(bǔ)中氣和營(yíng)衛(wèi)，使正勝則邪卻，內(nèi)邪不留，外邪勿復(fù)入也。仲景于表證不用人參，此因有半里之無形證，故用之以扶元?dú)?，使?nèi)和而外邪勿入也。身有微熱是表未解，不可補(bǔ)；心中煩與咳，是逆氣有余，不可益氣，故去之。如太陽(yáng)汗后身痛而脈沉遲，下后協(xié)熱利而心下硬，是太陽(yáng)之半表半里證也。表雖不解，因汗、下后重在里，故參、桂兼用。先輩論此湯，轉(zhuǎn)旋在柴、芩二味，以柴胡清表熱、黃芩清里熱也。盧氏以柴胡、半夏得二至之氣而生，為半表半里之主治，俱似有理。然本方七味中，半夏、黃芩俱在可去之例，惟不去柴胡、甘草。當(dāng)知寒熱往來，全賴柴胡解外、甘草和中。故大柴胡去甘草，便另名湯，不入加減法。

傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。

柴胡為樞機(jī)之劑，凡寒氣不全在表未全入里者，皆服之。證不必悉具，故方亦無定品。

嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。

傷寒則嘔逆，中風(fēng)則干嘔。凡傷寒中風(fēng)，無麻黃、桂枝證。但見喜嘔一證。則發(fā)熱者，便可用柴胡湯，不必寒熱往來而始用也。發(fā)熱而嘔，則人參當(dāng)去，而桂枝非所宜矣。其目赤、耳聾、胸滿而煩者，用柴胡去參、夏加栝蔞實(shí)之法∶脈弦細(xì)而頭痛發(fā)熱者，從柴胡去參加桂之法。

傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈沉細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表復(fù)有里也。脈沉亦在里也。汗出為陽(yáng)微結(jié)。假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里矣。此為半在里半在表也。脈雖沉細(xì)，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解。

大便硬謂之結(jié)。脈浮數(shù)能食曰陽(yáng)結(jié)，沉遲不能食曰陰結(jié)。此條俱是少陰脈，謂五六日又少陰發(fā)病之期。若謂陰不得有汗，則少陰亡陽(yáng)，脈緊汗出者有矣。然亡陽(yáng)與陰結(jié)有別∶亡陽(yáng)咽痛吐利，陰結(jié)不能食而大便反硬也。

亡陽(yáng)與陽(yáng)結(jié)亦有別∶三陰脈不至頭，其汗在身；三陽(yáng)脈盛于頭，陽(yáng)結(jié)則汗在頭也。邪在陽(yáng)明，陽(yáng)盛，故能食，此謂純陽(yáng)結(jié)；邪在少陽(yáng)，陽(yáng)微，故不欲食，此謂陽(yáng)微結(jié)，宜屬小柴胡矣。然欲與柴胡湯，必究其病在半表。而微惡寒，亦可屬少陰；但頭汗，始可屬之少陽(yáng)。欲反復(fù)講明頭汗之義，可與小柴胡而勿疑也。上焦得通，則心下不滿而欲食；津液得下，則大便自軟而得便矣。此為少陰、少陽(yáng)之疑似證。

上論小柴胡主證。

傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頭項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。

身熱惡風(fēng)，頭項(xiàng)強(qiáng)，桂枝證未罷。脅下滿，已見柴胡一證，盒飯用小柴胡去參、夏加桂枝、栝蔞以兩解之。

不任桂枝而主柴胡者，從樞故也。

陽(yáng)明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿者，小柴胡湯主之。

潮熱已屬陽(yáng)明，然大便溏而小便自可，未為胃實(shí)。胸脅苦滿，便用小柴胡和之，熱邪從少陽(yáng)而解，不復(fù)入陽(yáng)明矣。上條經(jīng)四五日，是太陽(yáng)少陽(yáng)并病，此是陽(yáng)明少陽(yáng)合病。若謂陽(yáng)明傳入少陽(yáng)，則謬矣。

陽(yáng)明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身然汗出而解也。

不大便屬陽(yáng)明，然脅下硬滿而嘔，尚在少陽(yáng)部。舌上白苔者，痰飲溢于上焦也。與小柴胡湯，則痰飲化為津液而燥土和，上焦仍得汗出而充身澤毛矣。

傷寒嘔多，雖有陽(yáng)明證，不可攻之。

嘔者，水氣在上焦，上焦得通，津液得下，胃氣因和矣。

服柴胡湯已，渴者，屬陽(yáng)明也，以法治之。

柴胡湯有芩、參、甘、棗，皆生津之品。服之反渴者，必胃家已實(shí)，津液不足以和胃也，當(dāng)行白虎、承氣等法。仍用柴胡加減，非其治矣。此少陽(yáng)將轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明之證。

上論兩經(jīng)合并病。

婦人中風(fēng)七八日，續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之。

中風(fēng)至七八日，寒熱已過，復(fù)得寒熱，發(fā)作有期，與前之往來寒熱無定期者不侔，此不在氣分而在血分矣。

凡診婦人，必問月事，經(jīng)水適斷于寒熱時(shí)，是不當(dāng)止而止也。必其月事下而血室虛，熱氣乘虛而入，其余血之未下者，干結(jié)于內(nèi)，故適斷耳。用小柴胡和之，使結(jié)血散則寒熱自除矣。余義詳陽(yáng)明篇。

上論熱入血室。

傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，肢節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。

傷寒至六七日，正寒熱當(dāng)退之時(shí)，反見發(fā)熱惡寒證，此表證而兼心下支結(jié)之里證，表里未解也。然惡寒微，則發(fā)熱亦微。但肢節(jié)煩疼，則一身骨節(jié)不煩疼可知。支如木之支，即微結(jié)之謂也。表證微，故取桂枝之半；內(nèi)證微，故取柴胡之半。此因內(nèi)外俱虛，故以此輕劑和解之也。

上論柴胡桂枝證。

柴胡桂枝湯∶柴胡（四兩）黃芩人參生姜芍藥桂枝（各兩半）甘草（一兩）半夏（二合半）大棗（六枚）以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。

桂、芍、甘草，得桂枝之半；柴、參、芩、夏，得柴胡之半；姜、棗得二方之半，是二方合半非各半也。與麻黃桂枝合半湯又不同。

傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先用小建中湯。不瘥者，小柴胡湯主之。

前條偏于半表，此條偏于半里。注詳建中湯證中。

本太陽(yáng)病不解，轉(zhuǎn)入少陽(yáng)者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐、下，脈弦細(xì)者，與小柴胡湯。

若已吐、下、發(fā)汗、溫針、譫語(yǔ)，柴胡證罷，此為壞病。知犯何逆，以法治之。

少陽(yáng)為樞，太陽(yáng)外證不解，風(fēng)寒從樞而入少陽(yáng)矣。若見脅下硬滿、干嘔不能食、往來寒熱之一，便是柴胡證未罷，即誤于吐、下、發(fā)汗、溫針，尚可用柴胡治之。若誤治后，不見半表半里證而發(fā)譫語(yǔ)，是將轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，而不轉(zhuǎn)屬少陽(yáng)矣。柴胡湯不中與之，亦不得以譫語(yǔ)即為胃實(shí)也。知犯何逆，治病必求其本也，與桂枝不中與同義。此太陽(yáng)壞病，而非少陽(yáng)壞病也。

凡柴胡湯病而反下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。

此與下后復(fù)用桂枝同局。因其人不虛，故不為壞病。

傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。

但滿而不痛者為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

注詳瀉心湯證中。此為柴胡壞證，故不中與之。

得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食而脅下滿痛，面目及身黃，頸項(xiàng)強(qiáng)，小便難者，與柴胡湯后必下重。本渴，而飲水嘔、食谷噦者，柴胡不中與也。

浮弱為桂枝脈，惡風(fēng)寒為桂枝證，然手足溫而身不熱。脈遲為寒，為無陽(yáng)，為在藏，是表里虛寒也。法當(dāng)溫中散寒，而反二三下之，胃陽(yáng)喪亡，不能食矣。食谷則噦，飲水則嘔。虛陽(yáng)外走，故一身面目悉黃；肺氣不化，故小便難而渴；營(yíng)血不足，故頸項(xiàng)強(qiáng)；少陽(yáng)之樞機(jī)無主，故脅下滿痛。此太陽(yáng)中風(fēng)誤下之壞病，非柴胡證矣。

柴胡證不欲食，非不能食；小便不利，非小便難；脅下痞硬，不是滿痛；或渴，不是不能飲水；喜嘔，不是飲水而嘔。與小柴胡湯后必下利者，雖有參、甘，不禁柴、芩、栝蔞之寒也。此條亦是柴胡疑似證，而非柴胡壞證。前條似少陰而實(shí)少陽(yáng)，以條似少陽(yáng)而實(shí)太陽(yáng)壞病，得一證相似處。大宜著眼。

傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。初服微煩，復(fù)服汗出便愈。

汗下后，而柴胡證仍在者，仍用柴胡湯加減。此因增微結(jié)一證，故變其方名耳。此微結(jié)與陽(yáng)微結(jié)不同。陽(yáng)微結(jié)對(duì)純陰結(jié)而言，是指大便硬，病在胃。此微結(jié)對(duì)大結(jié)胸而言，是指心下痞，其病在胸脅，與心下痞硬，心下支結(jié)同義。

柴胡桂枝干姜湯∶柴胡（半斤）黃芩桂枝（各三兩）栝蔞根（四兩）干姜牡蠣甘草（各二兩）煎服同前法。

此方全是柴胡加減法。心煩不嘔而渴，故去參、夏加栝蔞根；胸脅滿而微結(jié)，故去棗加蠣；小便雖不利而心下不悸，故不去黃芩不加茯苓；雖渴而表未解，故不用參而加桂；以干姜易生姜，散胸脅之滿結(jié)也。初服煩即微者，黃芩，栝蔞之效；繼服汗出周身而愈者，姜、桂之功也。小柴胡加減之妙，若無定法而實(shí)有定局矣。

傷寒八九日，下之，胸滿，煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。

妄下后熱邪內(nèi)攻，煩驚譫語(yǔ)者，君主不明，而神明內(nèi)亂也。小便不利者，火盛而水虧也；一身盡重者，陽(yáng)內(nèi)而陰反外也；難以轉(zhuǎn)側(cè)者，少陽(yáng)之樞機(jī)不利也。此下多亡陰，與火逆亡陽(yáng)不同。

柴胡加龍骨牡蠣湯∶柴胡（四兩）黃芩人參生姜茯苓鉛丹桂枝龍骨牡蠣（各一兩半）大黃（二兩）半夏（一合）大棗（六枚）水八升，煮取四升，內(nèi)大黃，更煮一二沸，去滓，溫服一升。

此方取柴胡湯之半，以除胸滿心煩之半里。加鉛丹、龍、蠣，以鎮(zhèn)心驚，茯苓以利小便，大黃以止譫語(yǔ)。

桂枝者，甘草之誤也。身無熱無表證，不得用桂枝。去甘草則不成和劑矣。心煩譫語(yǔ)而不去人參者，以驚故也。

傷寒十三日，下之，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之而不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，非其治也。潮熱者實(shí)也，先宜小柴胡以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。

日晡潮熱，已屬陽(yáng)明，而微利可疑。利既不因于下藥，潮熱嘔逆又不因利而除，故知誤不在下而在丸藥也。

丸藥發(fā)作既遲，又不能蕩滌腸胃，以此知日晡潮熱，原因胃實(shí)。此少陽(yáng)陽(yáng)明并病，先服小柴胡二升，以解少陽(yáng)之表；其一升加芒硝，以除陽(yáng)明之里。不加大黃者，以地道原通；不用大柴胡者，以中氣已虛也。后人有加大黃、桑螵蛸者，大背仲景法矣。

太陽(yáng)病過經(jīng)十余日，心下溫溫欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩，先其時(shí)極吐下者，與調(diào)胃承氣湯；若不爾者，不可與。但欲嘔，胸中痛，微溏者，此非柴胡證。以嘔，故知極吐下也。

太陽(yáng)居三陽(yáng)之表，其病過經(jīng)不解，不轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，則轉(zhuǎn)少陽(yáng)矣。心煩喜嘔，為柴胡證。然柴胡證或胸中煩而不痛，或大便微結(jié)而不溏，或腹中痛而不滿。此則胸中痛，大便溏，腹微滿，皆不是柴胡證。但以欲嘔一證似柴胡，當(dāng)深究其欲嘔之故矣。

夫傷寒中風(fēng)，有柴胡證，有半表證也，故嘔而發(fā)熱者主之。此病既不關(guān)少陽(yáng)寒熱往來、脅下痞硬之半表，見太陽(yáng)過經(jīng)而來，一切皆屬里證，必十日前吐下而誤之壞病也。胸中痛者，必極吐可知；腹微滿，便微溏，必誤下可知。是太陽(yáng)轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，而不屬少陽(yáng)矣。今胃氣雖傷，而余邪未盡，故與調(diào)胃承氣和之。不用枳、樸者，以胸中痛、上焦傷，即嘔多雖有陽(yáng)明證，不可攻之謂也。若未經(jīng)吐下，是病氣分而不在胃。則嘔不止而郁郁微煩者，當(dāng)屬之大柴胡矣。

此陽(yáng)明少陽(yáng)疑似證。前條得壞病之虛，此條得壞病之實(shí)。

上論柴胡變證。

太陽(yáng)病過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。

病從外來者，當(dāng)先治外而后治其內(nèi)。此屢經(jīng)妄下，半月余而柴胡證仍在。因其人不虛，故樞機(jī)有主而不為壞病。與小柴胡和之，表證雖除，內(nèi)尚不解。以前此妄下之藥，但去腸胃有形之物，而未泄胸膈氣分之結(jié)熱也。

急者滿也，但滿而不痛，即痞也。姜、夏以除嘔，柴、芩以去煩，大棗和里，枳芍舒急。而曰下之則愈者，見大柴胡為下劑，非和劑也。若與他藥和下之，必有變證，意在言外。嘔不止，屬有形；若欲嘔，屬無形。

傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯。

里者對(duì)表而言，不是指胃。此熱結(jié)氣分，不屬有形，故十余日復(fù)能往來寒熱。若熱結(jié)在胃，則蒸蒸發(fā)熱，不復(fù)知有寒矣。往來寒熱，故倍生姜佐柴胡以解表；結(jié)熱在里，故去參、甘之溫補(bǔ)，加枳、芍以破結(jié)。

傷寒發(fā)熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。

汗出不解，蒸蒸發(fā)熱者，是調(diào)胃承氣證。汗出解后，心下痞硬、下利者，是生姜瀉心證。此心下痞硬，協(xié)熱而利，表里不解，似桂枝人參證。然彼在妄下后而不嘔，則此未經(jīng)下而嘔，則嘔而發(fā)熱者，小柴胡主之矣。然痞硬在心下而不在脅下，斯虛實(shí)補(bǔ)瀉之所由分也。故去參、甘之甘溫益氣，而加枳、芍之酸苦涌泄耳。

上論大柴胡證。

大柴胡湯∶小柴胡湯去人參、甘草，加生姜（二兩），芍藥（三兩），枳實(shí)（四枚）。余同小柴胡法。

按∶大柴胡是半表半里氣分之下藥，并不言大便。其心下急與心下痞硬，是胃口之病，而不在胃中；結(jié)熱在里，非結(jié)實(shí)在胃。且下利則地道已通，仲景不用大黃之意曉然。若以“下之”二字，妄加大黃，則十棗湯“攻之”二字，如何味乎？大小柴胡，俱是兩解表里，而有主和主攻之異。和無定體，故有加減；攻有定局，故無去取之法也。