《生理學(xué)》 （二）內(nèi)臟痛的特征與牽涉痛

內(nèi)臟痛是臨床常見的癥狀。內(nèi)臟痛有與皮膚痛相比較有下列特征：①緩慢、持續(xù)、定位不清楚和對刺激的分辨能力差。例如，腹痛時常不易明確分清疼痛發(fā)生的部位。②能使皮膚致痛的刺激（切割、燒灼等），作用于內(nèi)臟一般不產(chǎn)生疼痛；而機械性牽拉、缺血、痙攣和炎癥等刺激作用于內(nèi)臟，則能產(chǎn)生疼痛。例如，內(nèi)臟器官發(fā)生管道梗阻而出現(xiàn)異常運動、循環(huán)障礙、炎癥時，往往使內(nèi)臟的感覺上升致意意識并引起劇烈的疼痛。和軀體痛一樣，內(nèi)臟痛也可能是某些致痛物質(zhì)作用于痛覺感受器引起的；例如，HCI是導(dǎo)致潰瘍痛的主要因素，政治家5-羥色胺、組胺和緩激肽等也與潰瘍痛有關(guān)。

內(nèi)臟痛的傳入神經(jīng)主要是交感神經(jīng)干內(nèi)的傳入纖維；它通過后根進入脊髓，然后和軀體神經(jīng)基本上走著同一上行途徑。但食管、氣管的痛覺是通過迷走神經(jīng)干內(nèi)的傳入纖維進入中樞而上傳的；部分盆腔器官（如直腸、膀胱三角區(qū)、前列腺、子宮頸等）的痛覺傳入神經(jīng)纖維是沿盆神經(jīng)進入骶髓的（圖10-28）。

圖10-28 內(nèi)臟痛覺的神經(jīng)支配

位于胸痛覺線和骨盆痛覺線之間的器官，其痛覺傳入纖維通過交感神經(jīng)；

在胸痛覺線以上和骨盆痛覺以上的器官，其痛覺傳入纖維通過副交感神經(jīng)

上述的內(nèi)臟痛是指內(nèi)臟本身受到刺激時所產(chǎn)生的疼痛，還有一種內(nèi)臟痛是由于體腔壁漿受到刺激時產(chǎn)生的疼痛，稱為體腔壁痛（parietal pain）。例如，胸膜或腹膜受到炎癥、壓力、磨擦或牽拉等刺激時，也會產(chǎn)生疼痛。這種疼痛與軀體痛相類似，也是由軀體神經(jīng)（膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)和腰上部脊神經(jīng)）傳入的。

內(nèi)臟疾病往往引起身體遠(yuǎn)隔的體表部位發(fā)生疼痛或痛覺過敏，這種現(xiàn)象稱為牽涉痛。例如，心肌缺血時，可發(fā)生心前區(qū)、左肩和左上臂的疼痛；膽囊病變時，右肩區(qū)會出現(xiàn)疼痛；闌尾炎時，常感上腹部或臍區(qū)有疼痛（表10-4）。發(fā)生牽涉痛的部位與真正發(fā)生痛覺的患病內(nèi)臟部位有一定的解剖關(guān)系；它們都受同一脊髓節(jié)段的后根神經(jīng)所支配，即患病內(nèi)臟的傳入神經(jīng)纖維和被牽涉皮膚部位的傳入神經(jīng)纖維由同一后根進入脊髓。因此可以設(shè)想由某一內(nèi)臟傳入的神經(jīng)和由某一皮膚區(qū)域傳入的神經(jīng)是在脊髓灰質(zhì)內(nèi)同一區(qū)域替換神經(jīng)元的，亦即它們的脊髓中樞是同區(qū)域的。假如這兩個中樞甚為接近，則由患病內(nèi)臟傳來的沖動將會提高相應(yīng)的脊髓中樞的興奮性。從而也影響鄰近的中樞，以致由皮膚傳入的沖動能使相應(yīng)的脊髓中樞發(fā)生更大的興奮，由此上傳的沖動也可能增強，這可能是痛覺過敏的原因。假如，由患病內(nèi)臟和內(nèi)皮膚區(qū)域進入脊髓的神經(jīng)末梢投射到同一脊髓神經(jīng)元，由同一上行纖維傳入腦，則在人日常生活中經(jīng)常能意識到的是來自皮膚的刺激，因此此時的痛覺傳入沖動雖然發(fā)源于患病內(nèi)臟，但仍認(rèn)為系來自皮膚。這可能是牽涉痛的原因（圖10-24）。

表10-4 常見內(nèi)臟疾病牽涉痛的部位和壓痛區(qū)

圖10-29 牽涉痛產(chǎn)生機制示意圖

1：傳導(dǎo)體表感覺的后角細(xì)胞 2：傳導(dǎo)體表和內(nèi)臟感覺共用的后角細(xì)胞

3：傳導(dǎo)內(nèi)臟感覺的后角細(xì)胞