論中醫(yī)之腎

腎臟之識

眾所周知，中醫(yī)學(xué)的臟腑并非一個(gè)單純的解剖學(xué)概念，而是一個(gè)器官和功能的集合群，相關(guān)概念也因而呈現(xiàn)虛實(shí)相兼、過于抽象，且只有放在傳統(tǒng)文化的語境下才能準(zhǔn)確理解。

在臟腑學(xué)說中，腎具有四個(gè)功能：一是藏精，主生殖、生長、發(fā)育；二是主水；三是主納氣；四是主骨生髓。腎與全身官竅、肢體等的關(guān)系是：開竅于耳與二陰，其華在發(fā)，在液為唾，在志為恐，腰為腎之府等。其中的腎藏之精，廣義者是指構(gòu)成并維持人體生長發(fā)育、生殖和臟腑功能活動(dòng)的有形精微物質(zhì)的統(tǒng)稱；狹義者則是指稟受于父母而貯藏于腎的具有生殖繁衍作用的精微物質(zhì)，又稱生殖之精、先天之精，只藏于腎，故腎有“先天之本”之稱。如《圖書編》云：“腎在諸臟為最下，屬水、藏精。蓋天一生水，乃人生之本，立命之根?！倍持峙c天癸有密切關(guān)系，天癸是指人體腎中精氣充盈到一定程度時(shí)所產(chǎn)生的一種精微物質(zhì)，又稱“無形之水”。在其作用下，男子二八產(chǎn)生精液，女子二七月經(jīng)來潮，具備了生殖能力。

不僅如此，經(jīng)過觀察、揣測、想象、總結(jié)出來的與腎相關(guān)的“命門學(xué)說”也頗為玄虛。本來命門在《靈樞·根結(jié)》中為“目”的代稱，而在《難經(jīng)》中則被賦予了“生命之門”的含義，如《難經(jīng)·三十六難》言：“腎兩者，非皆腎也，其左者為腎，右者為命門。命門者，諸精神之所舍，原氣之所系也，男子以藏精，女子以系胞，故知腎有一也。”后經(jīng)歷代醫(yī)家不斷補(bǔ)充演繹，終成一說。尤其是張景岳結(jié)合易學(xué)思想、運(yùn)用太極陰陽理論闡述命門的觀點(diǎn)為后世推崇，其認(rèn)為命門為人身之太極，是人體生命的本源，統(tǒng)括陰陽、五行和精氣。如《景岳全書》云：“命門為元?dú)庵?，水火之宅，五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)?！薄额惤?jīng)附翼》說：“命門之火謂之元?dú)猓T之水謂之元精。”

與腎相關(guān)的腎精、腎氣、腎陰、腎陽四個(gè)基本概念，細(xì)究不難發(fā)現(xiàn)，其單指性、自洽性均顯不足，業(yè)內(nèi)認(rèn)識也不盡一致。一種觀點(diǎn)是：腎精即是腎陰，腎陰包括腎精；腎氣即為腎陽，腎陽包括腎氣。其立論依據(jù)是物質(zhì)為陰、功能為陽，因而精為陰，代表腎的物質(zhì)；氣為陽，代表腎的功能。而從臨床實(shí)踐看，腎精虛與腎陰虛、腎氣虛與腎陽虛并不能等同。另一種觀點(diǎn)是：從古代哲學(xué)“氣一元論”的角度來看，氣是萬物的根本，化生陰陽二氣，陰陽二氣其用雖殊，而本體則是一氣。由此可知，腎氣由腎精化生，腎精是腎氣的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎氣是腎精的功能表現(xiàn)，兩者是同一物質(zhì)的不同狀態(tài)，密不可分，相互為用，故?！熬珰狻辈⒎Q。而腎氣可分為腎陰與腎陽，二者同源異名，相為依存，可分而不可離，互制互用。但此論點(diǎn)又難以自圓其說，如此腎氣虛豈不是與腎之陰陽兩虛無異？

腎虛之辨

教科書中一般把腎虛分為腎精虛、腎氣虛、腎陰虛、腎陽虛四種類型。其成因無外乎先天稟賦不足，如小兒之五軟、五遲等；或年老體衰，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言“年四十而陰氣自半，起居衰矣”；或因久病耗損，如《景岳全書》所言之“五臟之傷，窮必及腎”；或后天失養(yǎng)，如勞欲過度等所致。四者雖同屬腎虛，表現(xiàn)卻各有側(cè)重。

腎精虛腎精能調(diào)節(jié)臟腑之精，供其活動(dòng)需要；能生髓、養(yǎng)骨、補(bǔ)腦，并參與血液的生成。因而腎精虧虛可見小兒生長發(fā)育遲緩，成人生育能力減退、早衰、耳鳴、發(fā)脫、牙齒松動(dòng)、健忘等。

腎氣虛氣由精化，因此腎氣虛或源于腎精不足，或因于化氣不足，其突出表現(xiàn)為腎的功能低下，如尿后滴瀝不盡、小便次數(shù)多而清，陽痿、性欲減退、滑精、早泄，腰膝酸軟，頭暈、聽力減退，面色淡白，倦怠乏力，尺脈沉弱等。

腎陽虛腎陽亦稱為元陽、真陽、真火，為一身陽氣之本，即如《景岳全書》言“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽。凡陽氣不充，則生意不廣”。因此腎陽虛主要表現(xiàn)為溫煦乏力、活力減退，突出表現(xiàn)為在氣虛的基礎(chǔ)上又見各種怕冷，如精神不振、神疲乏力、不耐勞作，畏寒怕冷、四肢發(fā)涼，腰膝酸困或腰背冷痛、筋骨萎軟、身體發(fā)沉，性能力減退、陽痿、早泄；小便清長、尿有余瀝或夜尿頻多，聽力下降或耳鳴，記憶力減退，嗜睡，多夢，自汗；或虛喘氣短、呼多吸少；或五更腹瀉；或身浮腫，腰以下尤甚；或陰囊收縮、冷濕等。

腎陰虛腎陰亦稱為元陰、真陰、真水，為一身陰液之根。腎陰不足，可因水不制火而見虛火內(nèi)生，也可因失于滋養(yǎng)而見諸癥，如頭暈耳鳴、腰膝酸痛、失眠多夢、潮熱盜汗、五心煩熱、咽干顴紅、齒松發(fā)脫、形體消瘦、小便短黃或大便干結(jié)，舌紅少津、脈細(xì)數(shù)；男子陽強(qiáng)易舉、遺精、早泄，女子經(jīng)少或經(jīng)閉、崩漏等。

腎虛之治

腎虛宜補(bǔ)，然補(bǔ)腎卻大有講究，不僅要弄清腎虛之類別，更要考慮腎臟之特性。從實(shí)際應(yīng)用看，歷代補(bǔ)腎差異迥然。

《金匱要略》中的腎氣丸，又名崔氏八味丸，被后世譽(yù)為“補(bǔ)腎祖方”，由干地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、丹皮、桂枝、附子八味藥物組成。關(guān)于本方功用及組方特點(diǎn)，有兩點(diǎn)需要用心體味：一是關(guān)于功用認(rèn)識。后世方論多認(rèn)為其是溫補(bǔ)腎陽的代表方，并引用張景岳所言之“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮”加以闡釋。其實(shí)從藥味及藥量來看，本方確屬名實(shí)相副，現(xiàn)今則似理解有誤。清代柯琴對此所釋非常清晰透徹，謂：“腎氣丸納桂附于補(bǔ)陰劑中十倍之一，意不在補(bǔ)火，而在微微生火，即生腎氣也。故不曰溫腎，而名腎氣也?！鼻迥埳嚼滓嘌裕骸爸賻煱宋叮珵槟I氣不充而小便不利者設(shè)法……方名腎氣，所重在一氣字。故桂、附極輕，不過借其和煦，吹噓腎中真陽，使溺道得以暢遂?！庇纱丝芍云洹皽匮a(bǔ)腎陽”，應(yīng)是混同了腎氣、腎陽的概念。盡管“陰中求陽”之說于此未必貼切，但從腎的生理特性而言，其理卻是意味深長。二是補(bǔ)中有瀉。錢乙的“腎主虛，無實(shí)也”，張?jiān)氐摹澳I本無實(shí)，不可瀉”及劉純的“腎乃真水，無瀉有補(bǔ)”等觀點(diǎn)，在業(yè)內(nèi)影響很大。而從腎氣丸的藥味組成不難看出，此論謬矣，“三瀉”之用即為明證。此如《本草擇要綱目》言“用澤瀉者，誠以補(bǔ)藥之中必兼瀉邪，邪去則補(bǔ)藥得力，實(shí)瀉中之補(bǔ)也”；《本草蒙荃》謂茯苓“去胞中久積陳垢，以為搬運(yùn)之功也”；《本草綱目》謂丹皮“治手足少陰、厥陰四經(jīng)血分伏火”。因腎為水臟，主水代謝，能通過氣化或決瀆而調(diào)節(jié)水液，故而腎氣一虛，水液即停，而水濕不除，腎虛難補(bǔ)。由此而言，補(bǔ)瀉并用是腎氣丸蘊(yùn)涵的補(bǔ)腎要義。

《輔行訣臟腑用藥法要》中載有大、小補(bǔ)腎湯。其中小補(bǔ)腎湯（地黃、竹葉、澤瀉、甘草），主治“虛勞失精，骨蒸，羸瘦，脈快者”；在小補(bǔ)腎湯的基礎(chǔ)上，加桂枝、干姜、五味子，即為大補(bǔ)腎湯，主治腎精不足、虛陽上沖證。二方的組方思路與腎氣丸基本一致，即兼顧陰陽，補(bǔ)中有瀉。宋代錢乙將本方減去桂、附名曰地黃丸（即六味地黃丸），一變而成為滋陰補(bǔ)腎的代表方。在腎陰虛的背景下也留用“三瀉”，似可進(jìn)一步說明腎主水的真諦。

張景岳也深諳腎臟特性，提出了“陽中求陰、陰中求陽”的治療思想，分別創(chuàng)制了治療元陽不足、命門火衰的右歸飲（熟地、山藥、山茱萸、枸杞子、杜仲、肉桂、附子、甘草），右歸丸（右歸飲去甘草，加鹿角膠、菟絲子、當(dāng)歸），及治療腎水不足的左歸飲（熟地、山藥、山茱萸、枸杞、茯苓、甘草），左歸丸（左歸飲去茯苓、甘草，加川牛膝、鹿角膠、龜板膠、菟絲子）。而其補(bǔ)腎風(fēng)格卻與腎氣丸明顯不同，表現(xiàn)在一是溫補(bǔ)與滋補(bǔ)更直接；二是更為注重填補(bǔ)腎精，如用鹿角膠、龜板膠等血肉有情之品；三是基本不用瀉法。

此外，歷代醫(yī)籍中載有數(shù)十個(gè)“補(bǔ)腎丸”或“補(bǔ)腎湯”，因主治不一而用藥也各有不同，不過大都是思路單一，直來直去，只是分溫補(bǔ)、滋補(bǔ)而已。

綜上所述，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的思維方式，很難理解中醫(yī)學(xué)有關(guān)腎臟的認(rèn)識。其自身也確實(shí)存在著概念上的單指性不足、邏輯上的關(guān)系含混等問題，諸多有關(guān)研究與表述也常出現(xiàn)名實(shí)不副或名同實(shí)異的情況。而關(guān)于腎虛的診斷，業(yè)內(nèi)多年來一直努力謀求實(shí)現(xiàn)客觀化或量化，但結(jié)果卻遠(yuǎn)未達(dá)到預(yù)期，臨床過程則是因理解偏差、誤判者有之，因動(dòng)機(jī)不純、誤導(dǎo)者也有之。至于補(bǔ)腎，更是因?yàn)檫^于重視而表現(xiàn)出熱情大于理性，一些醫(yī)者甚而帶有江湖做派，故弄玄虛，濫施補(bǔ)益，致使亂象叢生，為人詬病。筆者認(rèn)為，欲恰當(dāng)、規(guī)范補(bǔ)腎，還是應(yīng)回歸本源，真正吃透腎氣丸組方的補(bǔ)腎意味。