血室并非胸腔之地

范鐵兵 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院

歷代醫(yī)家對于《傷寒論》中血室的認識眾說紛紜，莫衷一是，有言血室為胞宮、沖脈、大小腸等者，近日筆者拜讀了8月10日《中國中醫(yī)藥報》祝子貝“血室為胸膈以上胸腔之地”（以下簡稱祝文）一文，受益頗深。然筆者認為祝文之說有不妥之處。

祝文依《傷寒論》144條“婦人中風，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，氣血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之”，便言：“觀柴胡湯主治各條，如96條‘胸脅苦滿’，97條‘邪氣因入，與正氣相摶，結(jié)于脅下’，103條‘心下急，郁郁微煩’等，可知柴胡湯中多有胸脅痛之類癥狀，從而可見血室與胸脅關(guān)系密切?！边M而據(jù)《醫(yī)林改錯》中“血府……前長與心口凹處齊，從兩脅至腰上，順長加坡，前高后低，低處如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府”以及“胸膈之上皆為血故為血府”的記載，便得出血室為胸膈以上胸腔之地。這一論點乍看去似乎頗有道理，但仔細研究一下，說理并不可靠。

祝文僅因144條熱入血室小柴胡湯主之，便言柴胡湯證所出現(xiàn)的胸脅痛之類癥狀為熱入血室的表現(xiàn)，實為不妥。祝文所引用的97條病在脅下，103條“心下急”實為胃脘部拘急疼痛不適的表現(xiàn)；96條除了有“胸脅苦滿”之癥外，尚有“腹中痛”、“脅下痞硬”等表現(xiàn)。可知其引用的97條、103條病位均在胸膈之下的腹腔，96條病位胸膈上下皆有，而祝文獨言血室為胸膈以上胸腔之地，實在令筆者困惑不解。即使按照祝文的思考方式，即觀柴胡湯主治各條也得不出血室在胸膈以上之胸腔之地。如97條“邪氣因入，與正氣相摶，結(jié)于脅下”；226條“脅下硬滿，干嘔不能食”；99條“脅下滿”；100條“腹中急痛”；230條“脅下硬滿，不大便而嘔”；103條“嘔不止，心下急，郁郁微煩”。這些柴胡湯證的癥狀表現(xiàn)大多為脅下而不是胸膈以上部位，那么何不言血室在脅下，而言血室為胸膈以上胸腔之地，令人百思不得其解。

祝文所引《醫(yī)林改錯》中有關(guān)血府的記載是“胸膈之上皆為血故為血府”，而筆者查閱了《醫(yī)林改錯》（人民衛(wèi)生出版社于2005年8月第一版）中血府的記載應為“膈膜以上滿腔皆血故名曰血府”。不知祝文引用的《醫(yī)林改錯》為何版本？拋之引文的精確與否，筆者認為《醫(yī)林改錯》中關(guān)于血府的命名問題有待商榷，限于當時歷史的局限性，其所觀之人多為“破腹露臟之兒”或是行“剮”刑之后的犯人，這些人在胸腹受損之時必定會有血液溢出脈外，淤積于局部，這樣王清任極有可能將溢出脈外之血誤認為本生于胸腹。此外王清任在《醫(yī)林改錯》中記載“因談及膈膜一事，留心四十年，未能審驗明確。內(nèi)有江寧布政司恒敬公……于膈膜一事知之最悉。余聞言喜出望外，即拜叩而聞之，恒公鑒于苦衷，細細說明形狀”。這就說明王清任未曾親自查看到膈膜，所以其所言“膈膜以上滿腔皆血故名曰血府”的說法有待進一步考證。故祝文將血室等同于血府，認為血室為胸膈以上胸腔之地的說法就更加不妥。

《素問·評熱病論》言：“月事不來者，胞脈閉也。胞脈者，屬心而絡胞中。今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也。”祝文故言“女子月事由心氣挾營血經(jīng)胞脈下至胞宮而成。今外邪中人，入里化熱，蔽于胸中，故心氣不得下通，月事不來也?！惫P者認為對此段原文的理解應結(jié)合前文，否則有斷章取義之嫌?！端貑枴ぴu熱病論》言：“諸水病者，故不得臥……故月事不來也?！蔽闹小爸T水病者”統(tǒng)領“臥則驚，驚則咳甚”，“腹中鳴”，“薄脾則煩不能食”，“食不下”，“身重難以行”，“月事不來”，故“月事不來者，胞脈閉也……故月事不來也”。一段應解釋為“月事不來，是因為水氣阻滯，胞脈閉塞不通。胞脈屬于心而下絡于胞中，現(xiàn)胞脈閉塞不通，則水氣上迫于肺，使心氣不得下通，所以胞脈閉而月經(jīng)不來”。其癥結(jié)在于水氣阻滯胞脈，而非祝文“外邪中人，入里化熱，蔽于胸中”。那么何言血室在胸膈以上胸腔之地。又《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》云：“婦人傷寒發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語，如見鬼狀，此為熱入血室?！背霈F(xiàn)心神不安癥狀是因為“婦人傷寒發(fā)熱，經(jīng)水適來”之時，下元虧虛，熱邪乘虛而入，致使邪阻下焦，氣血逆亂而出現(xiàn)心神不安的征象。故不能因為“暮則譫語，如見鬼狀”系心神不安征象而言血室在胸膈以上胸腔之地。