理性對待各家之偏

張英棟 山西省晉中市第三人民醫(yī)院

從2011年3月2日筆者于《中國中醫(yī)藥報》發(fā)表的《邪：氣血郁滯的病因推測》開始，探討邪正虛實的文章已有十數(shù)篇見諸報端，可謂“仁者見仁，智者見智”。筆者思考所及，認為有以下3點值得討論：一是如何理性地對待歷代大家的理論之偏和實踐之全；二是如何讓爭辯由概念之爭向實踐的完善轉變；三是如何尋找新的高度，讓不同的觀點變得統(tǒng)一。

理論探討應圍繞臨床實踐展開

歷史上每一個臨床大家的實踐都是圓活而全面的，不會拘執(zhí)，而其理論卻多為糾偏而作，過正才可矯枉，所以從理論來看他們好像是偏的。如何理性地對待理論之偏與實踐之全的矛盾與統(tǒng)一呢？以下引溫長路《我說中醫(yī)》一書中對金元四大家的臨證特點，借以說明理論與實踐的差異。

劉河間立論主寒涼，而實踐中“對附子、干姜之類的溫熱藥物不是拒絕使用的。后世有人對他的《黃帝素問宣明論方》中記載的350首處方進行了統(tǒng)計、分析，發(fā)現(xiàn)其中使用寒涼藥物的比例不過只占到1/6左右，而對附子、官桂、細辛、肉豆蔻等溫熱藥的使用卻為數(shù)眾多，且頗具心得”。

張子和立論主攻邪，而實踐中“并不反對正確進補。他說：‘凡病人虛勞，多日無力，別無熱證，宜補之?！凇度彘T事親》卷十二的171首處方中，具有進補功能的處方計51首，占內服處方總數(shù)的1/3；在卷十五的273首處方中，具有進補功能的處方計58首，占內服處方總數(shù)的1/3強。他還搜集、總結、創(chuàng)造出大量的食補處方，如生藕汁治消渴、粳米粥斷痢、冰蜜水止臟毒下血、豬蹄湯通乳等”。

李東垣立論主補土，而實踐中“在臟腑標本、寒熱虛實的辨證中……創(chuàng)造出許多對后世影響重大的祛邪良方。在他的著作中，治療濕熱下注的涼血地黃湯、治療咽喉腫痛的桔梗湯、治療心胸熱郁的黃連清膈丸等，顯然都不是以補脾為主的。在他的學說中，補與清、補與消、補與下不是絕對的對立，而是在‘和’的基礎上彼中含我、我中有你……”

朱丹溪立論主滋陰，而實踐中“從未廢棄對溫熱藥物的辨證應用。他主張以氣、血、痰、郁、火論治，辨虛實順逆，寒熱往復，在很大程度上中和了攻、補兩大學說的精華。在《宋元明清名醫(yī)類案正編·朱丹溪醫(yī)案》一書所治之病的117案中，涉及的處方為54則，藥物94味，其中寒涼藥物的比例是有限的，而熱、溫成分的藥物卻占有相當大的比例”。

每一個醫(yī)家都會在《內經(jīng)》中吸取營養(yǎng)，但其觀點不同、甚至相反，原因是《內經(jīng)》作為一部論文集其本身就有很多自相矛盾之處。圍繞實際的理論探討，可以使臨證方向更明確，也可以使學問做得更嚴謹，使視野更開闊，而脫離臨床實踐的理論探討，會流于空泛而顯得蒼白。

不能指導實踐的理論創(chuàng)新

沒有價值

邪是相對于正提出來的，正是氣血流通的正常狀態(tài)，邪為不正的狀態(tài)，也叫作病態(tài)，這樣“有邪才有病，治病當攻邪”，筆者原意即為：偏離正常為邪，正的時候不會生病，只有邪了才會生病，治病就是由不正“復正”——即攻邪（攻邪之邪為導致氣血不正的原因推測）。

由于體虛導致的不正狀態(tài)，謂之“虛邪”。雖然體質較虛，但是不正的狀態(tài)也需要調整以致“復正”，“復正”就是對于不正（邪）狀態(tài)的破壞，此即“攻邪”，因此有了“補虛為復正，虛人可攻邪”的提法。如果沒有讀懂筆者所講的邪正的含義，而是用另一套概念中的邪正意義來判斷筆者的理論與治法，只會陷入無益的口舌之爭。

中醫(yī)界沒有純粹的基礎理論，基礎理論和臨床理論是密不可分的，必須強調理論對于實踐的指導和實踐對于理論的反饋。不能指導實踐的理論創(chuàng)新是沒有價值的，不能啟發(fā)治療思路轉變的理論探討也是沒有價值的。比如說攻補，一般會認為有特定的攻邪和補正的藥物，附子、大黃為傳統(tǒng)意義上的攻邪之藥，而黃芪、芍藥等為傳統(tǒng)意義上的補藥。但有很多臨床家認為用附子、大黃小劑為（通）補，大劑為攻；而用黃芪、芍藥同樣為小劑為補，大劑為攻（通）。如此看來，攻補之藥傳統(tǒng)意義上勢如水火的界限還有存在的必要嗎？

更上一層樓，各家并無殊

在為高建忠《臨證傳心與診余靜思》一書所作的跋中，筆者寫下這樣一段話：“……攻擊是否在一個適當?shù)奈恢?？如果有所偏，應該及時調整，此所謂‘攻擊宜詳審，正氣須保護’之意。有病就是身體偏了，沒有矯枉過正的過程，就不會有復正的結果，但是糾偏可以，一定要明白你的最終目的是中，而不是過，所謂‘執(zhí)中以糾偏’是也……對于每個人治療風格的形成：我認為不當有褒貶之主觀先見。李東垣臨證如此，張子和臨證如彼，是因為所面對的患者不同……‘一類患者一類醫(yī)’，在不斷的磨合中，大浪淘沙，醫(yī)生形成了自己的風格，這種風格會吸引、吸納一類患者，這些患者又反過來強化了醫(yī)者的風格，但同時卻在濾掉另一類患者……想成為大醫(yī)者，必須有更寬的胸襟、更高的視角?！?/p>

筆者認為，理論的探討、爭辯各方要對各自觀點的差異做客觀的分析，理性地對待自己的偏，臨證中執(zhí)中以糾偏，在適合于自身之偏的患者群中要積極地發(fā)揚這種偏，讓療效向極致攀登；在不適合自身之偏的患者群中，要勇于承認自身之短，在別人的觀點中尋找有益的啟示，不斷地減少自身的臨證盲點。

爭論的各方應意識到，自己在適合自己的患者群中得到的“真理”，僅僅是部分真理，有一定的偏性，這樣就可以對別人的觀點更加寬容，這樣才可以保持思維的寬度，在臨證中面對疑難病時才可以有更多的思路。從更高的層面來看，各家的觀點其實并沒有什么根本上的不同，其差異源于各自實踐的局限和觀察角度的不同。更高的層面可以讓不同的角度一覽無余，這樣各家的觀點就有了統(tǒng)一的可能。

“會當臨絕頂，一覽眾山小”用于描述學術上的進步是很恰當?shù)模粩嗟孛鎸Α耙簧竭^后一山攔”的困惑，不斷地進行“更上一層樓”式的攀援，當站在一個更高的位置回望時，會發(fā)現(xiàn)所有的不同，所有的討論、爭辯都會以“眾山小”的姿態(tài)各安其位。