體現(xiàn)辨證論治的靈活性——《金匱要略》中的“同病異治”與“異病同治”

范鐵兵 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院

《金匱要略》是我國現(xiàn)存最早的一部有關(guān)雜病辨證論治的專書，在理論和臨床實(shí)踐上具有較高的指導(dǎo)意義和實(shí)用價(jià)值，內(nèi)容涉及臨床各學(xué)科。仲景在雜病的治療中靈活運(yùn)用“同病異治”與“異病同治”之法，為后世醫(yī)家治療疾病的典范。

內(nèi)涵和淵源

同病異治是指同一疾病，可因人、因時(shí)、因地的不同，或由于病情的發(fā)展，病機(jī)的變化，以及邪正消長的差異，治療時(shí)根據(jù)不同的情況，采取不同的治法。“同病異治”一詞源于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩鞔_提出：“西北之氣，散而寒之；東南之氣，收而溫之，所謂同病異治也?！薄端貑枴げ∧堋酚种赋觯骸坝胁☆i癰者，或石治之，或針灸治之，而皆已，其真安在？岐伯曰：此同名異等者也。夫癰氣之息者，宜以針開除去之；夫氣盛血聚者，宜石而瀉之，此所謂同病異治也?！?/p>

異病同治是指不同的病證，在發(fā)展的過程中，出現(xiàn)了相同的病機(jī)變化或相同的證候表現(xiàn)時(shí)，可以采用相同的方法進(jìn)行治療。“異病同治”一詞《內(nèi)經(jīng)》中并無明確的文字表述，但與“同病異治”相對(duì)已體現(xiàn)了這種治療思想，尤其是《金匱要略》在辨證治療方法和具體方藥的運(yùn)用上已經(jīng)充分體現(xiàn)了“異病同治”的精神，于是后人根據(jù)“同病異治”的精神提出了“異病同治”，進(jìn)一步豐富了中醫(yī)學(xué)的治則治法。

運(yùn)用

同病異治

病邪侵犯部位不同，治法各異。如《水氣病脈證并治第十四》：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利其小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！闭f明同為水氣病患者，若見腰以下腫，因腰以下腫為陰，屬里，水濕之邪在里在下，故用利小便法，使水濕通過小便而排出。若見腰以上腫，因腰以上為陽，屬表，水濕之邪在表在上，故用發(fā)汗法，使水濕通過汗液而散除。

病因不同，治法各異。如《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之?！币顼嫵?dāng)汗出而不汗出、發(fā)熱惡寒、身體疼痛等共同的癥狀外，如兼有無汗而喘，煩躁，其脈浮緊，為外感風(fēng)邪，內(nèi)有郁熱之候，當(dāng)治以大青龍湯發(fā)汗兼清泄郁熱；如兼有胸脘痞悶，干嘔，咳喘，痰稀量多，其脈弦緊或弦滑，為外感風(fēng)寒，內(nèi)停水飲之候，當(dāng)治以小青龍湯發(fā)汗兼溫化里飲。

疾病發(fā)展階段不同，治法各異。如《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈；實(shí)者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之?！蓖瑸橹э嫴。舴媚痉兰簻竽苁剐南缕?jiān)變成虛軟，是水去氣行的標(biāo)志，病即可愈；若心下痞堅(jiān)變成堅(jiān)硬，是水停氣阻，堅(jiān)結(jié)成實(shí)之證，病情反復(fù)，再用此方，已不能勝任，故用木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯以治之。

病性虛實(shí)不同，治法各異。如《胸痹心痛短氣病脈證并治第九》：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。”本條是在胸痹主癥的基礎(chǔ)上變化而來，若偏實(shí)者以祛邪為先，當(dāng)通陽散結(jié)，降逆除滿，方用枳實(shí)薤白桂枝湯；若偏虛者以扶正為急，當(dāng)補(bǔ)氣助陽，方用人參湯。

同病異治是中醫(yī)辨證論治思想的充分體現(xiàn)，同病異治的基礎(chǔ)是不同的疾病所處的病理階段、病性虛實(shí)、邪處部位、病理機(jī)制等的不同。在臨床疾病治療過程中必須抓住相同疾病的特殊點(diǎn)進(jìn)行辨證論治，否則難見成效。

異病同治

同一病因，治法相同。如《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》：“寒疝腹中痛，及脅痛里急者，當(dāng)歸生姜羊肉湯主之?！薄秼D人產(chǎn)后病脈證治第二十一》：“產(chǎn)后腹中痛，當(dāng)歸生姜羊肉湯主之?！焙夼c產(chǎn)后腹痛雖是不同的疾病，但二者的病因相同，都是血虛里寒所致。故皆用當(dāng)歸生姜羊肉湯以養(yǎng)血補(bǔ)虛，溫中散寒止痛。

同一病性，治法相同。如《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》：“治腳氣上入，少腹不仁?！薄堆蕴搫诓∶}證并治第六》：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。”《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之?！薄断市”悴焕懿∶}證并治第十三》：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”《婦人雜病脈證并治第二十二》“問曰：婦人病，飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉(zhuǎn)胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之?！蹦_氣病、虛勞、痰飲、消渴和轉(zhuǎn)胞是截然不同的五種疾病，但是這五種疾病的病性相同，皆是腎氣虛衰所致，故皆可選用腎氣丸以振奮腎陽，溫補(bǔ)元?dú)狻?/p>

同一病機(jī)，治法相同。《百合孤惑陰陽毒病脈證治第三》：“病者脈數(shù)，無熱，微煩，默默但欲臥，汗出，初得之三四日，目赤如鳩眼；七八日，目四眥黑。若能食者，膿已成也，赤小豆當(dāng)歸散主之?！薄扼@悸吐衄下血胸滿淤血病脈證第十六》：“下血，先血后便，此近血也，赤小豆當(dāng)歸散主之?！贝硕?，雖然病因、病名、病癥不同，但病機(jī)相同，均為血中有熱，濕毒不化，所以同用赤小豆當(dāng)歸散清熱利濕，活血化瘀排膿。

同一證候，治法相同。《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》：“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之?！薄短碉嬁人圆∶}證并治第十二》：“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之?！倍呓砸院粑щy，病在肺為主要證候，故選用葶藶大棗瀉肺湯瀉肺逐飲，開閉利氣。

異病同治固然可以治好不同的疾病，但既然是不同的病種，其間必然有不同的特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，可能有時(shí)只有細(xì)微的差別，如果以某一方不加改變給予治療，其療效可想也會(huì)是參差不齊的。這就要求我們?cè)诓捎孟嗤闹畏〞r(shí)，要考慮疾病的特殊之處以及藥物作用的細(xì)微差別，這樣才能體現(xiàn)出中醫(yī)學(xué)辨證論治的靈活性。