經(jīng)方治療的核心是察機用藥——張錫純用經(jīng)方的啟示

張英棟 山西省晉中市第三人民醫(yī)院

不同時代經(jīng)方家經(jīng)方應(yīng)用的整體風(fēng)格，一定是由其所處的特定時空背景決定的。

臨證用藥是沒有固定套路的，需要隨“機”應(yīng)變。

針對病機用藥，不僅體現(xiàn)在“臨證察機”上，而且可以“治發(fā)機先”，這是“對癥狀體征用藥”所無可比擬的。

“方癥對應(yīng)”是術(shù)，以之入門則可以讓很多中醫(yī)初學(xué)者很快見到中醫(yī)的實效，從而堅定學(xué)中醫(yī)的信心。而將之過分夸大，則不利于仲景之“道”的傳承。

張錫純作為近代極具影響的中醫(yī)臨床家，對于仲景經(jīng)方是極為推崇的，曾云“夫以愚之管窺蠡測，較之仲師何異螢火之比皓白”，但其傳世醫(yī)案中很少能看到經(jīng)方“原型”出現(xiàn)。張氏善創(chuàng)新方，然所創(chuàng)方皆有所本，所本即經(jīng)方的脈絡(luò)或骨架，“看似超出經(jīng)方象外，實則入于經(jīng)方圜中”。沒有對于仲景學(xué)說的深入研究，對于經(jīng)方制方之理的深入把握，對于疾病癥狀機理的深度挖掘，絕難做到如此“隨心所欲而不逾矩”。

因時而變，大青龍變猶龍湯

不同時代經(jīng)方家經(jīng)方應(yīng)用的整體風(fēng)格，一定是由其所處的特定時空背景決定的。只有自覺地探求時空的變化對于治法影響的機理，才可能在更高的層次讓治療契合“天人相應(yīng)”的大原則。張錫純對于這點有明確的認(rèn)識：“人之稟賦隨天地之氣化為轉(zhuǎn)移，古今之氣化或有不同，則今人與古人之稟賦，其強弱濃薄偏陰偏陽之際不無差池，是以古方用于今日，正不妨因時制宜而為之變通加減也?！?/p>

經(jīng)方是一定歷史條件下的產(chǎn)物，它的實用價值會隨著時間、空間、地點的改變而受到影響，張仲景時代傷于寒者多，而張錫純時代感受溫?zé)嶂罢叨?，雖然由汗疏散郁熱之理不變，但方藥必須因時而變。寒性收斂多用麻黃之開腠，而溫性疏泄則用猶龍湯之清透?！斑B翹（一兩）生石膏（六錢，搗細(xì)）蟬蛻（二錢，去足土）牛蒡子（二錢，炒搗）……此方所主之證，即《傷寒論》大青龍湯所主之證也。然大青龍湯宜于傷寒，此則宜于溫病。至傷寒之病，其胸中煩躁過甚者，亦可用之以代大青龍，故曰猶龍也?！豹q龍湯之使郁熱由表而散者，是郁熱阻滯氣機為本，連翹、蟬衣、石膏、牛蒡子作用于郁滯之氣機，氣機得開，郁熱自然由汗而散?！斑B翹原非發(fā)汗之藥，即諸家本草，亦未有謂其能發(fā)汗者。惟其人蘊有內(nèi)熱，用至一兩必然出汗”，正是此意。

圓機活法，白虎類代承氣湯

臨證用藥是沒有固定套路的，需要隨“機”應(yīng)變，張錫純以他的親身經(jīng)歷為此作注：“愚當(dāng)成童時，醫(yī)者多篤信吳又可，用大劑承氣湯以治陽明腑實之證，莫不隨手奏效。及愚業(yè)醫(yī)時，從前之篤信吳又可者，竟恒多僨事，此相隔不過十余年耳?！贝酥凶杂衅浔厝坏臋C理，即使還不能獲悉其中機理，但對于這種未知的機理應(yīng)該予以尊重，而非置若罔聞。方是不變的，人之病癥是變化的，執(zhí)著于“對癥狀體征用藥”，無異于刻舟求劍，否則會犯與“篤信吳又可者，竟恒多僨事”同樣的錯誤。

張錫純作為一個成熟的臨床家，一生都在琢磨著天地變化之理，人、病之理，組方之理。在理還沒有弄明白的時候，他一面注重經(jīng)驗的積累，一面揣摩氣運之變化，而非按圖索驥，拘執(zhí)不化。“重用白虎湯即可代承氣”即是當(dāng)時經(jīng)驗的產(chǎn)物，這應(yīng)該是“對癥狀體征用藥”的框架不容易包容的。張氏不但喜用這一方法治陽明腑實便秘證，且認(rèn)為這較之投以承氣原方，更顯穩(wěn)妥。“愚治寒溫之證，于陽明腸實大便燥結(jié)者，恒投以大劑白虎湯或白虎加人參湯，往往大便得通而愈，且無下后不解之虞?！辈⑶摇胺灿鲇凶C之可下而可緩下者，恒以白虎湯代承氣，或以白虎加人參湯代承氣，其涼潤下達之力，恒可使大便徐化其燥結(jié)”。

斗轉(zhuǎn)星移，張氏的這些經(jīng)驗當(dāng)今可“拿來”便用嗎?答案是不能。張氏明言“宜因時、因地、因人細(xì)為斟酌”。

治發(fā)機先，小青龍后從龍湯

針對病機用藥，不僅體現(xiàn)在“臨證察機”上，而且可以“治發(fā)機先”，這是“對癥狀體征用藥”所無可比擬的。中醫(yī)歷來有“治未病、治欲病、治已病”之說，皆是圍繞病機而非癥狀來講的，并且以此來甄別為醫(yī)境界之高下。仲景之學(xué)中很多地方都滲透著“治未病”的理念，如小青龍湯四去麻黃的加減就是“治發(fā)機先”的具體體現(xiàn)。

張錫純參透了仲景小青龍湯的用方機理，另辟蹊徑，創(chuàng)制了從龍湯?！巴飧写C服小青龍湯愈而仍反復(fù)者，正氣之不斂也。遂預(yù)擬一方，用龍骨、牡蠣各一兩以斂正氣，蘇子、清半夏各五錢以降氣利痰，名之曰從龍湯，謂可用于小青龍湯之后。平均小青龍湯之藥性，當(dāng)以熱論。而外感痰喘之證又有熱者十之八九，是以愚用小青龍湯三十余年，未嘗一次不加生石膏。即所遇之證分毫不覺熱，亦必加生石膏五六錢，使藥性之涼熱歸于平均。若遇證之覺熱，或脈象有熱者，則必加生石膏兩許或一兩強。若因其脈虛用人參于湯中者，即其脈分毫無熱，亦必加生石膏兩許以輔之，始能受人參溫補之力。至其證之或兼煩躁，或表里壯熱者，又宜加生石膏至兩半或至二兩，方能奏效。蓋如此多用石膏，不惟治外感之熱且以解方中藥性之熱也?！?/p>

張氏從龍湯的創(chuàng)制和小青龍湯的使用，無一不在病機上推敲，如此才可臨證時契合病機，并對病變的下一步變化做到“胸中有數(shù)”，與“見招拆招”式的“對癥狀體征用藥”不可同日而語。

察機用藥，方、證必“求于本”

經(jīng)方治療有病原療法、對癥療法、證候療法、協(xié)助自然療能之法四種（《祝味菊醫(yī)學(xué)五書評按》），都有其臨床價值。但其核心、或者說終極目標(biāo)應(yīng)該在于“察機用藥”。只有這樣才可能如張錫純般因證、因時用活經(jīng)方，才可能做到臨證不惑，才可能借助經(jīng)方的框架，構(gòu)筑中醫(yī)識病治病的廣廈。機械地按仲景書中舉出的有限例子來“方癥對應(yīng)”，只適用于經(jīng)方入門階段。

方與證的核心機理都屬于“道”的層次，古語云“道無術(shù)不行，術(shù)無道不遠(yuǎn)”?！胺桨Y對應(yīng)”是術(shù)，以之入門則可以讓很多中醫(yī)初學(xué)者很快見到中醫(yī)的實效，從而堅定學(xué)中醫(yī)的信心。而將之過分夸大，則不利于仲景之“道”的傳承。