解析“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”

范鐵兵 高俊峰 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院

《金匱要略》云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之；中工不曉其傳，見肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也?！睂?duì)于本條之“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，多數(shù)醫(yī)家以五行相乘相克理論來(lái)解釋。筆者認(rèn)為此種說(shuō)法尚不全面，不能揭示其內(nèi)在本質(zhì)，難以正確指導(dǎo)臨床，故略陳己見，懇請(qǐng)同道斧正。

從醫(yī)學(xué)源流角度來(lái)理解

其理論來(lái)源于兩個(gè)觀點(diǎn)，一是《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》“圣人不治已病治未病”，即未病先防的觀點(diǎn)。二是《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》說(shuō)：“肝受氣于心，傳之于脾。”《難經(jīng)·七十七難》說(shuō)：“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)脾氣，無(wú)令得受肝之邪”，即已病防傳的觀點(diǎn)。

從整體觀念角度來(lái)理解

人體是一個(gè)有機(jī)的整體，是以五臟為中心，配以六腑，通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)“內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”的作用實(shí)現(xiàn)的。在生理情況下，五臟相互資生、相互制約，以維持人體的正常生命活動(dòng)；在病理情況下，五臟病邪相互影響、互相傳變。因此，當(dāng)一臟發(fā)病后，治療必須照顧整體，即在治療本臟病變的同時(shí)應(yīng)積極調(diào)治其他臟腑，以防止疾病的傳變。

從臟腑學(xué)說(shuō)角度來(lái)理解

生理上肝主藏血、主疏泄，寄相火，主升主動(dòng)；脾居中州，主運(yùn)化水谷，有生血統(tǒng)血之能。肝對(duì)脾運(yùn)化功能的正常與否起著極為重要的作用，同時(shí)與脾的升清有密切關(guān)系。正如張錫純所云：“蓋肝之系下連氣海，兼有相火寄生其中……為其寄生相火也，可借火生土，脾胃之飲食更賴之熟腐。肝脾者相助為理之臟也?！备螢閯偱K，體陰而用陽(yáng)，肝得脾所輸布的水谷精微滋養(yǎng)，才能使疏泄功能正常運(yùn)行，而不致疏泄太過(guò)。如葉天士指出：“木能疏土而脾滯以行。”另外，脾運(yùn)健旺，生血有源，統(tǒng)攝有權(quán)，則肝有所藏。病理上肝失疏泄就會(huì)影響脾的運(yùn)化功能，從而出現(xiàn)“肝脾不和”的病理表現(xiàn)，可見精神抑郁、胸脅脹滿、腹脹腹痛、泄瀉便溏等癥；若脾虛氣血生化無(wú)源或脾不統(tǒng)血，失血過(guò)多，可導(dǎo)致肝血不足。因此肝脾在生理病理上是相互聯(lián)系、密不可分的。

從五行學(xué)說(shuō)角度來(lái)理解

《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》說(shuō)：“五臟相通，移皆有次?！边@就是說(shuō)五臟之間疾病的傳變是有一定規(guī)律的，即“五臟有病則各傳其所勝”。在五行學(xué)說(shuō)中存在相生、相克、相乘、相侮關(guān)系?！端貑?wèn)·五運(yùn)行大論》說(shuō)：“氣有余，則制己所勝而侮所不勝；其不及，則己所不勝，侮而乘之，己所勝，輕而侮之。”正常情況下臟腑間存在相生相克的關(guān)系，以維持機(jī)體的“陰平陽(yáng)秘”。如肝主升而歸屬于木，脾主運(yùn)化而歸屬于土，存在木克土的關(guān)系。正常的“木克土”是維持機(jī)體平衡的重要環(huán)節(jié)，但木太過(guò)或土不及，這種平衡就會(huì)遭到破壞。木過(guò)于強(qiáng)盛，則克土太過(guò)，造成土的不足，即“木乘土”；木本不過(guò)于強(qiáng)盛，其克制土的力量也處于正常范圍，但由于土自身不足，形成了木克土的力量相對(duì)增強(qiáng)，使土更加不足，即“土虛木乘”。

從臨床實(shí)際角度來(lái)理解

臨床上所見病位在肝的患者，在疾病早期，往往表現(xiàn)為腹脹、腹痛、納呆、便溏、乏力、精神倦怠等脾虛癥狀，而后才出現(xiàn)脅下脹痛或刺痛、口苦、黃疸等肝病自身的癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性肝病患者若不能康復(fù)，可演變?yōu)楦斡不踔粮伟?，繼則出現(xiàn)脾腫大、脾功能亢進(jìn)、貧血等改變，甚則門脈高壓破裂導(dǎo)致消化道大出血。無(wú)論是中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，都用事實(shí)充分證實(shí)了“見肝之病，知肝傳脾”的正確性。

關(guān)于“實(shí)脾”

許多醫(yī)家認(rèn)為“實(shí)脾”就是補(bǔ)脾，肝病實(shí)脾即補(bǔ)益脾胃，使“脾土不受邪”。實(shí)際上“實(shí)脾”是調(diào)補(bǔ)脾臟之意，并不是單純的“補(bǔ)”，而是“調(diào)”與“補(bǔ)”的有機(jī)結(jié)合?！把a(bǔ)”是指在脾虛的情況下，采用“甘味”之藥健脾補(bǔ)中，加強(qiáng)脾胃生化氣血功能，既防病邪入侵，又可資生肝血，使肝有所藏；“調(diào)”是指用調(diào)和之法，以防脾土壅滯，從而維持脾正常的運(yùn)化功能，同時(shí)改善肝的病理狀態(tài)。臨床上常補(bǔ)之以人參、白術(shù)、黃芪、炙甘草、蜂蜜、飴糖等；調(diào)之以陳皮、佛手、木香、青皮、焦三仙等。臨床上對(duì)于肝病的治療應(yīng)辨別虛實(shí)，然雖當(dāng)異治，固脾則一。這種“實(shí)脾法”有利于防止疾病的傳變、蔓延，以保護(hù)未病之臟腑。