溫通胸陽解胸痹

羅艷 遼寧省本溪市中醫(yī)研究所

緩慢性心律失常是由多種原因引起的竇房結(jié)功能衰退、起搏功能障礙；或因竇房結(jié)、心房、房室結(jié)及房室束病變致傳導(dǎo)功能障礙，使竇房結(jié)的興奮激動不能如期下傳所致的病癥。常見于冠心病、病毒性心肌炎等。以往對其病機的認識，多數(shù)認為是心腎陽虛，常用心寶丸（由洋金花、人參、肉桂、附子、鹿茸、冰片、人工麝香、三七、蟾酥組成），但臨床發(fā)現(xiàn)部分患者服用后會出現(xiàn)口干舌燥、牙齦腫痛、大便干燥等虛不受補的現(xiàn)象，部分患者還會出現(xiàn)血壓升高。筆者臨床對此類病人常采用溫膽湯合瓜蔞薤白半夏湯溫通胸陽，通陽開痹。通過溫通陽氣使由于寒濕阻遏及痰凝瘀血等痹阻之陽氣宣通暢達，收到了良好效果。

關(guān)于溫通陽氣法

最早用溫通陽氣法治療胸痹者當屬漢代張仲景，他在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》篇中論述了“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之”。因胸痹發(fā)病機理是陽微陰弦，上焦陽氣虛衰，胸陽痹阻，氣機郁滯，當急以枳實薤白桂枝湯溫通胸陽，通陽開痹。病勢較緩時用人參湯溫中益氣，扶助中陽。則陽氣振奮，陰寒自散。葉天士發(fā)展了仲景通陽思想，提出“通陽不在溫，而在利小便”，后世醫(yī)家多從溫病過程中濕熱之邪困阻陽氣，治療須宣暢氣機、通利小便，以使陽氣通暢方面進行釋義。其實通陽利小便是葉氏啟發(fā)后學(xué)之一端，通陽之法還有宣肺、運脾、滲濕之法，而“通陽不在溫，而在利小便”也并不僅限于濕熱郁遏所致者。

緩慢性心律失常發(fā)作時以胸部窒悶而痛為特點，或胸痛徹背，背痛徹心，心中痞氣，胸滿咳喘，痰黏不爽，肢體酸楚，沉困乏力，舌淡暗苔白膩，脈沉伏或弦滑。相當于中醫(yī)學(xué)的“胸痹”病。多因胸中陽氣虛衰日久，痰濁內(nèi)停，乘虛入侵陽位，胸中陽氣被郁，痰濁蒙蔽心竅，心氣運行受阻而出現(xiàn)脈率緩慢，可應(yīng)用通陽法治療。這也是通陽法在內(nèi)科雜病中的具體應(yīng)用。

關(guān)于溫膽湯

胸陽虛衰所造成的心臟傳導(dǎo)受阻是導(dǎo)致嚴重心動過緩甚至心衰的主要因素，而在心陽虛衰基礎(chǔ)上導(dǎo)致的血瘀、痰濁、水飲等邪氣郁伏，更會導(dǎo)致胸陽痹阻，形成惡性循環(huán)。當此之時方用溫膽湯合瓜蔞薤白半夏湯，乃因臨床多數(shù)本病患者伴有心悸膽怯，頑固性失眠。《內(nèi)經(jīng)》中“心中澹澹大動”、“心惕惕如人將捕之”、“心如懸若饑狀”等形象地描述了本病心膽氣虛的特征。

《素問·六節(jié)臟象論》云：“凡十一臟皆取決于膽?！薄夺t(yī)學(xué)入門》載：“心與膽相通，心病怔忡，宜溫膽湯?！睆埦霸涝疲骸吧訇枌倌?，木以生火，故邪之盛者，其本在膽，其表在心，表者標也。”膽為清凈之府，心中有神明所藏，也喜清凈，不能為痰瘀之濁相擾。

溫膽湯出自《千金要方》，有半夏、枳實、陳皮、竹茹、甘草、生姜六味藥組成，主治“大病后虛煩不得眠”，并且指出其病因是“膽寒故也”，寒者溫之，故方中生姜、陳皮用量獨重。宋代陳無擇之《三因極一病證方論》即用《千金要方》原方加茯苓、大棗，生姜由原來的四兩減為五片。指征不再說是“膽寒”，而說是“氣郁生涎（痰），變生諸證”，主治也擴充為“心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不詳，或異象惑……或短氣悸乏，或復(fù)自汗。四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安。”這一調(diào)整，遂使溫膽之性由溫而平，臨床運用也更廣泛了。

后世所沿用的溫膽湯大都為《三因極一病證方論》的溫膽湯。方中半夏、陳皮、茯苓、枳實、甘草燥濕化痰，和胃降逆，使氣降則痰降。竹茹清熱化痰，除煩止嘔，使痰熱清則無擾心之患。瓜蔞薤白半夏湯能使胃氣下降，脂濁下泄；通達腑氣，擴展宗氣；溫運心氣，暢通心脈，全方共奏溫通心陽，化痰開竅，宣通胸中陽氣之功。此方可以長期改善癥狀，延長生命。