關(guān)幼波學(xué)術(shù)3特點(diǎn)

王莒生 徐春軍 吳義春 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

一是重視氣血，氣血是人體構(gòu)成的最基本物質(zhì)，周流全身，疾病發(fā)生必然與氣血發(fā)生作用。二是強(qiáng)調(diào)痰瘀，痰瘀是氣血失調(diào)的表現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)痰瘀容易互相轉(zhuǎn)化，應(yīng)痰瘀同治。三是善用補(bǔ)法，對(duì)于氣血不足的表現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)用補(bǔ)法提高人體的抵抗力。

一代名醫(yī)關(guān)幼波教授，懸壺濟(jì)世60余載，循古而不泥古，創(chuàng)新而不離宗，不論對(duì)肝膽疾病還是對(duì)雜病的治療都有獨(dú)到的見解和豐富的經(jīng)驗(yàn)。他在臨床實(shí)踐中所形成的重視氣血、強(qiáng)調(diào)痰瘀、善用補(bǔ)法的學(xué)術(shù)特點(diǎn)，一方面豐富和發(fā)展了中醫(yī)的基礎(chǔ)理論，另一方面也可有效地指導(dǎo)臨床，從而顯著地提高臨床療效，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，為治療疑難怪病提供了更簡(jiǎn)潔的思路。

學(xué)術(shù)誕生淵源

家庭熏陶 關(guān)幼波教授，16歲開始隨其父關(guān)月波教授學(xué)醫(yī)，當(dāng)年他的父親行醫(yī)時(shí)診治婦科病人較多，對(duì)于經(jīng)帶胎產(chǎn)，以調(diào)理氣血為先導(dǎo)，以四物湯為遣方的基礎(chǔ)，晚年更加注重益氣養(yǎng)血，從四物到八珍，或十全或養(yǎng)榮，加減化裁，運(yùn)用熟巧。這一點(diǎn)對(duì)關(guān)幼波的影響很深，他后來(lái)在治療慢性肝炎病中遂逐步形成了“調(diào)補(bǔ)氣血”、“中州當(dāng)先”等特點(diǎn)。

現(xiàn)實(shí)需求 臨床治療慢性肝炎常存在的問(wèn)題有兩方面：一是祛邪不力。病重藥輕，未抓住重點(diǎn)，未掌握泄利途徑，邪氣侵入人體，祛邪不利，濕熱之邪未能徹底清除，余邪留戀，邪氣囂張日久，傷及正氣，造成正氣虧虛。二是忽視扶正，攻伐太過(guò)。過(guò)用苦寒清熱之藥，傷及脾胃。外感濕熱之邪本已傷及脾土，再加過(guò)用苦寒傷脾，則濕熱更難以化散，以致正不抗邪，外邪留戀深竄，漸成慢性肝炎，在慢性肝炎基礎(chǔ)上，逐漸發(fā)展為肝硬化及肝癌等疾病。

潛心思考 急性肝炎為何能轉(zhuǎn)為慢性？正氣虛是主要因素，其中氣血不足多因脾胃生化無(wú)權(quán)。到了肝硬化的階段，必然氣血枯乏，脾土衰敗。所以關(guān)幼波處方時(shí)常在補(bǔ)氣藥中重用生黃芪，多者每劑用到100克左右。調(diào)血藥除了丹參之外常用澤蘭，因?yàn)闈商m能通肝脾之血絡(luò)，去瘀生新，養(yǎng)血而不凝于血，活血而不傷于血，胎前產(chǎn)后皆可應(yīng)用。“有胃氣則生”，肝炎病人能否開胃進(jìn)食，對(duì)病的轉(zhuǎn)機(jī)至關(guān)重要，所以關(guān)幼波主張“調(diào)理中焦要當(dāng)先”。除用四君理脾之外，他常用藿香、綠萼梅、旋覆花、赭石、杏仁、橘仁等對(duì)和胃降逆化濁進(jìn)食往往收到很好的效果。

理論總結(jié) 關(guān)幼波學(xué)術(shù)思想可以概括為三個(gè)方面：一是堅(jiān)持整體觀念，強(qiáng)調(diào)“治病必求其本”。二是突出辨證論治，重視“氣血”，提倡“十綱辨證”。三是在疑難頑癥的病機(jī)上強(qiáng)調(diào)痰瘀學(xué)說(shuō)。強(qiáng)調(diào)辨證首先分清因虛而病還是因病而虛，從氣血入手辨明邪正盛衰，病位上提出絡(luò)病理論，治療上提倡痰瘀同治。

學(xué)術(shù)特點(diǎn)

重視氣血 關(guān)幼波認(rèn)為，除了八綱辨證之外，有必要突出“氣血”在辨證論治中的地位和作用，力倡以十綱進(jìn)行辨證施治，即以陰陽(yáng)為總綱，下設(shè)氣血、表里、寒熱、虛實(shí)八綱。八綱通過(guò)氣血與人體的臟腑、經(jīng)絡(luò)的具體實(shí)質(zhì)性病理變化聯(lián)系起來(lái)；八綱作為客觀物質(zhì)的外在表現(xiàn)，必須結(jié)合氣血才能全面概括分析病位、病情、病勢(shì)的表里、寒熱、虛實(shí)。如果脫離了氣血而單談八綱，八綱就成了無(wú)實(shí)際內(nèi)容的抽象的空架子。

1.從病因上講，審證必求因，當(dāng)在氣血尋。疾病發(fā)生的根本原因在于氣血。氣血是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，維持著人體臟腑經(jīng)絡(luò)的正常生理功能。氣血充足，正氣強(qiáng)盛，此時(shí)即使遇到外來(lái)的致病因素，也不易被侵入機(jī)體。若氣血虧虛，正氣虛弱，此時(shí)若臟腑組織功能尚能維持平衡，還不至發(fā)??；如病邪乘虛而入，導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)失衡，臟腑組織功能失調(diào)，正不勝邪則發(fā)病。關(guān)幼波認(rèn)為，外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食勞逸等因素為疾病的發(fā)生創(chuàng)造了條件，這些外在條件因素只有通過(guò)氣血異常的內(nèi)在病理變化才能發(fā)生疾病。

2.從病機(jī)上講，氣血周流全身，在體內(nèi)無(wú)所不在，無(wú)處不到，發(fā)生疾病與氣血?jiǎng)t不無(wú)關(guān)系?！夺t(yī)林改錯(cuò)》就曾明確指出：“治病之要訣，在于明白氣血，無(wú)論外感、內(nèi)傷，要知初病傷人，何物不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無(wú)非氣血。氣有虛實(shí)，實(shí)者邪氣實(shí)，虛者正氣虛。血有虧瘀。血虧必有虧血之因……若血瘀，有血瘀之癥可查?！泵鞔_提出了氣血病機(jī)在疾病過(guò)程中的重要意義及氣血辨證的基本原則。

3.從治療上講，人以氣血為本。脾胃為氣血化生之源，治病必求于本。《扁鵲心書》有“脾為五臟之母”，就是強(qiáng)調(diào)了脾胃在人體中的重要性。無(wú)論何邪所侵，何臟所損，病久必困脾傷胃，《醫(yī)林繩墨》有：“脾胃一虛，則臟腑無(wú)所稟受，百脈無(wú)所交通，氣血無(wú)所榮養(yǎng)，而為諸病。”進(jìn)一步說(shuō)明氣血與脾胃的密切關(guān)系。由于脾與胃互為表里，共居中焦，有經(jīng)絡(luò)相互絡(luò)屬，一陰一陽(yáng)，一臟一腑，一主運(yùn)化，一主受納，各以不同的功能互相配合。所以健脾和胃，助其化源，也是關(guān)幼波治療的一大特色。

對(duì)于外感熱病，尤其初期能否用滋陰的藥物？關(guān)幼波通過(guò)多年的反復(fù)思索并在臨床中不斷探求，提出了“內(nèi)里無(wú)伏熱，不易受外感”的看法。所以治療必須表里雙解，在辛涼透表之中加入養(yǎng)陰之生地、元參、天冬、炒知柏、蘆根等。由于熱在表屬氣分，熱入里屬血分，氣血相關(guān)，治氣不忘治血，故在滋陰透表法中還常用涼血活血之赤芍、丹皮、茅根、草河車等。

再如黃疸的發(fā)生，關(guān)幼波突破“濕熱為患”的認(rèn)識(shí)，發(fā)展為濕熱（或寒濕）瘀阻血分，致膽汁不能循常道而外溢于肌膚，所以提出“治黃必治血，血行黃易卻”的觀點(diǎn)。治療癲狂病，關(guān)幼波在強(qiáng)調(diào)調(diào)整臟腑功能兼以化痰的基礎(chǔ)上，必合調(diào)理氣血之品以治本。不少出血證是“發(fā)病于氣而受病于血”，所以，活血必先治氣。屬于氣不攝血用升麻葛根升提固攝；屬于氣郁化火，氣血逆亂，常宗繆仲淳“應(yīng)降氣而不降火”。治療氣虛證時(shí)，在補(bǔ)氣的同時(shí)，配合應(yīng)用白芍、當(dāng)歸、生地養(yǎng)血活血等藥，既可防止補(bǔ)氣藥溫燥傷及陰血；又因血為氣之母，能載氣，補(bǔ)血以生氣。當(dāng)然，治療時(shí)氣病當(dāng)治氣，血病當(dāng)治血，此為治療原則，不可混淆。在調(diào)氣血時(shí)，注意藥物作用的全面性，如行氣時(shí)升降同用，如理肺氣，麻黃配蘇子，使氣機(jī)上下暢通；活血時(shí)，左右上下兼顧，常以澤蘭統(tǒng)左右肝脾之血，合用藕節(jié)行上下通行之血，使全身之血暢行。

強(qiáng)調(diào)痰瘀 丹溪學(xué)派的學(xué)術(shù)特點(diǎn)是“治痰”，受此影響，關(guān)幼波認(rèn)為痰瘀的形成是氣血病理變化的必然結(jié)果。病之即成，必由氣及血，氣不行則血也不暢，而氣滯則痰生，瘀血互結(jié)，才是疾病難以向愈的根本所在，所以活血化痰的法則一定要貫穿治病的全過(guò)程。

1.治痰。朱丹溪說(shuō)：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨氣而順矣?！标P(guān)幼波治痰的方法包括：見痰休治痰，辨證求根源；治痰必治氣，氣順則痰消；治痰要活血，血活則痰化；怪病責(zé)于痰，施治法多端。運(yùn)用“順氣化痰”法，關(guān)幼波不僅治療“癲”、“癇”、“狂”、“中風(fēng)”、“眩暈”、“郁證”、“臟燥”、“癭瘤”等證，而且還將此法加以靈活變通貫穿在治療肝炎病的始終，他最喜用旋覆花、代赭石和杏仁、化橘紅；當(dāng)晚期肝硬化時(shí)，痰已經(jīng)入血阻絡(luò)，此時(shí)除了補(bǔ)氣化痰之外還應(yīng)軟堅(jiān)化痰，散結(jié)化痰，通絡(luò)化痰，常用生牡蠣、雞內(nèi)金、炒山甲、王不留行、路路通、地龍、土鱉蟲等，但忌用三棱、莪術(shù)、水蛭、虻蟲，以免破氣伐肝。

2.治瘀。關(guān)幼波治瘀，也強(qiáng)調(diào)四個(gè)方面：見瘀休治瘀，辨證求根椐；治瘀要治氣，氣暢瘀也去；治瘀要化痰，痰化血亦活；急則治其標(biāo)，固本更重要。除了針對(duì)瘀血阻絡(luò)之本外，還應(yīng)重視氣血生化之源之本，即脾胃之本。其核心治則就是疏肝健脾。

善用補(bǔ)法 氣血是人體臟腑活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血的病理變化是疾病發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的基本病理機(jī)制。慢性疾病常表現(xiàn)為氣虛、血虛，日久則氣血兩虛。所以，關(guān)幼波重視人體的內(nèi)在因素，強(qiáng)調(diào)治病必求于本，認(rèn)為慢性疾病、久治不愈的頑固性疾病、反復(fù)發(fā)作的疾病等其基本病機(jī)是正氣虧虛。他認(rèn)為治療首要的前提，在于調(diào)動(dòng)人體內(nèi)在的抗病能力。

1.補(bǔ)法策略。善用補(bǔ)氣藥，在慢性肝病治療中，關(guān)幼波最擅長(zhǎng)用生黃芪：在肝硬化及肝硬化腹水、肝癌等病人中均應(yīng)用生黃芪，且病情愈重則愈加大用量，曾用至160克，并囑患者久煎后服，效果較好；巧用活血滋陰藥，常用生地、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，北沙參、麥冬、五味子、川斷、牛膝滋補(bǔ)肝腎之陰，且用藥輕巧，不用滋補(bǔ)力量大、易滋膩之品；在肝硬化病人肝脾腫大時(shí)則常用龜板、鱉甲養(yǎng)陰軟堅(jiān)，散結(jié)消積。

2.注意事項(xiàng)。在運(yùn)用補(bǔ)法時(shí)，要分清是“因虛而病”還是“因病而虛”，此即決定了下一步的祛邪與扶正的先后與主次的關(guān)系。如急性肝炎為外感濕熱之邪郁蒸肝膽所致，治療則以祛邪為主，祛邪即以扶正。慢性肝病是在急性病毒性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，病變由實(shí)證轉(zhuǎn)虛證，其根本為正氣虧虛，治病求本，重點(diǎn)要補(bǔ)虛，以扶正為主，祛邪為輔，正氣漸復(fù)，才能驅(qū)邪外出，即所謂“養(yǎng)正邪自除”。慢性肝病患者中沒(méi)有單純邪實(shí)者，多以虛實(shí)夾雜或正虛為主。如果正未大虛而又見邪實(shí)，則應(yīng)攻補(bǔ)兼施，在扶正中攻邪；如果正虛為主，則又非養(yǎng)正不為功，要以調(diào)整機(jī)體狀態(tài)為重點(diǎn)，固護(hù)正氣，否則致正氣損傷，犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。其中慢性肝病的治療要注意以下3點(diǎn)：一是清熱解毒之藥用味較少，用量亦輕，以防傷脾；二是治療慢性肝病應(yīng)重視人體的內(nèi)在因素；三是調(diào)理肝、脾、腎，中州要當(dāng)先，防止虛虛實(shí)實(shí)。

總之，關(guān)幼波重視痰、氣（血）、瘀的關(guān)聯(lián)。辨證抓住氣血，氣血的病理變化結(jié)果是痰與瘀，在疑難雜病中，重視痰瘀同治。重視邪之所湊，其氣必虛：治療中強(qiáng)調(diào)人體的內(nèi)在因素，慢性疾病中重視補(bǔ)法靈活巧妙的運(yùn)用。善于運(yùn)用補(bǔ)法滋養(yǎng)調(diào)和人體氣血，提高人體抗病能力。