柴胡桂枝干姜湯方證考

馮世綸　衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院

柴胡桂枝干姜湯方證六經(jīng)辨證符合厥陰病提綱，即此方證屬厥陰病。

據(jù)《傷寒論》第147、148條所述，凡見上熱下寒，又見陽微結(jié)者，即可認(rèn)定為柴胡桂枝干姜湯方證。

胡希恕經(jīng)前后對照研究、反復(fù)體會(huì)，認(rèn)為《傷寒論》第148條即為前條做注解，主要在說明“陽微結(jié)”。

柴胡桂枝干姜湯方證由小柴胡湯方證發(fā)展而來說明，人們先認(rèn)識到半表半里的陽證，后認(rèn)識到半表半里陰證，即厥陰病，這一認(rèn)識，是眾多經(jīng)方家經(jīng)過不斷臨床應(yīng)用和探討方證體悟到的。

由應(yīng)用、認(rèn)識小柴胡湯方證，發(fā)展至柴胡桂枝干姜湯方證，顯示了我們的先輩臨床應(yīng)用、認(rèn)識方證的漫長過程。

筆者曾于2005年8月1日在貴報(bào)對柴胡桂枝干姜湯方證進(jìn)行探討，后常與同道切磋，仍感對該方認(rèn)識浮淺，從而促使筆者進(jìn)一步學(xué)習(xí)、認(rèn)識該方證，今就對筆者近年來對該方證的學(xué)習(xí)、考證闡述如下。

對第147條認(rèn)識的嬗變

柴胡桂枝干姜湯方證始見于《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿，微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！睂W(xué)術(shù)界對該條的認(rèn)識、爭論、探討不斷，臨床研究倍受重視。

成無己是第一個(gè)注解《傷寒論》者，當(dāng)然亦是該條的第一個(gè)注解者，他注解為：“傷寒五六日，已經(jīng)汗下之后，則邪當(dāng)解，今胸脅滿，微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，即邪氣猶在半表半里之間，為未解也。胸脅滿，微結(jié)，寒熱心煩者，邪在半表半里之間也。小便不利而渴者，汗下后，亡津液內(nèi)燥也。若熱消津液，令小便不利而渴者，其人必嘔，今渴而不嘔，知非里熱也。傷寒汗出則和，今但頭汗出而余處無汗者，津液不足而陽虛于上也，與柴胡桂枝干姜湯，以解表里之邪，復(fù)津液而助陽也?！背蔁o己以《內(nèi)經(jīng)》注《傷寒》稱著，但對本條卻以八綱注釋，因此很值得關(guān)注：第一，認(rèn)為邪氣猶在半表半里，亦是其首先明確《傷寒論》有半表半里病位概念，尤其值得稱道；第二，認(rèn)為本方證以津液傷重為特點(diǎn)，為后世研究本方證者所宗。

但是成氏這一觀點(diǎn)，由于種種原因，并未引起后世重視，卻出現(xiàn)對該條文的誤解、懷疑，如日本的山田氏認(rèn)為：“柴胡桂枝干姜湯，蓋叔和加減之法所制，決非仲景氏之方”，主張刪除該條文及方藥。

不過，后世不少注家密切結(jié)合臨床，探討了該方證，如湯本求真通過臨床實(shí)踐，用該方加減，適應(yīng)證廣而療效卓著，并搜集“先輩之論說治驗(yàn)”20余則。他認(rèn)同吉益東洞觀點(diǎn)：“東洞翁以本方治小柴胡湯證而不嘔不痞，上沖而渴，胸腹有動(dòng)悸者?！辈⒄J(rèn)為：“據(jù)已發(fā)汗而復(fù)下之以觀之，則此汗下為誤治明矣。故此誤治，為因本來體質(zhì)薄弱，致成胸脅滿微結(jié)以下變證。若體質(zhì)不虛弱，假令雖經(jīng)誤治，不致有此變證，當(dāng)現(xiàn)小柴胡湯證也……又小便不利，與小柴胡湯證異，而為心臟之衰弱……又往來寒熱為少陽病的佐證，是柴胡之主治處……如本方比小柴胡湯證，則本方不含生姜、半夏，故無惡心、嘔吐；無人參，故心下不痞滿；有桂枝、甘草，故有上沖急迫之證；以有瓜蔞根，亦有渴證；有牡蠣，故胸腹動(dòng)，即心臟及腹部之大動(dòng)脈動(dòng)較著也。”明確指出該方證與小柴胡湯方證不同。

日本的元堅(jiān)氏認(rèn)為：“此病涉太少，而兼飲結(jié)，亦冷熱并有者也。此條，諸注為津乏解，然今驗(yàn)治飲甚效?！睆?qiáng)調(diào)了本方寒熱并用而重在治療寒飲。

陸淵雷認(rèn)同其觀點(diǎn)，并幾乎全部引用了湯本求真驗(yàn)案、文獻(xiàn)，他認(rèn)為：“柴胡桂枝干姜湯之證候，為胸部疼痛，干咳，肩背強(qiáng)痛，寒熱往來，其病古人謂之水飲，蓋亦濕性胸膜炎，惟其硬痛不若大陷胸證之甚耳。本條所舉，殊與用法不合，蓋后人因小柴胡湯方下之加減法，以意為之，山田氏并其方而刪之，則不知此方之確能取效故也”。

對本條的注解，胡希恕特著筆墨，甚至在一個(gè)筆記本中有多次修改，而最關(guān)鍵之處，是對本方的適應(yīng)證先謂“往來寒熱，心煩者，此為少陽證未解也”，而最終改為“往來寒熱，心煩者，此仍邪在半表半里而未解也”。此改動(dòng)亦可知聯(lián)系了第148條，反復(fù)思考改少陽為半表半里，是在思考由于津液一再傷損，邪由表傳入半表半里后，呈現(xiàn)的是陽證？還是陰證？或原是少陽病由于津液損傷，當(dāng)不再是陽證，應(yīng)變?yōu)殛幾C？

更值得注目的是，胡希恕對“微結(jié)”的探討有了明顯的變化，這就是條文中的“胸脅滿，微結(jié)”，后世注家都認(rèn)為是胸脅滿之意，如湯本求真謂：“胸脅滿微結(jié)，為胸脅苦滿之輕微者?！鄙教锸现^：“胸脅滿微結(jié)，即是胸脅苦滿，結(jié)謂郁結(jié)之結(jié)?！庇械淖⒓艺J(rèn)為是水飲郁結(jié)，如元堅(jiān)氏謂：“此病涉太少，而兼飲結(jié)……蓋心下微結(jié)之省文也。”陸淵雷謂：“柴胡桂枝干姜湯之證候，為胸部疼痛……其病古人謂之水飲，蓋亦濕性胸膜炎，惟其硬痛不若大陷胸證之甚耳?！焙Ｋ≡缙谡J(rèn)為：“微結(jié)是針對大陷胸湯證說的，即是說此結(jié)輕微，與大陷胸湯證結(jié)硬如石者顯異?！钡笃趧t改而認(rèn)為：“由于汗下失法，津液亡失，故不但出現(xiàn)少陽證的胸脅滿，而且有微結(jié)于里的為證。”尤其明確指出，第148條是專為解釋第147條的“微結(jié)”而設(shè)。這里應(yīng)特別注意，第148條稱“陽微結(jié)”，第147條稱“微結(jié)”，也許原文漏掉一個(gè)“陽”字，致使后世難以理解，即原文應(yīng)是“胸脅滿，(陽)微結(jié)”，這樣就好理解了。

胡希恕對第148條的解讀

《傷寒論》第148條原文為：“傷寒五六日，頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也；脈沉亦在里也，汗出為陽微。假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也；脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也?？膳c小柴胡湯，若不了了者，得屎而解。”

后世對該條的注解，多以附會(huì)小柴胡湯作解，如《醫(yī)宗金鑒》謂：“少陽表未解，故以柴胡、桂枝合劑而治之變法也?！笨马嵅^：“此方全是柴胡加減法，心煩不嘔而渴，故去參夏加瓜蔞根……以干姜易生姜，散胸脅之滿結(jié)也?！币嘤腥苏J(rèn)為：“此為陽微結(jié)以下，至非少陰也，理論牽強(qiáng)，文氣拙劣，必是后人旁注，傳寫誤入正文?！敝鲝垊h除此條文。故后世注家如湯本求真未做注解。而反觀醫(yī)史，成無己對該條的注解最值得推崇，尤其對陽微結(jié)認(rèn)識明確，認(rèn)為“大便硬為陽微結(jié)，此邪熱雖傳于里，然以外帶表邪，則熱結(jié)猶淺，故曰陽微結(jié)”。

胡希恕最初認(rèn)為本條與前條緊接，是在標(biāo)明小柴胡湯與柴胡桂枝干姜湯方證的鑒別，并提示與少陰病、寒實(shí)結(jié)胸的鑒別要點(diǎn)。后來經(jīng)前后對照研究、反復(fù)體會(huì)，認(rèn)為本條即為前條做注解，主要在說明“陽微結(jié)”。仔細(xì)讀胡希恕注解可知：“陽微，指津液微少，陽微結(jié)者，由于津液內(nèi)竭而致使大便硬結(jié)的為證言?！边@里顯然宗于成無己觀點(diǎn)。

為了讀懂本條文，胡希恕特分為三段詳述，第一段：“頭汗出，微惡寒，太陽的表證還在；心下滿、口不欲食、大便硬，陽明的內(nèi)結(jié)已顯。津虛血少則脈細(xì)，不充于四末則手足冷，可見此之陽明內(nèi)結(jié)純由于津液內(nèi)竭所致，故謂此為陽微結(jié)，而與胃家實(shí)的陽明病不同，所以必有表(指頭汗出，微惡寒言)復(fù)有里也(指心下滿，口不欲食，大便硬言)，雖脈沉亦在里之診，如其為陽明病，依法當(dāng)多汗，今只頭汗出，故知為陽微，而非胃家實(shí)的陽明病也?！钡诙危骸凹倭钍羌冴幾C的臟結(jié)，又不得復(fù)有外證，當(dāng)悉入在里而以上為證乃半在里半在外也，故肯定不是臟結(jié)?！钡谌危骸懊}雖沉緊(細(xì))，亦不得認(rèn)為少陰病，所以然者，陰證不得有頭汗出，今頭汗出，乃熱亢之候，故知非少陰也。津液內(nèi)竭的陽微結(jié)，汗下均非所宜，只可與小柴胡湯通其津液，表里和則治矣。設(shè)服藥后而大便硬仍不了了者，可與麻子仁丸，得屎而解矣?！焙Ｋ∪淖⒔庵链?，仍自感勉強(qiáng)：“半表半里津液傷重，見陽微結(jié)，還是小柴胡湯證嗎？”經(jīng)反復(fù)思考后用按語鎖定觀點(diǎn)：“按：此亦由于汗下無法而致亡津液的變證，亦即上節(jié)所謂為微結(jié)者。不過可與小柴胡湯，不如柴胡桂枝干姜湯更較貼切，或傳寫有誤亦未可知。又脈沉緊，當(dāng)是沉細(xì)之誤?！?/p>

值得注意的是，“不過可與小柴胡湯，不如柴胡桂枝干姜湯更較貼切”可能是胡希恕最后的落筆，在20世紀(jì)50年代及60年代筆記中未曾見到，在80年代初期講到本條文時(shí)也未提到。反映了其反復(fù)讀原文、反復(fù)體會(huì)的總結(jié)，尤其對半表半里及其方證的認(rèn)識不斷深入，啟發(fā)了我們對半表半里方證的進(jìn)一步認(rèn)識。

柴胡桂枝干姜湯方證屬厥陰病

歷代對柴胡桂枝干姜湯方證的認(rèn)識，是在通過反復(fù)臨床，不斷地深入、不斷地探討來實(shí)現(xiàn)的，正是顯示了經(jīng)方理論體系形成的歷史，即經(jīng)方六經(jīng)辨證論治理論，起源于方證的臨床應(yīng)用，即以八綱為理論指導(dǎo)應(yīng)用方證，最早先認(rèn)識到表證，后來認(rèn)識到里證，最后才認(rèn)識到半表半里證，認(rèn)識到半表半里證后，由八綱上升到六經(jīng)辨證，才總結(jié)出六經(jīng)辨證理論體系。

而對半表半里認(rèn)識過程是最長，亦是最晚，可以說有著艱苦的歷程，至今仍有不少人未正確認(rèn)識，如有人認(rèn)為“小柴胡湯為發(fā)汗劑”；“半表半里作為一個(gè)綱與中醫(yī)理論不符”；“成無己《注解傷寒論》提出了半表半里一語，實(shí)為誤解，進(jìn)一步說明不可把半表半里作為一個(gè)辨證綱領(lǐng)”；“少陽不是半表半里之部位……少陽為半表半里的理論是不正確的”(《馮世綸經(jīng)方臨床帶教實(shí)錄》)。應(yīng)當(dāng)說明的是，《傷寒論》的三陽三陰的排位次序，先太陽，次陽明，后少陽，亦反映了這一認(rèn)識過程。對少陽病爭論多，對厥陰病爭論尤多，正是說明人們?nèi)栽谶M(jìn)一步探討半表半里理論，而理論的形成來自于方證的反復(fù)應(yīng)用，而《傷寒論》第96條、第97條正是講病不在表，不在里，而是在半表半里的陽證，即少陽病；但對于半表半里陰證的認(rèn)知者，至今仍甚少。

我們的先輩們從臨床應(yīng)用方證上進(jìn)行了長期探討：小柴胡湯方證屬半表半里，這是人們的共識，柴胡桂枝干姜湯由小柴胡變化而來，多數(shù)注家亦成共識，該方證的病位仍與小柴胡湯一樣屬半表半里，那么怎樣判定六經(jīng)所屬，這需要大家考證原文、總結(jié)歷代注家經(jīng)驗(yàn)，反復(fù)探討來認(rèn)識。不少先輩進(jìn)行了探討，如《劉渡舟傷寒臨證指要》記有：“當(dāng)年劉渡舟老師與經(jīng)方名家陳慎吾先生請教本方的運(yùn)用時(shí)，陳老指出：柴胡桂枝干姜湯治療少陽病而又兼見陰證機(jī)轉(zhuǎn)者，用之最恰。”又張路玉指出：“小柴胡湯本陰陽二停之方，可隨癥之進(jìn)退，加桂枝、干姜?jiǎng)t進(jìn)而從陽，若加瓜蔞、石膏，則進(jìn)而從陰。”陰證機(jī)轉(zhuǎn)是什么？從陰從陽是什么？未曾說明，實(shí)際在指明六經(jīng)所屬。由應(yīng)用、認(rèn)識小柴胡湯方證，發(fā)展至柴胡桂枝干姜湯方證，顯示了我們的先輩在臨床應(yīng)用、認(rèn)識方證的漫長過程。柴胡桂枝干姜湯方證由小柴胡湯方證發(fā)展而來，因津液傷重，由小柴胡湯方證“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”而來，正是說明，人們先認(rèn)識到半表半里的陽證，后認(rèn)識到半表半里陰證，即厥陰病，這一認(rèn)識，是由眾多經(jīng)方家，經(jīng)過不斷臨床應(yīng)用方證和探討方證所體悟到的。

我們常以本方加減治療急性病、慢性病，如發(fā)熱、急慢性肝病、更年期綜合征、白塞氏綜合征、月經(jīng)不調(diào)、痤瘡等，與湯本求真、陸淵雷所集眾多醫(yī)案、醫(yī)論有很多相同的體悟，說明該方證漸漸被經(jīng)方界所認(rèn)識。簡而言之，認(rèn)識該方證，據(jù)《傷寒論》第147、148條所述，凡見上熱下寒，又見陽微結(jié)者，即可認(rèn)定。本方證六經(jīng)辨證符合厥陰病提綱，即柴胡桂枝干姜湯方證屬厥陰病。