六味小柴胡湯妙用3則

熊興江　中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院　魏戌　中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院

六味小柴胡湯出自《傷寒論》第96條小柴胡湯方后加減法，方藥組成有柴胡、黃芩、半夏、甘草、干姜、五味子。因其為小柴胡湯的加減方，且由六味藥物組成，故將其稱為“六味小柴胡湯”。筆者經(jīng)常運(yùn)用該方治療外感發(fā)熱、急慢性支氣管炎、過(guò)敏性鼻炎、急慢性胃腸炎等疾病，均取得較好療效。

案1急性支氣管炎

王某，女，73歲。2008年2月13日就診。

主訴：咳嗽一月余。患者1月前受涼后出現(xiàn)惡寒、低熱、咳嗽，經(jīng)口服消炎西藥后惡寒發(fā)熱均消，但咳嗽未見(jiàn)好轉(zhuǎn)?？滔掳Y見(jiàn)：咳嗽頻作，咳聲稍嘶啞，痰量極少；神情低落，不欲多言語(yǔ)，不思飲食，口淡無(wú)味，口干，飲水不多；夜間睡眠微有汗出，大便稀溏，氣味不重，每日1次，小便正常；舌痛較甚，舌質(zhì)紅，舌中有裂紋，舌前少苔，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷為急性支氣管炎。中醫(yī)認(rèn)為證屬邪在少陽(yáng)的寒咳兼見(jiàn)肺陰不足。擬六味小柴胡湯加味，處方：柴胡12克，黃芩10克，制半夏10克，干姜6克，五味子6克，生甘草6克，北沙參12克，麥冬10克。1劑藥后，患者夜間全身汗出，咳嗽十去其八，3劑后咳嗽、夜汗止，食欲恢復(fù)，大便正常，唯遺舌痛未愈。

按：運(yùn)用本方治療咳嗽早有記載，《蘇沈良方》卷三“解傷寒小柴胡湯”條記載“元祐二年，時(shí)行無(wú)少長(zhǎng)皆咳，服此（筆者注：六味小柴胡湯）皆愈”。該患者神情低落，不欲多言語(yǔ)，不思飲食，口淡無(wú)味類似條文中描述的“默默不欲飲食”，根據(jù)“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”原則，辨為邪在少陽(yáng)證；兼見(jiàn)咳嗽經(jīng)久不愈，大便稀溏，氣味不重，是有寒邪在中上二焦，這是典型的六味小柴胡湯證；咳嗽聲音稍嘶啞，口干，夜間汗出，舌前少苔是咳嗽日久耗傷肺陰之象，為沙參、麥冬證。患者雖然病情簡(jiǎn)單，但卻是寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜。藥后患者夜間全身出汗說(shuō)明少陽(yáng)樞機(jī)條暢，三焦氣化正常，這與陽(yáng)明病“脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔”用小柴胡湯后“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”有異曲同工之妙。

案2上呼吸道感染

曹某，女，13歲。2009年1月20日就診。

主訴：發(fā)熱伴咳嗽兩天?；颊邇商烨笆軟龊蟪霈F(xiàn)惡寒、發(fā)熱，體溫持續(xù)在38.5℃以上?？滔掳Y見(jiàn)：時(shí)冷時(shí)熱，以發(fā)熱為主，煩躁不安，頭痛，頭汗多，咳嗽，口干，咽喉疼痛，大便稀溏，氣味不重。查：體溫38.5℃，舌質(zhì)紅苔薄黃膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷為上呼吸道感染；中醫(yī)認(rèn)為證屬邪在少陽(yáng)兼風(fēng)熱襲肺。擬六味小柴胡湯合桑菊飲加減，處方：柴胡12克，黃芩10克，清半夏10克，干姜6克，五味子6克，生甘草6克，桑葉10克，菊花10克，桔梗9克，連翹9克，蘆根10克，薄荷（后下）6克?；颊呦挛?時(shí)喝第一碗湯藥后自覺(jué)渾身振奮，晚上8時(shí)體溫降至37.8℃，全身有放松感覺(jué)，至次日早晨除稍有咳嗽外，其余癥狀全部消失，體溫36.8℃，舌轉(zhuǎn)淡紅苔薄黃，脈數(shù)轉(zhuǎn)平，囑再進(jìn)湯藥一劑善后，后體溫再未回升。

按：患者時(shí)冷時(shí)熱即是條文中的“往來(lái)寒熱”，屬少陽(yáng)證，又因平素大便稀溏，氣味不重，屬中焦有寒濕，是干姜五味子證，故方以六味小柴胡湯和解少陽(yáng)，溫中散寒止瀉。但病邪不僅位于少陽(yáng)，患者煩躁、頭痛、頭汗多、咳嗽、口干、咽痛等癥狀提示復(fù)有風(fēng)熱在表之象，是典型的桑菊飲證，故再合辛涼輕劑桑菊飲疏散風(fēng)熱，宣肺止咳?？紤]方中杏仁可以潤(rùn)腸通便，不宜于素有便溏患者，故去之。因患者是風(fēng)熱襲肺的熱咳，故方中干姜五味子僅為便溏而設(shè)，非為咳嗽而施。

案3過(guò)敏性鼻炎

瞿某，男，14歲。2009年1月9日就診。

主訴：鼻塞，流涕，噴嚏兩年，加重3月?；颊哂羞^(guò)敏性鼻炎史兩年，每天晨起鼻塞，流涕，噴嚏發(fā)作，持續(xù)1小時(shí)后方止，遇花粉、寒冷、魚蝦等刺激后加重，一直在用開(kāi)瑞坦、雷諾考特噴霧劑等抗過(guò)敏藥物治療，但不能有效控制。筆者曾經(jīng)用麻黃湯原方控制住患者鼻炎發(fā)作，3月前因感冒發(fā)作又有加重?？滔掳Y見(jiàn)：鼻塞，噴嚏，濁涕量少，晨起尤為明顯；頭痛，以兩太陽(yáng)穴處為主，汗出，咳嗽，痰量較少；胃口、睡眠尚好，大便偏稀，氣味不重。查：面色偏暗，形體中等略瘦，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈偏浮。中醫(yī)診斷為鼻鼽，證屬太陽(yáng)少陽(yáng)同病。擬六味小柴胡湯合桂枝湯，處方：柴胡10克，黃芩9克，清半夏9克，干姜6克，五味子6克，生甘草6克，桂枝10克，白芍10克，小紅棗5枚，5劑。藥后晨起鼻塞、濁涕消失，打噴嚏次數(shù)減少到1～2次，偶有發(fā)生，余無(wú)特殊不適。囑患者平素加強(qiáng)體育鍛煉，未發(fā)作時(shí)服用桂枝湯，發(fā)作時(shí)則臨時(shí)調(diào)方。隨訪至今，鼻炎未再發(fā)作。

按：患者面色偏暗，形體中等略瘦，平素汗出較多，容易頭痛，鼻塞，流涕，噴嚏，脈搏偏浮，是典型的桂枝湯方證，從體質(zhì)特點(diǎn)上看是適合運(yùn)用桂枝湯長(zhǎng)期調(diào)理的一種類型；容易過(guò)敏，咳嗽，大便偏稀，氣味不重，這是六味小柴胡湯方證。治療時(shí)兩方合用，體質(zhì)與疾病同調(diào)，且平時(shí)專顧其本，發(fā)時(shí)兼顧其標(biāo)，如此調(diào)理能取得一定療效。