《傷寒論》頭痛證治辨析

洪文旭　陜西省中醫(yī)藥研究院

《傷寒論》中涉及頭痛見(jiàn)證的條文，共有17條。其中“太陽(yáng)病篇”12條、“陽(yáng)明病篇”、“少陽(yáng)病篇”、“厥陰病篇”各1條，“霍亂病篇”2條。在這些條文中，對(duì)于頭痛的論述，有的在討論主證時(shí)提出，有的在論述兼證、變證、傳變、并病或作為辨證之根據(jù)而提出。由于敘述的先后不同，方式不同，其表達(dá)的意義也不盡相同。本文擬就該書(shū)對(duì)頭痛證的論述，從病因病機(jī)和辨證論治兩個(gè)方面做以下辨析。

病因病機(jī)15條，歸納為4點(diǎn)

一是邪犯肌表：屬太陽(yáng)感寒證。由于六淫之中，風(fēng)善行而數(shù)變，多夾寒邪襲人，太陽(yáng)主表，為人身之藩籬，足太陽(yáng)膀胱之經(jīng)脈上循項(xiàng)背，若風(fēng)寒客之，循經(jīng)上犯，則見(jiàn)“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”(第1條)之太陽(yáng)證；若風(fēng)寒郁于肌表，陽(yáng)氣被遏，則為表實(shí)證，則見(jiàn)“頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘……”(第35條)；若衛(wèi)氣不固，肌腠失密，則為表虛證，則見(jiàn)“頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)……”(第13條)；若太陽(yáng)表邪不解，邪犯太陽(yáng)，經(jīng)脈不利，則頭痛不除，如第56條：“傷寒不大便六七日，頭痛有熱……其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗；若頭痛者，必衄……”。又如第134條：“太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)。浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也?！睂偕訇?yáng)受邪證，由于少陽(yáng)位于半表半里，邪郁少陽(yáng)之半表，亦有頭痛一證。如第256條：“傷寒脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽(yáng)。”為太陽(yáng)與它經(jīng)并病證，若邪犯兩經(jīng)，太陽(yáng)與它經(jīng)并病，亦可因邪郁太陽(yáng)，經(jīng)氣不利而出現(xiàn)頭痛，如第142條：“太陽(yáng)與少陽(yáng)并病，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，或眩冒……”其中“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”，則因太陽(yáng)經(jīng)氣不利之所致。又如第92條：“病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，四逆湯方?！贝藯l“發(fā)熱頭痛，身體疼痛”皆為邪郁太陽(yáng)，經(jīng)氣不利所致，然“脈反沉”，為少陰受病。太陽(yáng)與少陰并病，里急于表，故“當(dāng)救其里”。

二是太陽(yáng)誤治：太陽(yáng)受病，若因誤治，太陽(yáng)經(jīng)氣不能通利，則頭痛不能解除。如第28條：“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利……”此條言治不如法，邪與水結(jié)，致太陽(yáng)經(jīng)、腑之氣皆不通暢所致之頭痛項(xiàng)強(qiáng)。又如第140條：“太陽(yáng)病，下之……脈細(xì)數(shù)者，頭痛未止?！贝藯l言太陽(yáng)病誤下之后的各種變證。“脈細(xì)數(shù)”為誤下邪傷少陰。“頭痛未止”，則因太陽(yáng)之邪氣未解。再如第110條：“太陽(yáng)病二日，反躁。凡熨其背，而大汗出，大熱入胃……大便已，頭卓然而痛，其足心必?zé)?，谷氣下流故也。”此條言太陽(yáng)病誤用火療，當(dāng)“大便已”病情轉(zhuǎn)愈時(shí)，突然出現(xiàn)頭痛。對(duì)此頭痛的成因的認(rèn)識(shí)有二：一種以成無(wú)己為代表．認(rèn)為此頭痛系“陽(yáng)氣降下，頭中陽(yáng)虛”所致；另一種以黃坤載為代表，認(rèn)為“便通而頭痛者，如爐底壅塞，火焰不升，一通則火即上炎?！笨傊?，此頭痛為誤治之后，病情向愈而產(chǎn)生的一種變化。

三是寒飲上逆：屬外感風(fēng)寒，引動(dòng)水飲證，若水飲內(nèi)停為外邪所引動(dòng)，上逆攻沖頭腦，亦可致頭痛。如第152條：“太陽(yáng)中風(fēng)，下利內(nèi)逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛……”此條所言“頭痛”，則因外邪引動(dòng)水飲，水飲上犯所致。此頭痛與表證頭痛不同，其特點(diǎn)為“發(fā)作有時(shí)”，表證頭痛，則痛無(wú)止時(shí)，屬陽(yáng)明中寒，飲邪上逆證。若陽(yáng)虛胃寒，飲邪內(nèi)聚，濁陰上逆亦為頭痛。如第197條：“陽(yáng)明病，反無(wú)汗而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛，若不咳不嘔，手足不厥者，頭不痛?！贝藯l所言為中陽(yáng)虛寒，濁陰上逆之證。其中嘔、咳、厥冷反映水飲上犯之本質(zhì)，若無(wú)此類癥狀，則說(shuō)明并無(wú)水氣上逆，因而不致出現(xiàn)頭痛。由此觀之，就頭痛與咳喘厥冷而言，頭痛為標(biāo)，嘔、咳、厥冷為本。屬肝寒胃虛，濁陰上泛證，因足厥陰肝脈與督脈上會(huì)于巔頂，若肝胃虛寒，濁陰不化，循經(jīng)上于巔頂，則見(jiàn)“干嘔，吐涎沫而頭痛”(第378條)等證。此條頭痛特點(diǎn)為痛在巔頂。

四是霍亂初起，亦有頭痛。如第383條：“病發(fā)熱頭痛，身疼惡寒……此名霍亂?！贝藯l指出了霍亂的主要證候。方有執(zhí)關(guān)于“發(fā)熱頭痛，身疼惡寒，外感也；吐利，內(nèi)傷也”的論述，對(duì)霍亂頭痛的性質(zhì)作出正確的解釋。

辨證論治11條，列方10首

對(duì)于邪犯肌表之頭痛，治以辛溫解表。太陽(yáng)感寒證見(jiàn)頭項(xiàng)強(qiáng)痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈浮緩者，予桂枝湯；若頭項(xiàng)強(qiáng)痛，惡寒，體痛，嘔逆，咳喘，無(wú)汗，脈緊者，予麻黃湯。若表邪未解，頭痛，發(fā)熱，便結(jié)者屬陽(yáng)明腑實(shí)者，治宜瀉熱通便，方用小承氣湯。少陽(yáng)受邪頭痛，當(dāng)和解表里，予小柴胡湯。太陽(yáng)與它經(jīng)并病，若與少陽(yáng)并病之頭項(xiàng)強(qiáng)痛，宜用刺法，刺大椎、肺俞、肝俞；若太陽(yáng)與少陽(yáng)并病之發(fā)熱頭痛，脈反沉者，宜回陽(yáng)救逆，方用四逆湯。

對(duì)于太陽(yáng)誤治之頭痛，病變?cè)谄呷找陨?，“欲作再?jīng)者，針足陽(yáng)明(經(jīng)穴)，使經(jīng)不傳則愈”(第8條)。若太陽(yáng)表邪不解，服桂枝湯無(wú)效，或用下法，以致頭項(xiàng)強(qiáng)痛，發(fā)熱無(wú)汗，而有水飲停聚之兼證者，治宜和解表里，方用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯；太陽(yáng)下后，脈細(xì)數(shù)，頭痛未止，為太陽(yáng)本證，可予桂枝湯；誤下成結(jié)胸者，治宜逐水破結(jié)，方用大陷胸湯；發(fā)黃者，治宜清熱利濕，可予茵陳蒿湯；誤用火療而成火逆證轉(zhuǎn)愈時(shí)，大便已，頭卓然而痛者，可予理中丸。

對(duì)于寒飲上逆之頭痛，若外感風(fēng)寒，引動(dòng)寒飲證，則見(jiàn)漐漐汗出，發(fā)作時(shí)頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，宜攻逐水飲，方用十棗湯；若陽(yáng)明中寒或肝寒胃虛，濁陰上泛證，而嘔、咳、厥冷，或干嘔吐涎沫者，治宜散寒降逆，方用吳茱萸湯。

對(duì)于霍亂初起之頭痛，證見(jiàn)頭身疼痛，熱多欲飲水者，宜外疏內(nèi)利，方用五苓散；若寒多不用水者，宜溫中散寒，方用理中丸。

（文中條文序號(hào)均依宋本《傷寒論》）