炙甘草湯臨證活用體會(huì)

毛進(jìn)軍　河南省駐馬店市第四人民醫(yī)院

《傷寒論》177條說：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”，此條只有14個(gè)字，就將心悸之病因、病機(jī)、診斷和治法顯示俱全，實(shí)乃言簡意賅，臨證辨治心悸，理解此條并活用炙甘草湯確能獲取良好的療效。

炙甘草湯又名復(fù)脈湯，方藥組成為：炙甘草、生姜、人參、生地、桂枝、阿膠、麥冬、麻仁、大棗，以清酒與水共煎，有通陽復(fù)脈、滋陰養(yǎng)血之功，其方證的病機(jī)乃心之陰陽兩虛?，F(xiàn)代研究表明，炙甘草湯對多種原因所致的心律失常有顯著的抑制作用，現(xiàn)多用于各類心律失常、病毒性心肌炎、冠心病、風(fēng)心病、心血管神經(jīng)癥、肺心病等屬于心之陰陽兩虛者。筆者臨證活用此方有一定的體會(huì)，介紹如下：

房　顫

患者康某，男，66歲。陣發(fā)性心慌氣短1年余，加重10余天，2010年1月6日初診。有高血壓病史5年。1年前因勞累而出現(xiàn)較嚴(yán)重的心慌氣短，在某醫(yī)院診為心律失常，房顫，快速心室反應(yīng)，經(jīng)治后好轉(zhuǎn)。此后，常因疲勞過度、感冒、生氣等因素而發(fā)病。10余天前，因感冒發(fā)熱而過量應(yīng)用退熱針?biāo)?，大汗一夜又發(fā)病，心慌不安，動(dòng)輒加重，伴氣短、乏力，每日數(shù)次發(fā)作，多方治療，效不明顯，求治。診見：精神差，總想睡，面色暗，心悸氣短，畏冷，時(shí)出虛汗，咽干，無口苦、口渴，納差，眠可，二便調(diào)，唇暗，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈沉細(xì)數(shù)。心電圖示：心肌呈缺血型改變（前壁），房顫，快速心室反應(yīng)。四診合參，辨證為太陽、太陰、少陰合病，陰陽兩虛，營衛(wèi)不和，治宜通陽復(fù)脈，滋陰養(yǎng)血，調(diào)和營衛(wèi)。

方予炙甘草湯化裁：炙甘草40g，生地45g，黨參、桂枝、生姜各30g，炮附子（先煎1小時(shí)）、麥冬、阿膠（烊化）、五味子各15g，山萸肉60g，紅棗12枚（掰開），黃酒100ml，5服，日1服，水煎分2次服。

二診：訴1服藥后，即覺心慌氣短減輕，4服藥后精神轉(zhuǎn)佳，虛汗減少，仍感乏力，上方炮附子加至20g（先煎1小時(shí)），又據(jù)證加減服藥10服，諸癥悉除。

按：該案病人年高久病陽氣虧虛，又加之感冒誤治過汗傷及陰津，汗為心之液，過汗耗傷心陰，又損心陽，陰陽失調(diào)，氣血不足，致使心氣無力推動(dòng)血脈正常運(yùn)行，心血不能養(yǎng)心以主血脈而致諸癥，六經(jīng)辨證屬太陽中風(fēng)表虛，太陰、少陰陽氣虧損，血虛津傷。故主以炙甘草湯“補(bǔ)中、生血、復(fù)脈為急，通行營衛(wèi)為主也”（《醫(yī)宗金鑒》），方中以炙甘草為君，補(bǔ)中氣，滋化源，通經(jīng)脈，利血?dú)?。生地、紅棗量重輔助炙甘草以充氣血生化之源，養(yǎng)心陰，補(bǔ)心血。桂枝溫通心陽，黃酒助桂枝以振奮心陽，活血通脈。生姜配黨參、桂枝、黃酒以益衛(wèi)氣；紅棗配麥冬、棗仁、炙甘草以益營血。五味子益心氣，斂腎陰，生津止汗；山萸肉“主心下邪氣、寒熱、溫中”（《本經(jīng)》），“斂正氣而不斂邪氣”，加之既可補(bǔ)陽又可滋陰，“收斂元?dú)?，振作精神”，“兼能通利氣血”。全方陰陽藥相配，陰主靜，陽主動(dòng)，心陽溫通，氣血充沛，血脈和利，心神得養(yǎng)，所以一服即效。二診加炮附子，意在鼓舞元陽，振奮心陽以通血脈。方證相應(yīng)，標(biāo)本兼顧，故療效明顯。

病毒性心肌炎（頻發(fā)房早）

患者張某，女，37歲。陣發(fā)性心慌胸悶伴頭暈乏力半年余，加重1周，2009年11月12日初診。素體虛弱，半年前因感冒后出現(xiàn)嚴(yán)重的心慌胸悶伴頭暈乏力而在某醫(yī)院診為病毒性心肌炎，住院治療12天，出院后，體質(zhì)更虛，感冒及疲勞皆可誘發(fā)心慌胸悶伴頭暈乏力，1周前，因感冒而癥狀頻發(fā)，非常痛苦，求治。診見：面色無華，精神萎頓，心慌不能自主，并伴胸悶，頭暈，乏力，腰部酸涼，動(dòng)輒自汗不止，無口苦，口渴不欲飲，納差，眠差，二便可，舌質(zhì)淡，苔薄白膩，脈細(xì)弱結(jié)。心電圖示：1.頻發(fā)房性早搏；2.部分導(dǎo)聯(lián)ST輕度壓低。四診合參，辨證為太陰、少陰合病，氣血陰陽俱虛。治宜益氣通陽，滋陰養(yǎng)血，寧心定悸。

方予炙甘草湯、黃芪建中湯、桂枝加附子湯合方化裁：炙甘草、黃芪各40g，生地50g，茯神、炒棗仁各30g，炮附子（先煎1小時(shí)）、桂枝、白芍、黨參、生姜各20g，阿膠（烊化）、麥冬、五味子各15g，紅棗12枚（掰開），黃酒100ml，5服，日1服，水煎分2次服。

二診：心慌胸悶、頭暈、自汗明顯好轉(zhuǎn)，仍乏力，腰酸涼，上方加炮附子量至30g，繼服5服。

三診：精神轉(zhuǎn)佳，諸癥明顯減輕，在上方基礎(chǔ)上據(jù)證加減又服藥20服，諸癥消失。

按：患者素體虛弱，陽氣不足，又加之復(fù)感邪毒，侵淫心脈，損傷心之氣血陰陽，以致心脈失養(yǎng)而致諸癥，六經(jīng)辨證屬太陰里寒中虛，營衛(wèi)不足，少陰中風(fēng)陽氣虛弱。故一診主以炙甘草湯通陽復(fù)脈，滋陰養(yǎng)血，方中以五味子易麻仁，以加強(qiáng)收養(yǎng)心氣、斂心陰之力。清代醫(yī)家尤在涇在《金匱要略心典》中云：“欲求陰陽之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也”，此為治病求本之要言，故合以黃芪建中湯建中氣，和陰陽，則氣血自生，心有所養(yǎng)。再合以桂枝加附子湯，溫經(jīng)扶陽，固表止汗，陽生陰長，化氣生津，亦為治本之法。二診加炮附子意在加強(qiáng)扶陽之力，一則外固衛(wèi)陽以止汗，二則上助心陽以通脈，三則中溫脾陽以資化源。加茯神、炒棗仁在于寧心安神，近代著名中醫(yī)臨床家祝味菊常以附子與酸棗仁、朱茯神配合使用,謂其為強(qiáng)心治悸之對藥，是取其溫陽和營，使溫而不燥，潛鎮(zhèn)浮陽，養(yǎng)心安神之功。

辨治體會(huì)

筆者臨證主要有三點(diǎn)體會(huì)。

一、應(yīng)用炙甘草湯，不少醫(yī)者忽視方中清酒（即黃酒）之用，清酒不僅能通陽氣，利血?dú)?，而且可養(yǎng)胃氣，滋津液，實(shí)為益衛(wèi)和營、行血通脈的一味必不可少的良藥。

二、方中生地黃用量應(yīng)較余藥為重，大棗之量應(yīng)大，如此方有良效。生地有生津，滋陰，養(yǎng)血之功，《本經(jīng)》謂其：“主傷中，逐血痹”；大棗有補(bǔ)脾益氣，養(yǎng)血安神之功，《本經(jīng)》謂其：“主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾助十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補(bǔ)少氣，少津液”。二者相伍，重在補(bǔ)中氣，滋化源，養(yǎng)心陰，補(bǔ)心血，并助炙甘草補(bǔ)中益氣，以充氣血生化之源，和調(diào)氣血以復(fù)脈。

三、生地寒潤，多用可致大便溏，對于脾虛有濕而大便偏稀者，應(yīng)用時(shí)可將生地久煎50分鐘以上，這樣可破壞生地中的致瀉物質(zhì)，而其滋陰養(yǎng)血的功能卻不受影響。