麻黃劑臨證“一劑知二劑已”的啟示

張英棟　山西省晉中市第三人民醫(yī)院

“一劑知二劑已”是古人對(duì)于中醫(yī)療效的一種描述，意思是見(jiàn)效和治愈都極快，與當(dāng)今社會(huì)對(duì)于中醫(yī)“慢郎中”的印象大相徑庭。是古人夸張，還是中醫(yī)水平今不如古呢？筆者近日臨床遇一病史一年的慢性蕁麻疹患者，用麻黃劑初服無(wú)效，改變服藥方法后，卻效如桴鼓。

患者李永慶，男，33歲，介休市南街村人。起病原因?yàn)?008年冬天清理水箱，癥狀為遇風(fēng)冷則手上起疹，奇癢無(wú)比，冬天重夏天輕，中西藥治療一年無(wú)顯效。2009年12月24日初診，左脈細(xì)滑，右脈浮滑，舌苔白，舌下淡暗。平素出汗少，口干不苦，欲熱飲，不能喝冷飲，飲冷則腹中不適。其內(nèi)外皆寒：不欲冷飲、苔白為內(nèi)寒，口干為寒飲內(nèi)停、水液不得正化所致。素汗出少，又逢冬日水寒外侵，表為寒郁可知。右脈浮為正氣有抗邪外出之勢(shì)，只是苦于自身力量不足，因其證、順其勢(shì)治以麻黃附子細(xì)辛湯原方，麻黃9g，制附子9g，細(xì)辛6g，4服，囑大火熬開(kāi)后，小火久煎120分鐘以上，取藥液分2次溫服，藥后溫覆，身體發(fā)熱、得微汗則可望速愈，汗后余藥勿服。2009年12月28日二診，患者訴未發(fā)熱，更無(wú)汗，無(wú)效。診得脈證同前，治以麻黃湯原方加附子細(xì)辛，加強(qiáng)發(fā)表之力。麻黃18g，桂枝12g，杏仁12，甘草6g，制附子9g，細(xì)辛6g，5服。囑久煎120分鐘以上，第一服分3服，隔兩小時(shí)服一次，藥后溫覆，得汗則停后服。若無(wú)效，第2服，分2服，隔1小時(shí)服一次，得汗則停后服，無(wú)效則繼續(xù)縮短服藥間隔，可一日服至2到3劑。一周后2010年1月4日三診，患者訴病已愈十之八九，藥還余兩服。詳細(xì)服藥情況為，患者白天工作，晚上服藥，第一天晚上服第一服，量少間隔長(zhǎng)，無(wú)效。第二天晚，從晚9點(diǎn)服藥至次日凌晨1點(diǎn)，4小時(shí)內(nèi)喝完2服，服藥4次，晚上電褥子低溫開(kāi)一夜，身熱汗出一夜。第二日起床后，發(fā)現(xiàn)病癥已失。停藥觀察5天，病情無(wú)反復(fù)，欣然來(lái)告。癥狀只余手指中節(jié)背面略覺(jué)發(fā)冷，出汗不多，處方以麻桂各半湯加減以善后。2010年1月13日回訪(fǎng)一切均好，囑咐平常多服生姜、紅糖水，務(wù)求經(jīng)常得微汗。

從以上病例我們可以看出，如果臨證中不僅做到方藥對(duì)證，還要強(qiáng)調(diào)服藥方法，“一劑知二劑已”并不是可望不可及的。分言之有以下3點(diǎn)啟示：

不可過(guò)藥，安全第一。唐代大醫(yī)孫思邈說(shuō)過(guò)“人命至重，有貴千金”，所以醫(yī)生要“膽欲大而心欲小，智欲圓而行欲方?！敝倬皶?shū)中反復(fù)強(qiáng)調(diào)“停后服，不必盡劑”，就是為了避免出現(xiàn)他書(shū)中很多地方提到的過(guò)藥傷正，不僅不能愈舊病，而且?guī)?lái)新病，甚至傷及生命的情形。如“一服汗者，停后服。若復(fù)服，汗多亡陽(yáng)，遂虛，惡風(fēng)煩躁不得眠也”（38條大青龍方后注）。筆者開(kāi)方后會(huì)告知患者，得效后，余藥勿服，停藥觀察，或者及時(shí)與醫(yī)生溝通，開(kāi)藥后囑咐患者出現(xiàn)什么情況需要“停后服”是迅速取效的前提。因?yàn)橄Ｍ幬镅杆倨鹦В捅仨氶_(kāi)有力量的藥，藥過(guò)則會(huì)傷正。古人有言“欲用其利，必先預(yù)知其弊”，所以強(qiáng)調(diào)“得效后，余藥勿服”是重要而且非常必要的。另外，久煎也是為了安全，方中附子、細(xì)辛據(jù)研究久煎可以去除毒性，保留有效成分，故筆者采用的煎藥法均為漢代的大鍋、久煎、一次煎法，臨床未見(jiàn)不良反應(yīng)。

治，以知為度，后服促其間。治療是為了去病的，在辨證正確的情況下，沒(méi)有出現(xiàn)預(yù)計(jì)的治療效果，也沒(méi)有出現(xiàn)不良反應(yīng)，患者的感覺(jué)是不溫不火、和沒(méi)有吃藥一樣。在這種情況下，一日一服的常規(guī)服藥方法是注定不會(huì)快速起效的，而不能快速起效有時(shí)會(huì)貽誤治療時(shí)機(jī)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言“故邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨。故善治者治其皮毛，其次治肌膚，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也。”即是告誡后人要抓住治療時(shí)機(jī)的。上訴患者二診的第一天和第二天所服藥物是一樣的，第一天沒(méi)有反應(yīng)，而第二天大效就說(shuō)明了“促其間”、“以知為度”服藥方法的重要性?！耙灾獮槎取币?jiàn)于《傷寒論》247條麻子仁丸方后注，知的意思在《簡(jiǎn)明實(shí)用傷寒論詞典》中128頁(yè)解釋為：痊愈之意，筆者認(rèn)為解釋為“得效”會(huì)更符合原文的意思，“以知為度”的意思就是得效后就不必再加，或者不必再服了。使用丸劑未效需要“漸加，以知為度”，服用湯劑未效則需要“后服小促其間……服一劑盡，病證猶在者，更作服……服至二、三劑?！眳蔷贤ㄔ凇稖夭l辨》中提到銀翹散的服法為“病重者，約二時(shí)一服，日三服，夜一服……病不解者作再服?！笨芍^善學(xué)仲景者也。

溫覆的重要性?！夺t(yī)宗金鑒》中論及麻黃湯時(shí)講到“庸工不知其制在溫覆取汗，若不溫覆取汗，則不峻也”，是說(shuō)如果不溫覆，就起不到很有力的發(fā)散作用。上訴病例中，患者服藥后睡在開(kāi)著電褥子的被窩中，極好地做到了溫覆，這也是其起效迅捷的原因之一。近代中醫(yī)學(xué)家張山雷在《本草正義》中說(shuō)：“麻黃發(fā)汗，必?zé)岱馗?，乃始得汗，不加溫覆，并不作汗。?/p>

上訴病例中所用麻黃劑為《傷寒論》所載方劑，亦稱(chēng)經(jīng)方，古人稱(chēng)經(jīng)方使用正確，確有“覆杯而愈”之速，觀以上病例，知古人并非夸張，取效不速，很多時(shí)候是因?yàn)槲覀兯鶎W(xué)未精。這就要求我們?cè)趯W(xué)習(xí)《傷寒論》時(shí)，不僅要師其方，更要細(xì)心體會(huì)《傷寒論》方后注的科學(xué)內(nèi)涵，師其用方之法。