超低位直腸癌保肛手術(shù)要有“風(fēng)險”意識

衣曉峰 孫理 邱黎

直腸癌患者對生活質(zhì)量的要求不斷提高

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科主任王錫山教授告訴記者，隨著我國人民生活水平的提高，國人結(jié)腸、直腸癌的發(fā)病率明顯上升，同時結(jié)腸、直腸癌患者對術(shù)后生活質(zhì)量的要求也在不斷提高。當(dāng)前國內(nèi)結(jié)腸、直腸癌的發(fā)病呈現(xiàn)兩個顯著特點：一是雖然人群發(fā)病年齡明顯老齡化，但青年病人所占比例較歐美國家明顯偏高；二是從發(fā)病部位的比例看，近端結(jié)腸癌的發(fā)病率有“水漲船高”的趨勢，但直腸癌仍多于結(jié)腸癌，且直腸癌病例中約有半數(shù)以上腫瘤居于中低位置。當(dāng)癌灶距肛緣小于或等于7厘米，為低位直腸癌；癌灶距肛緣小于或等于5厘米，為超低位直腸癌。傳統(tǒng)經(jīng)典Miles術(shù)式在根除這種中低位直腸腫瘤時，還必須切掉肛門，并做永久性腹壁造口。因此傳統(tǒng)術(shù)式在身體和精神上帶給患者巨大的雙重傷害以及生活的極度不便，導(dǎo)致部分患者寧肯病情惡化也絕不接受手術(shù)。

王錫山教授介紹說，當(dāng)今社會，人們已不再愿意接受某種器官功能喪失的生活，而是要通過修復(fù)和置換的方式恢復(fù)人體器官的正常生理機能?；颊邔＜业囊笥蓡我弧巴炀壬钡哪繕?biāo)，變?yōu)椤熬徑饣蛑斡膊?，改善生活質(zhì)量”的雙重標(biāo)準(zhǔn)，期盼不但能恢復(fù)健康，還要提高日后的生活質(zhì)量。這就給外科醫(yī)生帶來了新的挑戰(zhàn)：如何在避免終身“造瘺”，保留健全的排便功能的同時，盡可能降低局部復(fù)發(fā)率和提高5年生存率？隨著人們對直腸的生理解剖、直腸癌的病理和生物學(xué)特性的執(zhí)著探索，以及近年來外科新手術(shù)器械的飛速發(fā)展，患者保肛的強烈愿望逐步變?yōu)楝F(xiàn)實。超低位直腸癌保肛手術(shù)保留了完整的肛管和肛門結(jié)構(gòu)以及排便反射功能，患者不僅能保留排便能力，生活質(zhì)量得以保證，同時心理壓力降到最低點。作為一個完整的社會人，患者可以最終回歸社會和奉獻社會。近年來，國內(nèi)陸續(xù)有學(xué)者在總結(jié)大宗病例樣本的基礎(chǔ)上，提出超低位直腸癌保肛手術(shù)的復(fù)發(fā)率和5年生存率，并不比傳統(tǒng)的腹會陰聯(lián)合切除術(shù)效果差。這一結(jié)果提示，對于腫瘤病灶局限、組織學(xué)分化良好、自身情況尚可的很多超低位直腸癌病例，避免“改道術(shù)”是完全可行的。

理論依據(jù)支持超低位直腸癌保肛手術(shù)

從醫(yī)25年來，王錫山教授一直致力于直腸癌保肛的實驗研究、理論探討與臨床實踐。通過對直腸系膜內(nèi)逆向侵潤距離和直腸側(cè)腸管逆向侵潤距離的潛心觀察，王錫山發(fā)現(xiàn)95%以上的直腸癌腸壁逆向侵潤距離不會超過2厘米，95%以上的腸系膜逆向侵潤距離不會超過3.5厘米，同時發(fā)現(xiàn)約80%的病人未發(fā)生腸壁的逆向侵潤，約75%的病人未發(fā)生腸系膜的逆向侵潤，這為更多超低位直腸癌病人保留肛門提供了依據(jù)。

超低位直腸癌保肛手術(shù)的預(yù)后包括生存期和生活質(zhì)量這兩大內(nèi)容。目前的研究表明，決定直腸癌預(yù)后因素的是腫瘤生物學(xué)行為及病理分期，與是否行低位保肛術(shù)無關(guān)，且術(shù)后復(fù)發(fā)率與腫瘤遠端切除長度并非呈線性相關(guān)。如果病例選擇恰當(dāng)，手術(shù)操作正確，又在保證安全的基礎(chǔ)上，低位保肛術(shù)的局部復(fù)發(fā)率并不比根治術(shù)增高。

直腸位于狹小的骨盆腔內(nèi)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)操作困難。維持排便功能正常是個非常復(fù)雜的過程，需要有控制排便的解剖結(jié)構(gòu)的存在，如肛提肌、括約肌等，且需保留一定長度的腸管，才能保證術(shù)后有較好的排便功能。因此，低位保肛術(shù)不是將腸管機械地連起來就行了，而是在此基礎(chǔ)上，保住良好的排便功能才稱得上是成功的手術(shù)。吻合器尤其是雙吻合器的出現(xiàn)并在臨床廣泛的應(yīng)用，使得“低位前方切除吻合術(shù)”變得簡單易行，在技術(shù)上極大地提高了超低位直腸癌保肛術(shù)的成功率。

多種因素決定超低位直腸癌保肛與否

王錫山教授指出，對直腸癌患者來說，是否選擇保肛手術(shù)，需要客觀、科學(xué)、綜合地分析和判斷風(fēng)險因素，醫(yī)患雙方都必須堅守的原則是“保命第一，保肛第二”，這樣才能確保病人獲得最大益處。

直腸癌保肛手術(shù)是否實施應(yīng)根據(jù)病人術(shù)前和術(shù)中檢查的結(jié)果來決定。其中，術(shù)前因素包括腫瘤下緣距肛門的距離、腫瘤大小、數(shù)量、病理分期和分型、環(huán)周度、侵犯腸壁的深度、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否侵犯鄰近器官以及患者的性別、年齡、肥胖程度、骨盆寬度等諸多因素。

此外，在施行中低位直腸癌保肛手術(shù)中還會有許多不確定的風(fēng)險和問題，由于骨盆腔空間狹小，器械操作困難，腸道閉合機會往往只有一次。在手術(shù)過程中，醫(yī)生利用“弧形切割吻合器”對低位直腸進行切斷、縫合，然后將腫瘤處腸管的遠端腸壁組織進行術(shù)中快速冰凍病理切片，如果腸管切口端未發(fā)現(xiàn)癌細胞殘留，則病人可以保留肛門；如發(fā)現(xiàn)有癌細胞存在，就意味著保肛手術(shù)已無意義，必須改行傳統(tǒng)的“腹會陰聯(lián)合切除術(shù)”。

現(xiàn)階段，可以說保肛手術(shù)已不存在手術(shù)操作技巧的問題，而是在“?！被颉安槐！敝g進行正確選擇的問題。外科醫(yī)生應(yīng)遵循的原則包括，不因保肛而影響超低位直腸癌患者的生存期；術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性不因保肛手術(shù)而有所增加；患者術(shù)后應(yīng)能保留較好的控便和排便功能。

對于超低位保肛手術(shù)病人來說，只有一次手術(shù)切除的機會，這其中有99%的病人是受益的，只有1%是失敗的。如何看待和理解這個數(shù)據(jù)，對醫(yī)生和患者都是至關(guān)重要的，沒有1%病人的理解、包容和承擔(dān)風(fēng)險，醫(yī)生就不敢冒險，從而使99%的病人獲益。王錫山說道：“這里，我要強調(diào)的是，凡事有利就有弊，就當(dāng)事病人而言，任何手術(shù)都會有風(fēng)險。特別是雙吻合器超低位保肛術(shù)，更有成功與失敗并存的風(fēng)險，患者和醫(yī)生一定要有風(fēng)險意識?！?/p>

采訪最后，王錫山教授感言道，一個好的醫(yī)生，不光要有精湛的醫(yī)技，更要有良知、愛心、責(zé)任感和道德感。時下，由于多種因素，人們對疾病風(fēng)險的承受程度已經(jīng)減到最低，認(rèn)為到醫(yī)院就應(yīng)把病治好，而現(xiàn)有的醫(yī)療水平尚未達到完美的地步，過高的期望值往往與現(xiàn)實產(chǎn)生極大的落差，這也是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛和醫(yī)患矛盾增加的根源。在這種背景下，作為敢于負(fù)責(zé)的醫(yī)者，務(wù)必要把病人的利益置于首位，要勇于探索、勇于創(chuàng)新、勇?lián)L(fēng)險，和患者及家屬一道共同抗御疾病的威脅。換言之，患者既然把自己的生命托付于醫(yī)生，醫(yī)生就要以感恩的心理擎起這份重托，這是一份神圣的榮譽和職責(zé)?！暗虏唤鹫卟豢蔀獒t(yī)，技不如仙者亦不可為醫(yī)”，王錫山教授這樣勉勵自己。