平驚定怯責(zé)膽心——十味溫膽湯

楊楨 高琳

在方劑中，溫膽湯系列是一個(gè)龐大的家族，以“溫膽”冠名的方劑有幾十個(gè)，這些方劑都含有一個(gè)相似的基本組成和主治方向。在這里我們要介紹的是應(yīng)用較為廣泛的十味溫膽湯。

十味溫膽湯出自元代醫(yī)家危亦林的《世醫(yī)得效方》，由半夏、枳實(shí)、陳皮、白茯苓、酸棗仁、大遠(yuǎn)志、北五味子、熟地黃、條參、粉草組成，主要功用為益氣養(yǎng)血、化痰寧心，主治心虛膽怯，痰濁內(nèi)擾證，以觸事易驚、驚悸不眠、胸中煩悶、坐臥不安，或短氣心悸、困倦乏力、自汗、四肢浮腫、飲食無(wú)味等為常見(jiàn)癥狀。

要理解十味溫膽湯的作用，先要了解這類(lèi)方劑的淵源——溫膽湯。溫膽湯是南北朝時(shí)期姚僧垣的《集驗(yàn)方》中的名方，書(shū)中言“治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服此湯法”，方中用“生姜（四兩）、半夏（二兩洗）、橘皮（三兩）、竹茹（二兩）、枳實(shí)（二枚炙）、甘草（一兩炙）。”其中生姜用量很大，加上半夏、橘皮等溫燥藥物，整體藥性以溫?zé)釣橹鳌?/p>

數(shù)百年后，《三因方》記載了另外一個(gè)在后世得到更普遍認(rèn)同的溫膽湯。該方是從《集驗(yàn)方》的溫膽湯稍加變化而來(lái)，方中大大減少了生姜的用量（由四兩減至5片），并且增加了滲濕寧心的茯苓一兩半。這樣變化之后，全方溫性大減，相對(duì)突出了竹茹的清膽和胃之力，但方子卻仍以溫膽為名。這就形成了一個(gè)方劑學(xué)中令人困擾的問(wèn)題，即驚悸虛怯與膽究竟有怎樣的內(nèi)在聯(lián)系？溫膽湯究竟是在清膽還是溫膽？

首先從《三因方》的溫膽湯入手進(jìn)行分析。驚悸不寧、虛煩不眠與情志密切相關(guān)。心氣不足、心失所養(yǎng)則驚易傷心，心驚則神不安舍，故心煩不眠、夜多異夢(mèng)、驚悸不安；驚恐生怯，怯傷膽氣，膽氣傷則驚惕不安、怯懦畏事；膽氣不能正常升發(fā)疏泄，則膽郁化熱，膽郁之氣橫伐胃氣，導(dǎo)致胃氣不和，氣機(jī)升降失常；胃氣不運(yùn)，則致生痰嘔逆，食少無(wú)味，肢體困倦；此外，中焦為樞，中焦郁滯，則心火不得通于腎、腎水不得上濟(jì)于心，心腎不交，神志不安，故有“胃不和則臥不安”的說(shuō)法。因此治療時(shí)應(yīng)圍繞心、膽、胃三個(gè)病機(jī)核心，將益心氣、補(bǔ)心血、寧心安神，清熱利膽、行氣、和胃消食、化痰降逆、止嘔等諸多治法有效進(jìn)行組合，有的放矢，協(xié)同取效。由于溫膽湯證的體征以中焦癥狀較為明顯，因此選藥以理氣化痰，清膽和胃為要。方中以半夏燥濕化痰、降逆和胃、安神寧心。半夏一身而多任，力宏效彰，是全方藥效的核心。

《三因方》溫膽湯用藥突出了清膽和胃這一治療核心，治療痰熱之膽胃不和證療效彰顯。但很顯然，其在心腎方面的用藥是存在局限的，特別是對(duì)于心血虛明顯的病，有必要加強(qiáng)養(yǎng)血益氣、寧心安神的藥物，這就形成了十味溫膽湯。十味溫膽湯在溫膽湯的基礎(chǔ)上，加入人參、熟地、五味子、酸棗仁則補(bǔ)養(yǎng)安神之力大增，并以遠(yuǎn)志交通心腎，使水火既濟(jì)，更好地對(duì)應(yīng)上述病機(jī)中心氣、心血不足的環(huán)節(jié)。

至于膽寒的問(wèn)題，涉及到中醫(yī)理論變遷的問(wèn)題和醫(yī)學(xué)語(yǔ)言和社會(huì)語(yǔ)言相互滲透后的復(fù)雜現(xiàn)象。有學(xué)者考證，《內(nèi)經(jīng)》和早期醫(yī)家有“實(shí)則為熱，虛則為寒”之說(shuō)，此觀(guān)點(diǎn)與當(dāng)今之寒熱虛實(shí)辨證迥然不同。另外早期的醫(yī)學(xué)觀(guān)點(diǎn)也滲入到社會(huì)語(yǔ)言，將害怕、膽小、膽怯等稱(chēng)為“膽寒”，直至現(xiàn)在仍有“心驚膽寒”之類(lèi)的表述方法，而這類(lèi)表述不會(huì)全部因?yàn)獒t(yī)學(xué)概念的變化而同步變化。這就不難理解，為什么不管是寒熱補(bǔ)瀉，只要治療“膽虛”驚悸膽怯這個(gè)主題，就都被掛上了“溫膽”這個(gè)頭銜。

研發(fā)前景

雖然本方的現(xiàn)代藥理學(xué)研究較少，但運(yùn)用的臨床報(bào)道非常有特點(diǎn)和說(shuō)服力。本方臨床應(yīng)用主要有兩大類(lèi)，一類(lèi)是我們熟悉的頑固性失眠；另一類(lèi)則主要集中在心臟神經(jīng)官能癥、膽心綜合征、早搏、冠心病心絞痛等疾病的治療。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，在長(zhǎng)期的膽道和膽囊疾病后，可以通過(guò)神經(jīng)反射引起冠狀動(dòng)脈收縮，從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足（供氧-需氧失衡），引起心絞痛、心律不齊，甚至心肌梗死；而心臟神經(jīng)官能癥則是在沒(méi)有任何臨床證據(jù)的情況下，患者出現(xiàn)心慌、呼吸困難、心前區(qū)疼痛等自覺(jué)癥狀，給病人帶來(lái)極大的心理和生理的不適，但缺乏充足有效的可供選擇的成藥。大量臨床研究證實(shí)，十味溫膽湯在此領(lǐng)域具有不可多得的應(yīng)用價(jià)值，尤其適合于長(zhǎng)期肝脾不和、膽胃不和伴見(jiàn)脅痛、胸悶、心悸的患者。制藥企業(yè)應(yīng)該從這些方面挖掘此方的使用價(jià)值。目前的中成藥市場(chǎng)上，見(jiàn)不到成熟的溫膽湯和十味溫膽湯的制劑，不能不說(shuō)是中醫(yī)從業(yè)人員的一大遺憾。

（本文第一作者為北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)方藥系副教授）