對(duì)慢性心力衰竭藥物治療的調(diào)查與分析

彭鋒

慢性心衰(CHF)的治療從20世紀(jì)90年代以來已有了非常值得注意的轉(zhuǎn)變：從采取短期改變血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。心衰的治療目標(biāo)不僅僅是改善癥狀，提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重構(gòu)的機(jī)制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的死亡率和住院率。2001年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）、歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和2002年我國(guó)的心衰指南都確立了以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為基礎(chǔ)的治療原則；2005版的ACC/AHA、ESC心衰指南中，神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑等仍是基本治療。

不久前，我們藥劑科抽查了我院2009年5個(gè)內(nèi)科各兩份共10份慢性心力衰竭住院病歷，對(duì)藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行初步調(diào)查分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在這10份病歷中，使用ACEI的有6例；使用β受體阻滯劑的有4例；使用利尿劑的有6例；使用鈣拮抗劑（CCB）的有5例（其中硝苯地平緩釋片4例，尼群地平片1例）；使用強(qiáng)心苷的有3例。沒有使用血管緊張素Ⅱ拮抗劑的病例。總結(jié)這些用藥特點(diǎn)，可以幫助我們更好地選擇心衰治療藥物。

ACEI使用仍然保守

在這10例病例中，雖然有6例慢性心力衰竭患者使用了ACEI，但仍然有4例沒有使用。我國(guó)《慢性心力衰竭診斷治療指南》規(guī)定，對(duì)所有慢性收縮性心衰患者，包括B、C、D各個(gè)階段人群和紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA） Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功能各級(jí)患者（左室射血分?jǐn)?shù)＜40%)，都必須使用ACEI，而且需要終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(Ⅰ類，A級(jí))。

指南規(guī)定的禁忌證和須慎用ACEI的情況：

1.對(duì)ACEI曾有致命性不良反應(yīng)的患者，如曾有血管性水腫導(dǎo)致的喉頭水腫、無尿性腎功能衰竭或妊娠婦女，絕對(duì)禁用。

2.以下情況須慎用：①雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；②血肌酐顯著升高（＞265.2微摩爾/升)；高鉀血癥（＞5.5毫摩爾/升）；有癥狀性低血壓（收縮壓＜90毫米汞柱)，這些患者應(yīng)先接受其他抗心衰藥物治療，待上述指標(biāo)改善后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACEI；左室流出道梗阻的患者，如主動(dòng)脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病。

而據(jù)我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以上沒有使用ACEI的4例患者均沒有上述情況，分析原因可能是4例患者血壓均不高（收縮壓分別為100毫米汞柱、120毫米汞柱、130毫米汞柱、130毫米汞柱）,而醫(yī)生單純地把ACEI視為只起降血壓作用，而不重視ACEI能防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展的作用。

另外，在已經(jīng)使用ACEI的6例患者中，有一例血肌酐達(dá)371微摩爾/升，建議慎用；還有一例使用依那普利兩天后出現(xiàn)干咳，直接停用，由于干咳并不代表任何癥狀加重，而ACEI治療可能會(huì)帶來更大的好處，所以我們建議告知患者盡量忍受，確是不能忍受者可考慮換用血管緊張素Ⅱ拮抗劑如纈沙坦和坎地沙坦。

β受體阻滯劑應(yīng)用非常不足

慢性心衰時(shí)腎上腺素能受體通路的持續(xù)、過度激活對(duì)心臟有害。衰竭心臟的去甲腎上腺素濃度已足以導(dǎo)致對(duì)心肌細(xì)胞的損傷，且慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活會(huì)介導(dǎo)心肌重構(gòu)，而β1受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的致病性明顯大于β2、α1受體。這就是應(yīng)用β受體阻滯劑治療慢性心衰的根本基礎(chǔ)。

相關(guān)指南規(guī)定，對(duì)所有慢性收縮性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)病情穩(wěn)定患者，以及階段B、無癥狀性心力衰竭或NYHAⅠ級(jí)的患者(左室射血分?jǐn)?shù)＜40%)，均必須應(yīng)用β受體阻滯劑，而且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHA Ⅳ級(jí)心衰患者需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥，已無液體潴留并體重恒定）后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。

2008年，我國(guó)《β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識(shí)》指出，初步的流行病學(xué)調(diào)查表明，與國(guó)外同道相比，我國(guó)醫(yī)師對(duì)β阻滯劑的臨床使用率偏低、劑量偏小，差距明顯。這次調(diào)查中，雖然有4例患者使用了β受體阻滯劑，但其中有兩例合并有房顫，很難說醫(yī)生本意是用于治療心衰；另一例只用了美托洛爾1天，第二天就停了。分析其原因可能是：患者收縮壓第一天為120毫米汞柱，第二天為110毫米汞柱，考慮血壓偏低，因此停用；或者發(fā)現(xiàn)患者心電圖示左前分支阻滯，考慮為禁忌使用而停用。上述專家共識(shí)指出，存在下列情形者禁用或慎用β受體阻滯劑：支氣管痙攣性哮喘、癥狀性低血壓、心動(dòng)過緩（＜60次/分）或Ⅱ度二型以上房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭合并顯著水鈉潴留需要大劑量利尿、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要靜脈使用心臟正性肌力藥物等。故那位患者并無停用美托洛爾的指征。而6例未使用β受體阻滯劑的病例中，只有1例為II度房室傳導(dǎo)阻滯，還有1例為高血糖患者，但是高血糖并不是β阻滯劑使用的絕對(duì)禁忌證，小劑量謹(jǐn)慎使用仍然能使患者受益（據(jù)專家共識(shí)）。

利尿劑使用基本合理

所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑，且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應(yīng)用。

在這些調(diào)查的病例中，作為一種老藥，利尿劑的使用基本合理：在6例使用利尿劑的患者中，有5例有雙下肢水腫或另有肺部濕啰音及口唇發(fā)紺體征；在4例未使用利尿劑病例中，均指出肺部無濕啰音等體征。

鈣拮抗劑的使用缺乏證據(jù)

在這份調(diào)查中，使用CCB的5例患者中，使用硝苯地平緩釋片的為4例，使用尼群地平片的為1例。研究表明，應(yīng)用CCB不能改善收縮性心衰患者的癥狀或提高其運(yùn)動(dòng)耐量。很多CCB短期治療可導(dǎo)致肺水腫和心源性休克，長(zhǎng)期應(yīng)用則使心衰患者心功能惡化和死亡的危險(xiǎn)性增加。這些不良反應(yīng)被歸因于可能是藥物抑制心臟收縮和激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用，但其真正的機(jī)制及臨床意義仍不明確。使用緩釋劑型或長(zhǎng)效藥物，或血管選擇性藥物雖可減少心衰的惡化作用，但兩者仍未能預(yù)防CCB相關(guān)的心血管并發(fā)癥?，F(xiàn)有的臨床試驗(yàn)僅證實(shí)氨氯地平和非洛地平長(zhǎng)期治療心衰具有較好的安全性；有令人信服的證據(jù)表明氨氯地平對(duì)生存率無不利影響，但不能提高生存率。

由于缺乏CCB治療心衰有效的證據(jù)，此類藥物不宜應(yīng)用。心衰患者并發(fā)高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用CCB時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平，要是血壓控制不理想，可以增加ACEI劑量或加用β受體阻滯劑。

（作者單位：湖南省漢壽縣人民醫(yī)院）